產(chǎn)后出血的治療和預(yù)防(一)

1、產(chǎn)后出血的治療和預(yù)防 (一)產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功的預(yù)防和控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)生率是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后2h 內(nèi)出血量 400ml或至胎兒娩出后24h 內(nèi)出血量 500ml1。產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤滯留，其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血機制障礙。其中宮縮乏力占產(chǎn)后出血的 90%。引起宮縮乏力的危險因素有產(chǎn)程延長、胎盤和胎膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等 2。1 產(chǎn)后出血的機制產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點

2、和血液凝固機制共同決定的。子宮收縮的動因來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放，細胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮 -收縮耦聯(lián)的活化劑，催產(chǎn)素可以釋放和促進鈣離子向肌細胞內(nèi)流動，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細胞內(nèi)，進入肌細胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合引起子宮收縮與縮復(fù)，對宮壁上的血管起壓迫止血的作用。同時由于肌肉縮復(fù)使血管迂回曲折，血流阻滯，有利于血栓形成、血竇關(guān)閉。但是子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫的血管可以再度暴露開放并繼續(xù)出血，因而根本的止血機制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，在內(nèi)源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質(zhì)，加強血

3、管收縮，同時亦加強引起粘性變形形成血栓，導(dǎo)致凝血因子的大量釋放，進一步發(fā)生凝血反應(yīng)，形成的凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達到自然止血的目的。因此凡是影響子宮肌纖維強烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血1。2 產(chǎn)后出血的治療治療原則為針對原因迅速止血、補充血容量糾正休克及防治感染。2.1 胎盤因素出血的處理（1）若胎盤已剝離未排出，膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。（2）胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血， 應(yīng)人工徒手剝離胎盤。（ 3）胎盤植入的處理：徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，

4、牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷， 可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳。 （4）殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。 （5）胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可在靜脈全身麻醉下， 待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤 2。 2.2 子宮收縮乏力性出血的處理全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作研究發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程的時間對產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率有顯著影響，當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程10min，產(chǎn)后出血量明顯增加；第三產(chǎn)程20min 產(chǎn)后出血量增加更加明顯。故第三產(chǎn)程時間的減少，子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的關(guān)鍵3。加強宮縮是最迅速有效

5、的止血方法，具體方法有：（1）按摩子宮：助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余 4 指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底，經(jīng)按摩后子宮收縮，亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。 按摩時應(yīng)注意無菌操作。 通常持續(xù) 15min 多能奏效。（2）催產(chǎn)素：催產(chǎn)素能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強其收縮力。臨床上催產(chǎn)素的用法通常為肌注或靜點1020u，24h 內(nèi)用量不超過40u。但宮體注射、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。宮頸注射催產(chǎn)素20

6、u 法，臍靜脈注射催產(chǎn)素 10u 法，產(chǎn)后 2h 出血量與肌注催產(chǎn)素組和靜脈注射催產(chǎn)素組差異有顯著性 。（3）可肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿 0.20.4mg（心臟病、高血壓患者慎用），麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應(yīng)用效果較佳 4。（4）前列腺素：前列腺素是一種廣泛存在于人體多種組織的20 碳不飽和脂肪酸， PGE2 對妊娠期子宮有興奮作用，能增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用，近年來文獻報道多用于產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療。 米索前列醇是前列腺素 E1 的類似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。服藥后 2min 內(nèi)即可在血循環(huán)中檢出， 10min 內(nèi)血漿

7、水平達高峰，半衰期為1.5h。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600g口服 68。此法與給催產(chǎn)素 20u 肌注法相比，其第三產(chǎn)程出血量、產(chǎn)后 2h 總出血量及第三產(chǎn)程的時間差異均無顯著性。 故第三產(chǎn)程早期口服米索前列醇可以用于預(yù)防子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。使用方便并可常溫保存是其主要優(yōu)點。 卡前列甲酯栓系我國 20 世紀(jì) 80 年代初研制合成的前列腺素 F2（ PGE2）衍生物，即 15-甲基 PGF2甲酯，其對子宮平滑肌有很強的收縮作用。近年來臨床上經(jīng)陰道或直腸給藥用于預(yù)防產(chǎn)后出血，其效果更被充分肯定。有文獻報道：于第二產(chǎn)程末胎頭娩出前將卡前列甲酯栓 1mg 舌下含服 9，10，使

8、其自然溶解與胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素 20mg 法比較，發(fā)現(xiàn)其具有比催產(chǎn)素更強的子宮收縮作用， 僅用 1mg 就能使第三產(chǎn)程縮短， 產(chǎn)后 2h 出血量減少，產(chǎn)后出血率減低，并且不影響新生兒復(fù)蘇。（5）垂體后葉素：垂體后葉素可使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮平滑肌并使其收縮的作用。有文獻報道：對刮宮術(shù)中胎盤剝離面頑固出血病例將垂體后葉素 12u 加入生理鹽水 1819ml，配成 20ml 溶液，在出血部位黏膜下多點注射，每點 1ml，出血一般很快停止，如再有出血可繼續(xù)注射至出血停止。用此方法 10min 之內(nèi)出血停止未發(fā)現(xiàn)副作用。因此建議在其他藥物治療不能控制出血時可以應(yīng)用垂體后葉素黏膜下注

9、射 11。產(chǎn)后出血的預(yù)防方法亦可用于產(chǎn)后出血的治療?？梢詭追N方法同時使用，以加強效果。如果用按摩子宮、藥物治療仍不能奏效則采取以下措施：（1）填塞宮腔：其方法為經(jīng)消毒后，術(shù)者用一手在腹部固定宮底，用另一只手或持卵圓鉗將 2cm 寬的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開始由內(nèi)而外填塞，應(yīng)塞緊。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。 24h 后緩慢抽出紗布條，抽出前應(yīng)先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等宮縮劑。在缺乏輸血和手術(shù)條件時，此方法不失為良好應(yīng)急措施。有文獻報道：宮腔水囊壓迫止血法效果亦佳 12。方法為自制水囊：采用乳膠手套一只，

10、用絲線結(jié)扎 5 個手指，反轉(zhuǎn)后放置 16 號橡膠導(dǎo)尿管 1 根，絲線結(jié)扎手套口以不漏水為宜，并取一縫制好的無菌紗墊（厚 4 層，大小為 18cm×18cm），將紗墊一角與手套口處用絲線再次結(jié)扎固定，紗布墊包裹手套外部不影響手套膨脹為準(zhǔn)，便于接觸宮壁并能增加水囊韌性。將制成的水囊送入宮腔底部，視子宮大小注入無菌生理鹽水 150200ml，將導(dǎo)尿管尾端折疊，絲線結(jié)扎，并包一紗布塞在陰道內(nèi)。若宮腔過大，可同時放置 2 個水囊壓迫止血。此方法簡便易行，止血效果好，所用材料隨時可取。有文獻報道：用紗布條填塞宮腔的方法有時忽略兩側(cè)宮角留有空隙，可發(fā)生隱匿性出血，并且填塞過緊影響宮體自身節(jié)律性收縮

11、。而水囊有可塑性，壓迫面積廣泛，不會造成死腔積血，更不會影響宮體自身收縮，此方法宮腔壓迫時間 12h 比較適中。兩種方法均應(yīng)注意應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（2）結(jié)扎盆腔血管止血：用以上方法不能止血時應(yīng)及時進行結(jié)扎血管以止血。主要用于子宮收縮乏力、前置胎盤及DIC 等所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血而又迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦?？刹捎茫?結(jié)扎子宮動脈上行支：消毒后用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇，輕輕向下牽引，在宮頸陰道部兩側(cè)上端用 2 號腸線縫扎雙側(cè)壁， 深入組織約 0.5cm，如無效應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈上行支， 即在宮頸內(nèi)口平面距宮頸側(cè)壁 1cm處，觸之無輸尿管始進針，縫扎宮頸側(cè)壁，進入宮頸組織約 1cm，兩側(cè)同樣處理，若見到子宮收縮則有效。結(jié)扎髂內(nèi)動脈：經(jīng)上述處理無效，可分離出髂內(nèi)動脈起始點，以 7 號絲線結(jié)扎。結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好。此法可保留子宮，在剖宮產(chǎn)時易于實行。目前有報道髂內(nèi)動脈注射腎上腺素、血管加壓素或栓塞盆腔血管止血的報道。（3）髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 4：近年髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療難以控制的產(chǎn)后出血受到重視。該法經(jīng)股動脈穿刺，將介入導(dǎo)管直接導(dǎo)入髂內(nèi)動脈或子宮動脈，有選擇性地栓塞子宮的供血動脈。選用中效可溶解的物質(zhì)作栓