檢驗(yàn)工作中危急值的應(yīng)用

1、檢驗(yàn)工作中危急值的應(yīng)用    用以界定試驗(yàn)結(jié)果臨床意義的常用名詞有如正常值、參考值、危急值、醫(yī)學(xué)決定水平等。正常值一詞由于其本身所存在的問題已很少應(yīng)用，目前多用參考值。參考值是在指明的特定條件下，用特定方法所得到的生理-生化參數(shù)，雖然也還有問題，但比正常值有甚多合理之處           用以界定試驗(yàn)結(jié)果臨床意義的常用名詞有如正常值、參考值、危急值、醫(yī)學(xué)決定水平等。正常值一詞由于其本身所存在的問題已很少應(yīng)用，目前多用參考值。參考值是在指明的特定條件下，用特定方法所

2、得到的生理-生化參數(shù)，雖然也還有問題，但比正常值有甚多合理之處。醫(yī)學(xué)決定水平是一種閾值，高于或低于該值，可以判斷人體的健康狀況、疾病的嚴(yán)重程度，決定對患者的進(jìn)一步檢查和治療措施。危急值實(shí)際上具有醫(yī)學(xué)決定水平的意義。醫(yī)學(xué)決定水平值看似一個(gè)有用的數(shù)值，但對眾多的試驗(yàn)，以及復(fù)雜的疾病情況，要想制定出每個(gè)試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)決定水平，可以想象其困難所在。本文中將不對上述數(shù)值進(jìn)行全部討論，僅著重討論有關(guān)危急值的各種問題。 一、什么是危急值(critical value)危急值也被稱為“Panic value”。當(dāng)這種試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如能給予及時(shí)、有效的治療，患者生命可以

3、得到挽救；否則，也可能會出現(xiàn)不良后果，所以這是一個(gè)表示危及生命的試驗(yàn)結(jié)果，因此把這種試驗(yàn)數(shù)值稱為危急值。例如，當(dāng)血清鈣175mmolL時(shí)出現(xiàn)全身性痙攣的危險(xiǎn)性極高；而34mmol/L時(shí)出現(xiàn)高血鈣危象的可能性很大，都具有一定的危險(xiǎn)性。因此這兩個(gè)數(shù)值可以看作血鈣的高、低危急界限值。當(dāng)危急界限值一旦出現(xiàn)，就要求將其緊急通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開始采取有效的治療措施。所以，從危急值的出現(xiàn)到對患者進(jìn)行治療，要采取一系列緊急措施。這樣看來，制定出具有危急值意義的試驗(yàn)項(xiàng)目和界限值，以及一系列應(yīng)該采取的措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要的了。美國早在上世紀(jì)70年代初，臨床實(shí)驗(yàn)室就開

4、始了這項(xiàng)工作(1)?，F(xiàn)在美國把是否有完整的危急試驗(yàn)項(xiàng)目制度及相應(yīng)的工作做為實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可的重要條件之一。其實(shí)在那個(gè)年代我國檢驗(yàn)界人員也有類似的概念，把某些嚴(yán)重異常的結(jié)果報(bào)告給臨床，說明我們也做過這樣的工作。但不幸的是到目前為止我們對這些還沒有一套完整的規(guī)章制度，就更說不上法規(guī)了。下面我們將討論一下如何在實(shí)驗(yàn)室和臨床做好試驗(yàn)危急值的應(yīng)用的工作。 二、制定危急值驗(yàn)項(xiàng)目表當(dāng)然所有的試驗(yàn)結(jié)果都有其特殊的臨床意義，但并不是所有試驗(yàn)結(jié)果的變化都提示可能即刻有生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)該制定一個(gè)有危急值意義的驗(yàn)項(xiàng)目表，便于應(yīng)用。實(shí)際上大多試驗(yàn)即使其結(jié)果極不正常，也并不表示患者生命處于危急的邊緣，例如血脂，血漿蛋白、抗體

5、、補(bǔ)體、腫瘤標(biāo)志物等等都屬于這一類試驗(yàn)。對這類沒有危急值意義的試驗(yàn)無須列入危急值試驗(yàn)項(xiàng)目表中；只有那些其結(jié)果達(dá)到某種異常程度，表示有即刻生命危險(xiǎn)，需對病人進(jìn)行緊急處理的一類試驗(yàn)才應(yīng)歸入項(xiàng)目表中，如血?dú)夥治觥⒀?、血鈉、血鎂、血葡萄糖等等就屬于這類試驗(yàn)。因此必須制定出一個(gè)有危急意義的試驗(yàn)項(xiàng)目以及危急界限值。這項(xiàng)工作要求實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師和臨床醫(yī)生很好的配合來共同完成。即使包括在危急值項(xiàng)目表內(nèi)的試驗(yàn)，也并不是一出現(xiàn)異常就表示有生命危險(xiǎn)它必須達(dá)到一定的低限或高限數(shù)值，才表明患者有生命危急那么這個(gè)數(shù)值就應(yīng)作為危急界限值。所以要注意把危急值和參考值區(qū)別開，超過參考值并不一定就具有危急意義。有的實(shí)驗(yàn)室把正常參考范

6、圍的上、下限數(shù)值作為危急值的界限是不正確的。有些試驗(yàn)有高、低兩個(gè)危急界值，如血鉀、血鈉、血糖等；有些試驗(yàn)只有高限沒有低限，如血肌酐、膽紅素等；而有一些試驗(yàn)又只有低限，沒有高限如動脈血氧分壓等。在這個(gè)項(xiàng)目表中如果還有屬于定性的試驗(yàn)，則要明確定出是否所有陽性結(jié)果，都需要即刻報(bào)告，或者只報(bào)告那些危及生命的陽性結(jié)果(2)。在制定這個(gè)項(xiàng)目表時(shí)應(yīng)把確實(shí)有意義的試驗(yàn)包括進(jìn)去不能漏掉；也不能把沒有危急意義的試驗(yàn)包括進(jìn)來。項(xiàng)目太多、報(bào)告太多，反而容易降低了人們對這些數(shù)值意義的認(rèn)識和警惕性，也就是說如果危急值報(bào)告太多了，醫(yī)生和護(hù)士會忽視這些關(guān)于危急值的通知，效果適得其反(3)。也許人們認(rèn)為應(yīng)該有一個(gè)統(tǒng)一的危急值試

7、驗(yàn)項(xiàng)目表供大家使用為好，但實(shí)際上這是不易做到的，因?yàn)樗性囼?yàn)都可能受許多因素影響，有危急值意義的試驗(yàn)也不例外。危急值至少可受下述因素影響：患者屬性：如年齡(新生兒、兒童、成人)、性別，甚至種族等不同人群的危急值界限可能不同；部門：如門診、急診室、手術(shù)室、重病監(jiān)護(hù)室、病房等處所應(yīng)用的危急值試驗(yàn)項(xiàng)目也可能有所側(cè)重；檢測方法：不同的檢測方法可能有不同的正常參考值范圍，會影響到危急值的具體界限。因此，為了實(shí)際使用方便，每個(gè)單位都必須制定為自己部門所應(yīng)用的危急試驗(yàn)項(xiàng)目及危急界限值，以適合于本部門病人群體的應(yīng)用(4)?？梢耘e一個(gè)例子來說明為什么不能用完全統(tǒng)一制訂的資料。例如在一個(gè)新生兒病房就不能完全應(yīng)用為

8、成人制訂的危急值。成人血糖26mmolL(46mgdL)被定為低危急界值，如將此值應(yīng)用于新生兒時(shí)就極易產(chǎn)生假性低危急值報(bào)告，因?yàn)樾律鷥簩Φ脱堑哪褪苄员瘸赡耆藶楹?、在這個(gè)界限不一定會有生命危險(xiǎn)；但是新生兒血糖危急值高限為165mmolL，低于成年人。因此，如果對新生兒用成人的血糖危急值界限就會有過多的低危急值報(bào)告和達(dá)到高危急值時(shí)不發(fā)出警報(bào)的現(xiàn)象。在美國，雖然早已將具有危急值試驗(yàn)項(xiàng)目定為醫(yī)院被認(rèn)可的條件之一，開始了這方面的工作。但是各醫(yī)院中所列出的危急界值試驗(yàn)項(xiàng)目差異還是很大，例如在一次對被認(rèn)可的兒童醫(yī)院進(jìn)行關(guān)于危急界限值工作的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院所列出的危急界限值試驗(yàn)項(xiàng)目，有少至3個(gè)多達(dá)50個(gè)者

9、(5)。此處給出一個(gè)危急值項(xiàng)目表(6、7)，其中包括了大部分危急值試驗(yàn)項(xiàng)目，供做參考，希望有助于開展這項(xiàng)工作。由于上面所講的原因，不要完全照搬。還應(yīng)該制定出適用于自己單位的項(xiàng)目和數(shù)值。 實(shí)際上危急值項(xiàng)目及其界限值的制定也是一個(gè)較復(fù)雜的問題，有些試驗(yàn)結(jié)果的變化具備危急值的意義；有些試驗(yàn)的變化雖然不至于即刻危及生命，但是對生命也會有威脅。因此在制定項(xiàng)目內(nèi)容時(shí)可因掌握的不同而有差別。有些試驗(yàn)，如下面所列出的數(shù)據(jù)也可說明病情的嚴(yán)重性，也具有危急意義，所以也有人定出這些試驗(yàn)的可能危急界限值(7)。所以我們強(qiáng)調(diào)不同的部門和病人群體可能會有不同的需要，應(yīng)該制定出適用于自己的危急項(xiàng)目和界限值。實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)生

10、對這些結(jié)果也要加以注意，并給患者以正確的處置。 三、危急界限值的及時(shí)識別在制定出危急值試驗(yàn)項(xiàng)目后，接下來最重要的問題就是要解決如何能及時(shí)知道危急值的發(fā)生也就是當(dāng)危急值一且出現(xiàn)，工作人員就能即刻知道并報(bào)告給醫(yī)生，如果做不到這一點(diǎn)，那么以后的一系列工作也無法進(jìn)行了，也就失去了危急值的所有意義，目前有兩種手段識別危急值：1由有訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)人員負(fù)責(zé)及時(shí)找出危急值，并盡可能快地報(bào)告給醫(yī)生，但這是比較困難的，尤其在工作量比較大的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，目前已經(jīng)少用。2由于計(jì)算機(jī)的發(fā)展，可由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)執(zhí)行對危急值的識別(8)。現(xiàn)在許多自動化分析儀器內(nèi)部都已安裝了微處理機(jī)，由儀器自動計(jì)算數(shù)據(jù)結(jié)果，再把儀器連接到實(shí)驗(yàn)室的信息處

11、理系統(tǒng)上運(yùn)行。所以人們可以編制出識別危急界限值的程序，這樣汁算機(jī)就可以自動識別出屬于危急界值范圍的試驗(yàn)結(jié)果，并同時(shí)發(fā)出警報(bào)，即刻引起工作人員的警覺來查看數(shù)據(jù)，發(fā)出通知。危急值試驗(yàn)最易出現(xiàn)于來自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)家等科室的病人檢驗(yàn)，應(yīng)該對這些地方送來的標(biāo)本倍加注意。當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，首先要即刻通知有關(guān)的醫(yī)生或護(hù)士，最好再進(jìn)一步通知申請?jiān)撛囼?yàn)的醫(yī)生。而對門診病人則只能視情況盡力而為，例如，通知送檢醫(yī)生，請其查尋病人并與之聯(lián)系等。此外，利用計(jì)算機(jī)檢測還有更多的好處，例如制定出數(shù)據(jù)連續(xù)監(jiān)測(delta check)程序，就可以識別同一試驗(yàn)兩次結(jié)果之間的變化，、當(dāng)病人的某一項(xiàng)試驗(yàn)連續(xù)兩次測定的結(jié)果發(fā)

12、生了變化，即使是這兩個(gè)測定數(shù)值都沒有越過危急界限值范圍，而其變化的差異己表示出病情危重的情況時(shí)，也可發(fā)出警報(bào)。這種情況如果沒有計(jì)算機(jī)的連續(xù)監(jiān)測是很難做到的。只有計(jì)算機(jī)的程序系統(tǒng)才能追蹤到每個(gè)病人、每種試驗(yàn)、每次測定的結(jié)果和兩次連續(xù)測定結(jié)果之間的差異及其危險(xiǎn)性。這種連續(xù)地?cái)?shù)據(jù)監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)病人是否有潛在危險(xiǎn)是很重要的。當(dāng)然，利用計(jì)算機(jī)來做這方面的工作必須首先建立很好的程序系統(tǒng)才行，這也是一件很復(fù)雜的工作。 四、建立危急值試驗(yàn)執(zhí)行規(guī)程上面談到了有關(guān)危急值的三個(gè)重要方面，但是為了做好這一工作，達(dá)到質(zhì)量保證的目的，還必須建立有關(guān)的規(guī)章制度：(一) 制定文字的試驗(yàn)危急界限值質(zhì)量管理規(guī)程(8)，其中應(yīng)包括：1

13、建立有危急值的試驗(yàn)項(xiàng)目表，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目很多，應(yīng)該嚴(yán)格選擇，將有危急值意義的試驗(yàn)包括在內(nèi)。2制定危急界限值，要把危急值和參考值區(qū)別開。有的實(shí)驗(yàn)室把正常參考范圍的上、下限數(shù)值作為其危急值的界限，例如有的人把血糖正常參考范圍的上限61mmolL(110mgdL)作為成人血葡萄糖高危急值界限，那么62mmolL即為高葡萄糖血癥的危急值了，這是錯(cuò)誤的。3建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、核實(shí)和報(bào)告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4要保存所有有關(guān)危急值的資料，包括試驗(yàn)的結(jié)果處理的記錄，患者的資料、以及接受報(bào)告人的姓名，其至患者病情的變化等，都應(yīng)記錄在內(nèi)。5在操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)

14、的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。6對有關(guān)危急值的工作應(yīng)該定期檢查和總結(jié)，每年至少要有一次總結(jié)。(二)危急值試驗(yàn)建立后的定期回顧和總結(jié)至少應(yīng)包括下述內(nèi)容：1要對本實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢查，可用被認(rèn)可實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)精密度來驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)室危急值試驗(yàn)結(jié)果2 醫(yī)生能盡快得到危急值的報(bào)告是很重要的，因此不管送檢的是常規(guī)或急診試驗(yàn)標(biāo)本，一旦出現(xiàn)危急值時(shí)，要了解從標(biāo)本被采取后到醫(yī)生接到通知前所需用的時(shí)間。如有延誤，應(yīng)了解是在那一個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生了問題，并加以改進(jìn)。3醫(yī)生在得到危急值報(bào)告后，對病人采取了哪些治療和病人有哪些情況得到改善。對于發(fā)病率和死亡率有何影響。進(jìn)行總結(jié)的目的之一

15、應(yīng)該是要確信危急值的信息對實(shí)驗(yàn)室人員和主管病人的醫(yī)護(hù)人員兩者都是有意義 的，是簡單易行的，彼此都愿意接受這項(xiàng)工作。危急值的報(bào)告要恰到好處，既不延誤搶救，也不要報(bào)告的信息太多，以致會忽略了重要的信息。在進(jìn)行總結(jié)時(shí)還應(yīng)該考慮到由于特殊需要，對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行修改，刪除或增加某些試驗(yàn)。對于開始應(yīng)用危急值，或者總結(jié)使用危急值情況的實(shí)驗(yàn)室來說，參考、借鑒一些已經(jīng)公布的危急值和delta check值是有用的，但每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最后都必須制定、采用適合于自己病人群體的數(shù)值?？偨Y(jié)還應(yīng)包括對不能完成危急值規(guī)定任務(wù)的有關(guān)人員給以必要的學(xué)習(xí)機(jī)會或另行安排工作。 五、危急值應(yīng)用存在的問題2003年北京市衛(wèi)生局組織了對

16、市三級甲等醫(yī)院檢驗(yàn)科工作的檢查，檢查項(xiàng)目中包括了是否有危急值制度及執(zhí)行情況。從中可以看出在我國檢驗(yàn)科工作的人員對試驗(yàn)的危急值意義的了解和應(yīng)用還很不夠。在大多數(shù)醫(yī)院中存在下述各種不同情況：1沒有有關(guān)危急值試驗(yàn)的概念和規(guī)定。2沒有建立危急試驗(yàn)項(xiàng)目表，更沒有制定危急界限值3對某些有危急意義的試驗(yàn)如血鉀、葡萄糖等如發(fā)現(xiàn)其結(jié)果異常時(shí)可能會向臨床報(bào)告，但是并沒有危急值試驗(yàn)項(xiàng)目和危急值界限的具體規(guī)定；也沒有明確的報(bào)告期限，甚至是否報(bào)告也是隨意而為，有時(shí)報(bào)，有時(shí)不報(bào)，無所依從。4沒有試驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告的記錄，不詢問是誰接受的報(bào)告，也無記錄。總之，所有情況無規(guī)范的文字記錄。5對病人沒有追蹤了解，不知道患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善。6有的醫(yī)院就把實(shí)驗(yàn)室所應(yīng)用的正常參考范圍的上、下限數(shù)值作為其危急值的界限，這是錯(cuò)誤的。7個(gè)別醫(yī)院把大多數(shù)試驗(yàn)的異常結(jié)果均作為危急值處理。8其它這只是對檢驗(yàn)科的一般了解，臨床醫(yī)護(hù)人員的情況則更不清楚。所以很有必要加強(qiáng)對危急值意義和重要性的教育，同時(shí)制定明確的規(guī)章制度以利于執(zhí)行。美國建立危急值工作制度已多年，已經(jīng)作為實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可條件之一。但就曾對多個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)