主管護(hù)師外科講義膽道疾病病人的護(hù)理

1、第二十四章膽道疾病病人的護(hù)理1.解剖生理概要1）解剖2）生理功能2.膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理影像學(xué)檢查3.膽石癥和膽道感染1）病因病理2）臨床表現(xiàn)3）輔助檢查4）治療要點(diǎn)5）護(hù)理措施4.膽道腫瘤1）臨床表現(xiàn)2）輔助檢查3）治療要點(diǎn)4）護(hù)理措施第一節(jié)解剖生理概要（一）解剖十分重要！TANG肝外膽管左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。（二）生理功能膽囊濃縮、貯存和排出膽汁。膽道輸送和調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸。膽汁的功能：排泄肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動(dòng)；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖等。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理（一）超聲膽道疾病首選。無創(chuàng)，安全

2、、快速、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確。適用于：膽道結(jié)石、腫瘤及囊性病變的診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷。注意：檢查前應(yīng)禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)保證膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾。（二）X線1.腹部平片15%的膽囊結(jié)石可顯示。2.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）和PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流）（1）PTC：X線透視，用細(xì)針穿刺，經(jīng)過胸或腹壁、肝臟進(jìn)入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變部位、范圍，幫助鑒別黃疸。（2）PTCD：PTC置管于肝內(nèi)膽管引流減壓?？删徑夤Ｗ栊渣S疸、改善肝功能，為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備。3.ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影。顯示膽胰管系統(tǒng)，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻部位和病變范圍。同

3、時(shí)也可了解十二指腸乳頭有無病變。4.手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影了解膽管內(nèi)病變情況。5.電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描CT不受十二指腸氣體遮蓋的影響，對(duì)膽總管下端病變的顯示優(yōu)于B超檢查。核素顯像掃描使用锝-EHIDA等靜脈注射，然后用相機(jī)連續(xù)攝影，可動(dòng)態(tài)觀察肝內(nèi)外膽管和肝病變，有助于黃疸的鑒別診斷。第三節(jié)膽石癥和膽道感染膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病最常見。急性梗阻性化膿性膽管炎最嚴(yán)重，死亡率高。膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染。膽道蛔蟲病引起膽道感染和膽石癥的重要因素?；紫x、膽石和感染三者之間相互聯(lián)系，互為因果。一、病因病理結(jié)石因膽汁淤滯、膽道內(nèi)細(xì)菌感染和膽汁成分的改變而引起。A.膽固

4、醇結(jié)石膽囊中；B.膽色素結(jié)石（感染性結(jié)石）膽管內(nèi)；C.混合性結(jié)石膽囊和膽管中?；静±砀淖儗?dǎo)致膽道梗阻和急、慢性膽道感染。二、臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（1）癥狀：起病飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。典型表現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、厭食，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分可有輕度黃疸。（2）體征：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；如膽囊壁壞死、穿孔彌漫性腹膜炎的體征?？稍谟疑细褂|及腫大而有觸痛的膽囊。Murphy征陽性。2.慢性膽囊炎癥狀不典型。大多數(shù)有膽絞痛病史，而后有厭油膩、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體膽囊區(qū)輕壓痛和不適感。3.膽管結(jié)石及急性膽管炎當(dāng)結(jié)石阻塞膽

5、管并繼發(fā)感染典型的膽管炎癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸Charcot三聯(lián)征。（1）腹痛：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。（3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血導(dǎo)致。多呈間歇性和波動(dòng)性變化。膽道感染之Charcot三聯(lián)征【TANG總結(jié)】 表現(xiàn)原因1.腹痛陣發(fā)性絞痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌Oddi括約肌痙攣2.寒戰(zhàn)、高熱3940，呈弛張熱梗阻膽管繼發(fā)感染，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散3.黃疸間歇性、波動(dòng)性 結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血（4）單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石：可

6、無癥狀，或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)征外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)發(fā)作膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，甚至肝膽管癌。4.急性梗阻性化膿性膽管炎R(shí)eynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征休克和神經(jīng)精神癥狀五聯(lián)征。三、輔助檢查1.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（2）B超膽囊增大，囊壁增厚，可見到膽囊結(jié)石影像。2.膽管結(jié)石及急性膽管炎（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。（2）B超：膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。（3）其

7、他：PTC、ERCP。3.急性梗阻性化膿性膽管炎（1）血常規(guī)：白細(xì)胞20×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。（2）B超膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。（3）其他：B超、PTC和ERCP。四、治療原則1.膽囊結(jié)石手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）2.膽管結(jié)石及急性膽管炎膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。（1）急診手術(shù)積極消炎利膽治療12天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征膽總管切開取石及引流術(shù)。（2）擇期手術(shù)慢性病人。（3）采用纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。3.急性梗阻性化膿性膽管炎緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。以切開減壓

8、并引流膽管、挽救生命為主要目的，力求簡(jiǎn)單有效，同時(shí)仔細(xì)探查膽管，力爭(zhēng)解除梗阻因素。五、護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理（1）每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）對(duì)癥護(hù)理1）黃疸病人皮膚瘙癢爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；2）高熱物理降溫；3）重癥膽管炎者加強(qiáng)休克護(hù)理；4）膽絞痛發(fā)作哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。嗎啡Oddi括約肌痙攣！火上澆油！（TANG）（3）并發(fā)癥的預(yù)防糾正凝血功能障礙肌注維生素K110mg，每日2次。2.術(shù)后護(hù)理T形管1）妥善固定，保持通暢：膽汁引流量突然減少是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲、壓迫如有

9、阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管，或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。2）觀察記錄膽汁的量及性狀：一般每天約300700ml。A.量過少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；B.量多膽總管下段不夠通暢；C.顏色過淡，過于稀薄肝功能不佳；D.混濁感染；E.泥沙樣沉淀結(jié)石。3）保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶（袋）。4）拔管：術(shù)后1214天。指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物。【拔管注意事項(xiàng)】先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前12天全天夾管。X線下經(jīng)T形管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流23天，以引

10、流造影劑，如情況正常，造影后23天即可拔管。拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，12天會(huì)自行封閉。拔管后1周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況。第四節(jié)膽道腫瘤一、臨床表現(xiàn)1.膽囊息肉樣病變癥狀多較輕微。部分僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。查體右上腹深壓痛。若膽囊管梗阻，可捫及腫大的膽囊。2.膽囊癌。3.膽管癌主要為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，少數(shù)病人黃疸可有波動(dòng)。常伴有全身皮膚瘙癢，尿色深黃，可有白陶土色糞便；上腹部隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水癥。查體肝臟腫大，

11、觸痛、質(zhì)硬；膽囊縮小不可觸及，腫瘤位于膽囊以下部位者，可觸及膽囊；部分病人可有腹水。二、輔助檢查1.膽囊息肉樣病變 B超和CT。2.膽囊癌B超、CT。3.膽管癌膽紅素、AKP和轉(zhuǎn)氨酶升高。B超、PTCD、ERCP。三、治療原則1.膽囊息肉樣病變（1）觀察隨訪。（2）手術(shù)膽囊切除術(shù)。適用于：直徑1cm，基底較寬者；短期內(nèi)病變?cè)龃笱杆僬?；伴有膽囊結(jié)石或有明顯癥狀者。2.膽囊癌（1）單純膽囊切除術(shù)主要。（2）膽囊癌根治性切除術(shù)除膽囊切除外，還包括附近肝組織切除及淋巴結(jié)清掃等。（3）姑息性手術(shù)適用于晚期癌腫不能切除者，以緩解黃疸、瘙癢等癥狀。3.膽管癌手術(shù)切除。上、中1/3段膽管癌切除腫瘤后行膽管空腸

12、吻合術(shù)；下1/3段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)。晚期、腫瘤無法切除者膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、內(nèi)引流、PTCD和經(jīng)PTC或ERCP置入支撐支架等。四、護(hù)理措施1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其對(duì)手術(shù)治療的心理狀況。針對(duì)病人的恐懼、緊張心理，向病人講解手術(shù)方式，術(shù)后留置各種管道及帶管時(shí)間，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，用治療成功的病例消除病人恐懼和疑慮的心理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極地配合治療。（2）術(shù)前做好各種相關(guān)檢查，了解心、腎、肝等重要臟器的功能情況，特別是肝功能、凝血酶原時(shí)間等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。這些病人均有不同程度的阻塞性黃疸，影響肝臟功能和脂溶性維生素的吸收

13、。因此，術(shù)前予護(hù)肝治療，補(bǔ)充維生素K1。同時(shí)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，前一晚沖服番瀉葉導(dǎo)瀉。術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。2.各種管道的護(hù)理 膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)是臨床上主要用于膽道腫瘤、膽總管下段狹窄等疾病的一種內(nèi)引流術(shù)。接受這種手術(shù)的病人術(shù)后常留置引流管道，若護(hù)理不當(dāng)，將引發(fā)多種并發(fā)癥。因此，各管應(yīng)標(biāo)志明確，妥善固定，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保引流通暢是該手術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵。（1）腹腔引流管留置的目的是觀察術(shù)后內(nèi)出血，膽瘺及腸瘺的發(fā)生，以及時(shí)處理。應(yīng)注意觀察引流量、性質(zhì)。一般在進(jìn)食后2天，如無異常，可拔管。（2）胃腸減壓管要保持通暢，注意觀察并記錄引流物的量、性狀和顏色

14、，如有堵塞，可用生理鹽水沖洗，保持有效的胃腸減壓，防止嘔吐或吻合口瘺等并發(fā)癥。減壓管在術(shù)后23天，肛門排氣后可拔出。（3）導(dǎo)尿管應(yīng)接無菌集尿袋，并將袋置于恥骨聯(lián)合水平以下，防止集尿管扭結(jié)，保持尿液引流通暢；導(dǎo)尿管不宜留置時(shí)間太長(zhǎng)，一般術(shù)后麻醉完全清醒，生命體征平穩(wěn)后24小時(shí)內(nèi)可拔出。（4）留置T形管。護(hù)理措施見膽石癥護(hù)理。（5）胃腸功能恢復(fù)，拔出胃管后，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜。3.皮膚護(hù)理 黃疸病人出現(xiàn)皮膚瘙癢是由于膽管阻塞后病人血液中膽鹽濃度增高，刺激皮膚神經(jīng)末梢引起全身瘙癢，一旦皮膚破損，可繼發(fā)感染。可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或用溫水擦洗來緩解癥狀，切忌

15、用手抓破皮膚，以防感染。同時(shí)向病人解釋，隨著病情好轉(zhuǎn)，癥狀會(huì)逐漸減輕，最后消失。4.術(shù)后-預(yù)防并發(fā)癥（1）病人術(shù)后麻醉未清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，以免嘔吐發(fā)生誤吸致窒息；麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改半臥位，有利于引流。（2）協(xié)助病人早期下床活動(dòng)以增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。因此，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期下床活動(dòng)。（3）膽瘺是膽道手術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，其后果嚴(yán)重，應(yīng)力求早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。術(shù)后注意觀察腹腔引流管引出液性質(zhì)及測(cè)定其膽紅素含量是發(fā)現(xiàn)膽瘺的關(guān)鍵。（4）肝膽疾病的病人由于原發(fā)病及手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)肝功能有一定損害，術(shù)后出

16、現(xiàn)低蛋白、凝血功能差，易發(fā)生出血、切口感染。因此，注意切口滲血，滲液情況，加強(qiáng)全身支持療法，補(bǔ)充維生素類，尤其是補(bǔ)充維生素K1，輸注復(fù)方氨基酸及入血白蛋白，以確保切口、吻合口的愈合。（5）全麻、氣管插管損傷氣管黏膜及術(shù)中、術(shù)后受涼等，使呼吸道分泌物增多。指導(dǎo)病人將痰咳出，以保持呼吸道通暢。病人清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，輕拍背部；超聲霧化吸入每日23次。如病人病情嚴(yán)重，確實(shí)無力咳嗽、咳痰，伴PC02升高、P02下降，經(jīng)處理仍不能改善呼吸功能者，應(yīng)及時(shí)果斷行氣管切開排痰。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】膽總管下端結(jié)石易發(fā)生A.梗阻B.梗阻合并急性膽管炎C.急性膽管炎D.膽管出血E.膽管穿孔答疑編號(hào)70080524

17、0201 【答案】B膽總管結(jié)石合并急性膽管炎時(shí)表現(xiàn)為A.腹痛B.寒戰(zhàn)C.高熱D.黃疸E.以上都有答疑編號(hào)700805240202 【答案】E肝內(nèi)膽管結(jié)石多為A.膽固醇B.膽色素結(jié)石C.泥沙樣結(jié)石D.以膽色素為主的混合結(jié)石E.以膽固醇為主的混合結(jié)石答疑編號(hào)700805240203 【答案】B膽囊結(jié)石一般呈A.慢性膽囊炎表現(xiàn)B.急性膽囊炎表現(xiàn)C.夏科氏三聯(lián)征表現(xiàn)D.腹膜刺激征表現(xiàn)E.以上都不對(duì)答疑編號(hào)700805240204 【答案】A【解析】一般呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，一旦結(jié)石發(fā)生嵌頓、梗阻則會(huì)出現(xiàn)急性膽囊炎表現(xiàn)。膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽絞痛是由于A.膽囊形成急性炎癥B.

18、膽囊穿孔C.結(jié)石阻塞膽囊管D.結(jié)石進(jìn)入膽總管E.膽囊出血答疑編號(hào)700805240205 【答案】CT管拔管指征A.無引流液引出B.引流液顏色正常C.糞便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)D.黃疸逐日消退，無發(fā)熱、腹痛E.T管造影無殘余結(jié)石，夾管實(shí)驗(yàn)無異常變化答疑編號(hào)700805240206 【答案】ET管引流病人護(hù)理不正確的是A.妥善固定B.觀察引流液的量和性質(zhì)C.必要時(shí)可用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管D.通常留置37天拔管E.拔管前須試行夾管12天答疑編號(hào)700805240207 【答案】D【解析】1214天膽管T管引流的病人膽管遠(yuǎn)端通暢的表現(xiàn)是A.腹痛和黃疸減輕，引流量增多B.體溫正常

19、，引流量增多C.上腹脹痛，引流量驟減D.食欲好轉(zhuǎn)，黃疸消退，引流量減少E.黃疸消退引流量增多，食欲無變化答疑編號(hào)700805240208 【答案】D膽管T管引流與腹腔引流管的護(hù)理措施不同的是A.保持引流管通暢B.每天更換引流袋C.觀察引流管液的量和性狀D.拔管前夾管觀察12天E.引流袋不得高于引流出口答疑編號(hào)700805240209 【答案】D【解析】觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等狀況。女性，40歲。膽道術(shù)后，T管引流2周，拔管前先試行夾管12天，夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是A.飲食、睡眠B.腹痛、發(fā)熱、黃疸C.糞便的顏色D.引流口無滲液E.神志、血壓和脈搏答疑編號(hào)7008

20、05240210 【答案】B女性，58歲，急性右上腹陣發(fā)性絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是A.判斷病人膽總管通暢情況B.判斷病人腸道功能恢復(fù)情況C.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無胃腸道出血D.判斷病人術(shù)后飲食恢復(fù)是否合適E.判斷病人對(duì)脂肪消化和吸收的能力答疑編號(hào)700805240211 【答案】A我國急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見的梗阻因素是A.膽管腫瘤B.膽管結(jié)石C.膽管蛔蟲D.膽管扭轉(zhuǎn)E.膽管狹窄答疑編號(hào)700805240212 【答案】BT管引流的護(hù)理要點(diǎn)不包括A.注意無菌操作B.每日更換引流袋C.保證通

21、暢，定時(shí)沖洗D.觀察記錄引流量及性質(zhì)E.注意觀察病人的是食欲及糞便顏色變化答疑編號(hào)700805240213 【答案】C【解析】定時(shí)進(jìn)行沖洗，容易引起膽道感染。膽結(jié)石術(shù)后，取半坐臥位的目的正確的是A.減輕腹脹B.減輕疼痛C.改善血壓D.減少手術(shù)后出血E.減輕焦慮答疑編號(hào)700805240214 【答案】B【解析】減輕傷口疼痛，利于腹腔引流，減輕傷口縫合張力。用于膽道疾病檢查的首選方法是A.B超B.CTC.MRI（磁共振）D.PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）E.ERCP（逆行膽胰管造影）答疑編號(hào)700805240215 【答案】A膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時(shí)禁用A.嗎啡B.亞硝酸

22、異戊酯C.阿托品D.硝酸甘油E.33%硫酸鎂溶液答疑編號(hào)700805240216 【答案】A膽囊結(jié)石最易嵌頓的部位是A.膽囊底B.膽囊體C.膽囊頸D.膽囊管E.膽總管答疑編號(hào)700805240217 【答案】C關(guān)于急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是A.進(jìn)油膩飲食后，容易發(fā)病B.右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重C.疼痛常放射至右肩背部D.墨菲征陽性E.多數(shù)患者伴有黃疸答疑編號(hào)700805240218 【答案】E病情重、死亡率高的膽道疾病是A.膽總管結(jié)石B.膽道蛔蟲病C.膽囊結(jié)石急性發(fā)作D.急性梗阻性化膿性膽管炎E.急性膽囊炎答疑編號(hào)700805240219 【答案】D急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是A.先抗休