外科學(xué)課件：食管癌

1、西安交通大學(xué)第一醫(yī)院胸外科西安交通大學(xué)第一醫(yī)院胸外科張廣健張廣健TEL管癌與賁門癌食管癌與賁門癌（Carcinoma of esophagus and cardia）概述概述 食管的解剖學(xué)特點食管的解剖學(xué)特點 連接咽與胃之間的一條肌性器官連接咽與胃之間的一條肌性器官; 三個狹窄：食管入口處、左主支氣管三個狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處; 兩個彎曲兩個彎曲; 組織學(xué)特點組織學(xué)特點 與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜成人食管長度成人食管長度 內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙：內(nèi)窺鏡下自上頜中切牙： 至 食 管 起

2、 始 部 平 均 長 度 ：至 食 管 起 始 部 平 均 長 度 ：15cm； 至 氣 管 分 叉 處 平 均 長 度 ：至 氣 管 分 叉 處 平 均 長 度 ：25cm； 至食管下端食管胃黏膜移行部至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長度：的平均長度：40cm。食管分段標準（食管分段標準（UICC，1997）頸段：頸段： 咽入口至胸骨柄上緣平面，距上中切牙咽入口至胸骨柄上緣平面，距上中切牙18cm； 胸段分三段：胸段分三段： 上段：胸骨柄上緣至氣管分叉平面，距上中上段：胸骨柄上緣至氣管分叉平面，距上中切牙切牙24cm； 中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全

3、長的上半，其下界約距上中切牙上半，其下界約距上中切牙32cm； 下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，其下界約距上中切牙下半，其下界約距上中切牙40cm；食管癌的流行病學(xué)特征食管癌的流行病學(xué)特征 全球分布特點：全球分布特點：有明顯的地區(qū)差異：有明顯的地區(qū)差異： 中國：中國：世界上食管癌高發(fā)區(qū)（太行山區(qū)、世界上食管癌高發(fā)區(qū)（太行山區(qū)、川西北、廣東、陜南等）。川西北、廣東、陜南等）。 食管癌高發(fā)帶。食管癌高發(fā)帶。性別特點：性別特點：男多女（男多女（2倍以上）倍以上）年齡特點年齡特點：35歲后隨年齡迅速上升，歲后隨年齡迅速上升，80%發(fā)病在發(fā)病在50歲以后

4、；歲以后； 70歲以上發(fā)病率下降，歲以上發(fā)病率下降，最小最小6歲；歲；種族特點：種族特點：非白種人高于白人，亞洲人非白種人高于白人，亞洲人高于歐洲人和美國人；高于歐洲人和美國人；地區(qū)特點：地區(qū)特點：北方北方南方（林縣發(fā)病率高達南方（林縣發(fā)病率高達136/10萬）山區(qū)、農(nóng)村萬）山區(qū)、農(nóng)村城市城市職業(yè)特點：職業(yè)特點：農(nóng)民、工人農(nóng)民、工人其他人員其他人員食管癌的發(fā)病因素食管癌的發(fā)病因素亞硝胺類化合物，亞硝胺類化合物，3，4-苯并芘；苯并芘；霉菌的致癌作用；霉菌的致癌作用；微量元素與食管癌的關(guān)系；微量元素與食管癌的關(guān)系；遺傳因素；遺傳因素；不良生活方式不良生活方式（嗜酒、吸煙、飲食習(xí)慣等）；（嗜酒、吸

5、煙、飲食習(xí)慣等）；食管慢性炎癥食管慢性炎癥（口腔疾病、食管慢性疾?。唬谇患膊?、食管慢性疾病）；生活環(huán)境污染；生活環(huán)境污染；營養(yǎng)、心理等失調(diào)。營養(yǎng)、心理等失調(diào)。早期臨床癥狀早期臨床癥狀 1、咽下食物時偶有噎感。、咽下食物時偶有噎感。 2、咽下時偶有胸骨后疼痛（針、咽下時偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。 3、食管內(nèi)異物感。、食管內(nèi)異物感。 4、食管通過緩慢并有滯留感。、食管通過緩慢并有滯留感。 5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。、咽干舌燥，頸部有緊縮感。 6、劍突下隱痛不適。、劍突下隱痛不適。中期癥狀（進展期）中期癥狀（進展期）1、進行性咽下困難。、進行性咽下困難。

6、2、咽下時胸骨后或上腹部疼痛不適。、咽下時胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。、嘔吐。4、體重下降。、體重下降。晚期癥狀晚期癥狀 1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：、癌轉(zhuǎn)移： 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) 肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 盆腔轉(zhuǎn)移盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返神經(jīng)麻痹：侵及喉返N N引起聲音嘶啞。引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：惡病質(zhì)：診斷（診斷（DiagnosisDiagnosis）1、詳細的病史詳細的病史+ +食管鋇餐攝影食管鋇餐攝影2、食管細胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）食管細胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CTCT、MRIMRI早期食管癌

7、的診斷早期食管癌的診斷 X線檢查特征：線檢查特征：l食管黏膜中斷和紊亂；食管黏膜中斷和紊亂；l偏側(cè)小而淺的充盈缺損；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；l食管壁僵硬，舒張度差，食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；鋇劑滯留；食管細胞學(xué)檢查：食管細胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率方法之一。普查陽性率90%以上。以上。內(nèi)窺鏡檢查：內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷早期食管癌的診斷中晚期食管癌的診斷中晚期食管癌的診斷 主要根據(jù)主要根據(jù)X線食管線食管鋇餐造影。鋇餐造影。 不同病理形態(tài)不同

8、病理形態(tài)X線線征象不同；征象不同； 髓質(zhì)型、蕈傘型、髓質(zhì)型、蕈傘型、縮窄型、潰瘍型縮窄型、潰瘍型食管癌的鑒別診斷食管癌的鑒別診斷1、賁門失弛緩癥（賁門失弛緩癥（Achalasia of cardiaAchalasia of cardia）2、食管憩室（食管憩室（Diverticulum of esophagusDiverticulum of esophagus）3、食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤4、食管結(jié)核食管結(jié)核5、食管良性狹窄食管良性狹窄6、食管靜脈曲張食管靜脈曲張7、食管炎食管炎8、食管外在壓迫食管外在壓迫食管憩室食管憩室abca、食管靜脈曲張食管靜脈曲張 b、賁門失遲緩、賁門失遲緩c、食管平

9、滑肌瘤、食管平滑肌瘤食管癌及賁門癌病理細胞學(xué)類型食管癌及賁門癌病理細胞學(xué)類型 1、鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌：多見于中、上段多見（多見于中、上段多見（73%）；）； 2、腺癌：腺癌：多見于食管下段和賁門多見于食管下段和賁門 比較多見（比較多見（25%） 3、腺角化癌腺角化癌（鱗腺混合癌）：（鱗腺混合癌）：少見少見 4、癌肉癌癌肉癌：少見少見食管癌病理形態(tài)分類（中食管癌病理形態(tài)分類（中.晚期）晚期）1、髓質(zhì)型：、髓質(zhì)型：57%2、蕈傘型：、蕈傘型：18%3、潰瘍型：、潰瘍型：12%4、縮窄型：、縮窄型：13%食管癌國際食管癌國際TNM分期和標準分期和標準 食管癌食管癌T（原發(fā)腫瘤）分級標準（原發(fā)腫瘤

10、）分級標準 食管癌的食管癌的N（區(qū)域淋巴結(jié)）分級標準（區(qū)域淋巴結(jié)）分級標準 食管癌的食管癌的M區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)區(qū)域以外的淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移移遠處轉(zhuǎn)移分級標準。遠處轉(zhuǎn)移分級標準。食管癌的治療食管癌的治療 分為外科、放射治療、藥物治療和生物分為外科、放射治療、藥物治療和生物免疫治療等；免疫治療等； 期以上的病例單一的治療方法往往效期以上的病例單一的治療方法往往效果欠佳；果欠佳； 綜合治療，即術(shù)前、術(shù)后放射治療，手綜合治療，即術(shù)前、術(shù)后放射治療，手術(shù)切除后加藥物治療和免疫治療。術(shù)切除后加藥物治療和免疫治療。食管癌的外科治療食管癌的外科治療1、根治性手術(shù)：、根治性手術(shù)： 腫瘤切除、食管腫瘤切除、

11、食管- -胃弓下、胃弓下、 弓弓 上、上、頸部吻合術(shù)。頸部吻合術(shù)。 食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。食管內(nèi)翻拔脫術(shù)。 食管手指鈍性剝脫術(shù)。食管手指鈍性剝脫術(shù)。2、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)） 食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)食管胃轉(zhuǎn)流術(shù) 食管內(nèi)置管術(shù)食管內(nèi)置管術(shù) 胃造瘺術(shù)胃造瘺術(shù) 空腸造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)食管吻合方法食管吻合方法：手工吻合、機械吻合；：手工吻合、機械吻合；代食管器官代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口根治性手術(shù)切口： 左剖胸切除左剖胸切除 左剖胸切除左剖胸切除+左頸部切口左頸部切口 右剖胸切除右剖胸切除+腹部切口腹部切口+左頸部切口左頸部切口食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥食管癌的手術(shù)適應(yīng)

12、癥0期及期及期：期：一般情況允許，積極手術(shù)；一般情況允許，積極手術(shù)；期期，中下段食管癌病變在，中下段食管癌病變在5cm5cm以下，上段以下，上段3cm3cm以下，適宜手術(shù)；以下，適宜手術(shù)；期期，中下段食管癌病變在，中下段食管癌病變在5cm5cm以上，無明以上，無明顯遠處轉(zhuǎn)移，采用放療顯遠處轉(zhuǎn)移，采用放療+ +手術(shù)治療；下段手術(shù)治療；下段雖在雖在6 7cm6 7cm，也可考慮單獨手術(shù)；，也可考慮單獨手術(shù)；食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥放療后復(fù)發(fā)放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠處轉(zhuǎn)移，病變范圍不大，無遠處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；高度梗阻高度梗阻無遠處轉(zhuǎn)移，周身

13、情況良好，應(yīng)無遠處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)爭取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)+ +放療、化療；放療、化療；食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥食管癌手術(shù)切除率、死亡率食管癌手術(shù)切除率、死亡率國內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計結(jié)果：國內(nèi)外較大病例數(shù)統(tǒng)計結(jié)果： 手術(shù)切除率手術(shù)切除率：59.5%90.1% 手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率：2.3%12.5%影響手術(shù)切除的因素影響手術(shù)切除的因素 腫瘤的部位、病理類型和病變長度、腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。食管癌手術(shù)禁忌癥食

14、管癌手術(shù)禁忌癥 癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官 已有遠處轉(zhuǎn)移已有遠處轉(zhuǎn)移 嚴重的心、肺功能不全嚴重的心、肺功能不全 惡病質(zhì)惡病質(zhì)食管癌手術(shù)并發(fā)癥食管癌手術(shù)并發(fā)癥 肺炎、肺不張肺炎、肺不張 吻合口瘺吻合口瘺 膿胸膿胸 乳糜胸乳糜胸 聲音嘶啞聲音嘶啞食管癌切除后的遠期結(jié)果食管癌切除后的遠期結(jié)果邵令方等邵令方等8204例食管癌病人結(jié)果：例食管癌病人結(jié)果： 1年生存率年生存率86.0% 3年生存率年生存率52.0% 5年生存率年生存率31.6% 10年生存率年生存率27.9% 賁門癌賁門癌5年生存率年生存率20.9%食管癌的放療食管癌的放療術(shù)前放療：放射量術(shù)前放療：放射量

15、3500 4500cGy，休息，休息兩周后手術(shù)；兩周后手術(shù)；手術(shù)后放射治療：一般在術(shù)后手術(shù)后放射治療：一般在術(shù)后36周開始放周開始放療，照射野和劑量根據(jù)術(shù)中情況而定。療，照射野和劑量根據(jù)術(shù)中情況而定。術(shù)前新輔助化療：術(shù)前新輔助化療：術(shù)后化療：兩年內(nèi)作術(shù)后化療：兩年內(nèi)作46個療程個療程食管癌的化療食管癌的化療其它治療其它治療 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 生物治療生物治療 食管支氣管瘺的治療食管支氣管瘺的治療食管其它病變食管其它病變 食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤 賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥 食管破裂食管破裂 食管異物食管異物 食管燒傷食管燒傷 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管憩室食管憩室小小 結(jié)結(jié) 食管解剖特點？食管解剖特點？ 早期食管癌的臨床表現(xiàn)？食管早期食管癌的臨床表現(xiàn)？食管X-鋇餐特征？鋇餐特征？ 食管癌的鑒別診斷？食管癌的鑒別診斷？ 食管癌的手術(shù)方式？食管癌的手術(shù)方式？1.胸外傷的治療原則是什么？胸外傷的治療原則是什么？2.進行性血胸的指征有哪些？進行性血胸的指征有哪些？3.簡述開放性氣胸的病理生理變化？簡述開放性氣胸的病理生理變化？4.肺癌的病理類型及其各自特