膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點

1、醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點膽道解剖：膽道分肝內(nèi)和肝外兩部分肝內(nèi)膽道：肝內(nèi)左右膽管、肝葉膽管、肝段膽管；肝外 膽道：肝外左右膽管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管。（一）囊與肝外膽管1. 肝管和肝總管 左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長約2.54cm ，位于肝門部橫溝內(nèi)。右肝管則相對較短，約 1 3cm，左右肝管直徑約 0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管， 后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行， 與膽囊管 s 匯合后，移行為膽總管。 成人肝總管長約 2 4m，直徑 0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨從肝門右側(cè)出肝，可開口 于肝管，膽囊管或膽總管

2、，術(shù)中容易誤傷。2. 膽囊 膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁 50ml 左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴大，稱 Hartmann 袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結(jié)石常嵌 于此袋內(nèi)。3. 膽囊管由膽囊頸向下延續(xù)而成，長約2 3cm，直徑約 0.3cm，其內(nèi)可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister 瓣，它既可作為一內(nèi)支架，防止膽囊管扭曲，也可以調(diào)節(jié)膽汁從膽囊管進出膽囊時 的流動方向。膽囊管大多數(shù)在肝總管右側(cè)呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達膽總管中下段再匯入， 有的迂曲走行在肝總管前、 左或后側(cè)匯入， 有的在高位

3、匯入。具有較重要意義的是 膽囊三角 ，它是由膽囊管、 肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域， 膽 囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術(shù)中易引起出血或誤傷。4. 膽總管肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7 9cm，直徑 0.5 0.8cm（超過 12mm 為膽總管擴張），由 4 部分組成：（1）十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣；（ 2）十二指腸后段在十二指腸球部后方；醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供3）胰腺段在胰頭部實質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi)；（ 4）十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)壁中，斜行，長1.52cm。5. 血液供應(yīng)和神經(jīng)支配膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈的分支。 膽囊動脈約 85%源自肝

4、右動脈， 少 部分變異者可源自肝左動脈、 肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。 正常膽囊動脈從肝右動脈發(fā) 出后， 從肝管后方到達膽囊頸部左緣， 然后再分為深淺兩支， 分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處 的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維由腹腔神經(jīng)叢分出， 沿膽囊動脈走行分布。（二）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖約 80%的膽總管先與主胰管匯合，形成長約2 7mm 的共同通道，然后再開口于十二指腸乳頭。 20%則與主胰管分別進入十二指腸。膽總管在進入十二指腸前，局部擴張，形成 壺腹，稱 Vater 壺腹。十二指腸壁內(nèi)段和壺腹部的外面由一環(huán)形平滑肌圍繞，稱 Oddi 括約 肌，它能自

5、主舒縮，對控制膽總管開口和防止十二指腸液的反流起重要作用。二、膽道疾病檢查法1、B 超檢查B 型超聲檢查常常作為膽道結(jié)石、腫瘤、囊性病變診斷的 首選方法 ，還可用于阻塞性黃 疸的鑒別診斷。（ 1）診斷膽道結(jié)石：診斷膽囊結(jié)石的準確率可達95%以上， B 型超聲對肝外膽管結(jié)石的診斷價值亦較肯定， 但膽總管下端因受胃腸道氣體的干擾常使準確性降低， 如利用飲水充 盈胃腸或采取膝胸位檢查， 準確率可達 70%左右。對肝內(nèi)膽管結(jié)石的準確率為 60%左右， 但 需與鈣化灶相鑒別。（2）鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疸原因進行定位和 定性診斷，準確率為 93%96%。正常肝內(nèi)膽管直徑小

6、于 2mm，B 超不能顯示。如顯示肝內(nèi) 膽管， 肝外膽管上段大于 5mm，中下段膽管大于 10mm，表示膽管擴張。 B超通過顯示膽管 擴張的范圍來判斷梗阻的部位， 還可根據(jù)梗阻部位的回聲圖像來判斷梗阻原因， 如結(jié)石呈現(xiàn) 強回聲光團，腫瘤呈不均勻增強回聲等。（ 3）診斷其他膽道疾?。?B 超檢查可協(xié)助診斷膽囊炎、膽囊息肉、膽道腫瘤、膽道蛔 蟲和先天性膽管擴張癥等疾病，還可在 B 超引導下行經(jīng)皮肝穿膽管造影、引流等。（4）術(shù)中 B 超檢查：利用特殊探頭放置在肝或膽道表面，直接檢查肝內(nèi)和肝外膽道的 病變，它不受腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)反射波的影響，可提高診斷準確率。女性，50 歲黃疸病人， B 超檢查顯示肝內(nèi)

7、膽管直徑約 1cm，應(yīng)進一步選擇的檢查是 （答 案： C）A. 靜脈膽道造影B. 核素掃描C. 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影D. 十二指腸低張造影E. 腹腔動脈造影【答疑編號： 10230101 針對該題提問】2、放射學檢查（1）腹部平片：可顯示有鈣化的膽囊結(jié)石或瓷瓶化膽囊。此外，合并產(chǎn)氣菌感染的膽 囊炎時，可在膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)氣泡。（2）口服膽囊造影：口服碘番酸后 24 小時，藥物經(jīng)肝排出進入膽囊，濃縮后行 X 線檢醫(yī)學教育網(wǎng)免費提供查，可顯示膽囊結(jié)石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能。但它受許多因素影響，準確率低，近年已漸被B超檢查所替代。3）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流（ PTC和 PTCD

8、）： PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。其方法是在X 線電視或 B 超導引下，用細針穿刺經(jīng)過胸壁、肝臟而到達肝內(nèi)膽管，注入造影劑顯示肝內(nèi) 外膽管， 可通過膽管擴張與狹窄的有無及程度了解膽管內(nèi)病變的部位、 范圍及膽管梗阻的平 面，有助于黃疸的鑒別，膽管越擴張，成功率越高。PTCD即在 PTC的基礎(chǔ)上，通過原穿刺針將細導管置入膽管內(nèi)引流， 主要用于嚴重梗阻性黃疸的病人。 它既可防止膽漏的發(fā)生， 又 可暫時緩解黃疸，改善肝功能， 為擇期手術(shù)做準備。此外，對膽管炎病人還可通過引流管進 行沖洗和滴注抗生素。對于梗阻性黃疸而不能立即行手術(shù)治療的病人，PTCD 可作為一種減輕黃疸的方法。（4）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（

9、ERCP）：應(yīng)用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管 內(nèi)，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解、判斷肝 內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。 但它可引起急性胰腺炎和膽管炎， 因此， 對于高位膽道梗 阻應(yīng)慎用。近年來還通過十二指腸鏡切開乳頭和 Oddi 括約肌，或插管至膽管內(nèi)行取石和引 流術(shù)。（5）CT、MRI 或磁共振膽胰管造影（ MRCP）：具有成像無重疊、對比分辨率高的特點。 能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管擴張的范圍和程度、 結(jié)石分布、 腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽 囊的病變等。此類檢查無創(chuàng)、安全、準確。3、核素掃描檢查經(jīng)靜脈注射 99mTc（锝）標記的二乙基亞胺二醋

10、酸（ 99mTc-EHIDA）后，由肝細胞攝取 并經(jīng)肝膽汁分泌， 與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道， 其在膽道系統(tǒng)流過路徑的圖像， 可用 像 機或單光子束發(fā)射計算機掃描斷層 （SPECT）定時記錄并顯示。 正常時， 35 分鐘肝影清晰， 約 10分鐘膽管、 十二指腸相繼顯影， 膽囊多在 1530分鐘內(nèi)顯影， 且均不應(yīng)遲于 60 分鐘。 根據(jù)其經(jīng)過膽道不同部位顯影時間的推遲、 延長， 便可判斷出膽道梗阻的部位， 有助于黃疸 的鑒別。膽囊管梗阻時膽囊不顯影。本檢查無創(chuàng)，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點 是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。4、膽道鏡檢查（ 1）術(shù)中膠囊道鏡檢查：可經(jīng)膽總管切開處， 采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進行檢查。 適用于： 疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留； 疑有膽管內(nèi)腫瘤； 疑有膽總管下端