腦出血臨床路徑(修訂版)

1、腦出血臨床路徑（ 2016 年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)腦出血診治指南 2014 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)， 2015 年）1. 急性起病。2. 伴有局灶癥狀和體征者 （少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 ）， 常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3. 頭顱 CT 或 MRI 證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4. 排除非血管性腦部病因精品文檔三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)腦出血診治指南 2014 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng) 病學(xué)分會(huì)， 2015 年）1. 一般治療：監(jiān)測(cè)命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測(cè)控 制體溫。2. 加強(qiáng)血

2、壓管理，避免血腫擴(kuò)大3. 控制血糖水平。4. 腦出血病因檢查及治療。5. 防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā) 作，預(yù)防深靜脈血栓。6. 選擇適宜藥物治療。7. 必要時(shí)外科手術(shù)治療。8. 早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。精品文檔四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需檢查的項(xiàng)目：（ 1200 ）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血

3、糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等） ;精品文檔3 ）頭顱 CT 、胸片、心電圖2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1） 自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;（2）頭顱 MRI ，MRV 、 CTA 、 MRA 或 DSA 。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白 蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口 服降壓藥物。3. 抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥 敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。精品文檔6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，

4、消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治 療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精品文檔二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 腦出血（ICD-10：I61 ）患者姓名： 性別： 年齡：精品文檔門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-28 天時(shí)間住院第 1 天（急診

5、室到病房或 直接到卒中單元）住院第 2 天住院第 3 天 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 （包括 主治醫(yī)師查 主任醫(yī)師查NIHSS評(píng)分、 GCS評(píng)分及房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)Bathel 評(píng)分）醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄 完善病歷 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)狀態(tài) 醫(yī)患溝通，交待病情 評(píng)估輔助檢查 繼續(xù)防治并發(fā)主 監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降結(jié)果癥要壓） 繼續(xù)防治并發(fā) 必要時(shí)會(huì)診診 氣道管理： 防治誤吸，必要癥診時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 康復(fù)治療療 必要時(shí)多科會(huì)療 控制體溫，可考慮低溫治診 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神工療、冰帽、冰毯經(jīng)外科 開(kāi)始康復(fù)治療作 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 合理使用脫水藥物 記錄

6、會(huì)診意見(jiàn) 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見(jiàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)內(nèi)科疾病 神經(jīng)內(nèi)科疾病重護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)點(diǎn) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理醫(yī) 低鹽低脂飲食醫(yī) 低鹽低脂飲食 低鹽低脂飲食囑 安靜臥床囑 安靜臥床 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征精品文檔 依據(jù)病情下達(dá) 監(jiān)測(cè)生命體征 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá) 依據(jù)病情下達(dá) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 復(fù)查異?；?yàn) 異常化驗(yàn)復(fù)查血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约?復(fù)查頭 CT（必 依據(jù)病情需要病篩查要時(shí)）下達(dá) 頭顱 CT、胸片

7、、心電圖 依據(jù)病情需要 根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI，CTA、 MRA或 DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑主要護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情 觀察患者病情變化變化工作 觀察患者病情變化無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原無(wú) 有，原病情因：因：變異1記錄21122護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品文檔時(shí) 間第 4-6 天第 7-9 天第 10-28 天（出院日）主要 診 療 工 各級(jí)醫(yī)生查 房 評(píng)估輔助檢 查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功 能狀態(tài) 繼續(xù)防治并 通知患者及其家屬明 天出院 向患者交待出院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日 期 如果患者不能出院， 在

8、“病程記錄”中說(shuō) 明原因和繼續(xù)治療的 再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事 項(xiàng)，出院后治療及家 庭保健 患者辦理出院手續(xù)， 出院精品文檔發(fā)癥方案 必要時(shí)相關(guān) 科室會(huì)診 康復(fù)治療 長(zhǎng)期醫(yī)囑：重點(diǎn)醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾 病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù) 理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用 藥 依據(jù)病情下 達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù) 查 復(fù)查血常規(guī)、 腎功能、血 糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查 CT 依據(jù)病情需精品文檔長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行 DSA、 CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥要下達(dá)主要護(hù)理工作 正確執(zhí)