腹膜透析護(hù)理

1、腹膜透析腹膜透析腹膜透析即利用腹膜作為透析膜，將裝置好的透析液灌入腹膜腔，其工作原理是由腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度的不同，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度的一側(cè)移動，而水分從滲透濃度的的一側(cè)向高的一側(cè)移動，從而清除體內(nèi)過多的電解質(zhì)和代謝廢物，糾正腎衰竭患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腹透基本概念腹透基本概念腹膜將下列兩種液體分隔，水分和溶質(zhì)進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)n腹膜毛細(xì)血管中的血液n腹腔中的透析液腹透液通常含有鈉、氯、乳酸鹽及提供滲透壓所需的高濃度葡萄糖等ESRD患者血液中含有大量肌酐、尿素、磷等腹膜組織腹膜組織血液血液腹膜腹膜腹腔腹腔透析液透析液腹透模型腹透模型腹透基本概念腹透基本概念內(nèi)皮毛細(xì)血管毛細(xì)血管間皮腹腔（透

2、析液）腹腔（透析液）小分子溶質(zhì)葡萄糖大分子溶質(zhì)晶體滲透壓膠體滲透壓水間質(zhì)腹膜組織層超濾腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)途徑腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)途徑操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟1.準(zhǔn)備所需物品，從恒溫箱中取出加溫至37的備用腹膜透析液，并檢查透析液的成分、有效期、濃度、是否清澈、有無滲透等。2.患者取舒適體位，充分暴露腹部，觀察隧道口及腹膜透析管情況，取出腹膜透析導(dǎo)管延伸短管，并確認(rèn)處于關(guān)閉狀態(tài)。腹透液腹透液操作步驟操作步驟3.打開延伸短管接頭上的小帽，將短管與透析液“Y”形管主干連接。 “Y”形管2個分支分別與新透析液袋和引流帶連接。4.關(guān)閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支。5.打開延伸管上的開關(guān)和與引流帶相連的“Y”形管分

3、支上的管夾，引流患者腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉延伸短管上的開關(guān)。打開與新透析液相連的“Y”形管分支上的管夾，沖洗管路及排凈空氣，約5秒鐘，沖洗液3050ml被引入引流袋。6.關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開延伸短管上的開關(guān)，使新透析液灌入患者腹腔。操作步驟操作步驟7.根據(jù)腹膜透析方式，透析液灌入后停留一段時間，打開與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，放出透析液，觀察引流袋內(nèi)引流液的情況，并稱重、記錄后棄去。8.注意灌入液體的量、停留的時間和灌洗的次數(shù)與腹膜透析的方式有關(guān)系。9.透析完畢，將“Y”形管主干末端接頭與延伸短管接頭分離，將小帽擰在延伸短管接頭上。（1）術(shù)前

4、評估適應(yīng)證：A.急性腎損傷；B.慢性腎衰竭出現(xiàn)下列情況之一，非糖尿病患者肌酐清除率（Ccr）1015ml/min，或者糖尿病患者Ccr=15ml/min，或者尿毒癥癥狀明顯可提前考慮進(jìn)行腹膜透析治療，或者出現(xiàn)藥物難以糾正的急性左心衰竭、代謝性酸中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；C.急性藥物與毒物中毒；D.其他，如難治的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。絕對禁忌證：腹膜廣泛粘連或纖維化；腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損；外科無法修補(bǔ)的疝。相對禁忌證：腹部手術(shù)3天內(nèi)；腹腔置有引流管者；全身性血管性疾??；長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤；局限性腹膜炎；過度肥胖；腸造瘺術(shù)或尿路造瘺術(shù)有精

5、神或神經(jīng)疾病的患者。護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理（2）術(shù)前指導(dǎo)向患者介紹腹膜透析的目的、操作方法以及注意事項(xiàng)，解除患者緊張情緒并取得合作，積極配合治療。做好室內(nèi)環(huán)境的清潔、消毒工作。嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，配置腹膜透析液，并放置在恒溫箱中加熱至37。護(hù)理護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.協(xié)助患者取適當(dāng)體味，囑患者全身放松。2.取出已經(jīng)加熱好的腹膜透析液，用手掌感受透析液的溫度是否適合，防止透析液過熱或過冷。3.按照無菌操作的原則，連接“Y”形管道系統(tǒng)，引流患者腹腔內(nèi)的液體，沖洗管路，注入新的透析液，根據(jù)患者腹膜透析的方式，停留一段時間，然后打開“Y”形管分支上與引流袋相連的管夾，放出透析液。4.每次在放出腹

6、膜透析時應(yīng)注意觀察延伸短管中液面的波動情況，如無波動，再用手觸摸管道外面，如果管道變涼，提示透析液已排放充分，可將準(zhǔn)備好的新的透析液灌入腹腔。護(hù)理護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理5.透析過程中密切觀察患者的體溫變化；有無頭脫水或水鈉潴留現(xiàn)象；有無高血鈉、高血糖、低血鉀或髙血鉀等并發(fā)癥的癥狀，出現(xiàn)異常時通知醫(yī)生并予以處理。6.根據(jù)患者腹膜透析方式循環(huán)數(shù)次。 7.不同腹膜透析方式處理。8.透析結(jié)束，將“Y”形管主干末端接頭與延伸短管接頭分離，將小帽擰在延伸短管接頭上。觀察引流袋內(nèi)引流量的情況，并稱重記錄后棄去。詢問患者透析后的感覺，并做好記錄。護(hù)理護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理1.一般護(hù)理透析間期補(bǔ)充高生物效價蛋白質(zhì)，

7、如牛奶、雞蛋、魚肉等，1.21.5g/(kg.d)，熱量35kcal/(kg.d)。避免高磷飲食，嚴(yán)重水鈉潴留患者，限制水和鈉的攝入。每日可用生理鹽水沖洗腹膜透析管出口周圍的皮膚，再用含碘消毒液消毒，用無菌紗布覆蓋。保持導(dǎo)管口周圍干燥，不宜盆浴和游泳，淋浴前可將透析管用塑料布包扎好，淋浴完后及時清洗消毒導(dǎo)管口周圍皮膚并擦干，重新消毒并用紗布覆蓋。避免牽拉、擠壓透析導(dǎo)管。每日仔細(xì)檢查導(dǎo)管口及隧道有無滲血、滲液、紅腫等，若有及時處理。護(hù)理護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理2.術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理感染性腹膜炎：患者不明原因的發(fā)熱、腹痛，透析液渾濁和白細(xì)胞增加，遲發(fā)性引流管不暢等。及時留取第一袋透析液進(jìn)行細(xì)菌血培養(yǎng)和細(xì)胞

8、技術(shù)、分類檢查。更換透析連接短管，在透析液中加入肝素1000IU/L（8mg）快速沖洗腹腔34次。聯(lián)合應(yīng)用覆蓋G+和G-的抗生素。有效72小時內(nèi)癥狀改善無效在初始2448小時后可得到細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。局部、靜脈用藥：1014天。在合理抗生素治療45天后引流液仍渾濁者難治性腹膜炎拔管。護(hù)理護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理腹腔病原體侵入途徑腹腔病原體侵入途徑幾種特殊的腹膜炎的特點(diǎn)幾種特殊的腹膜炎的特點(diǎn)真菌性腹膜炎：持續(xù)性發(fā)熱和腸梗阻，較常見于長期接受多種抗生素治療者。常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎：易形成腹膜上微膿腫而導(dǎo)致腹膜超濾功能降低，預(yù)后差。結(jié)核性腹膜炎：少見，一旦確診應(yīng)盡早拔管?；瘜W(xué)性腹膜炎和

9、嗜酸粒細(xì)胞增多性腹膜炎：透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無需治療。2.腹膜透析導(dǎo)管功能障礙：導(dǎo)管受壓、扭曲或移位、被血塊、纖維蛋白凝塊阻塞，大網(wǎng)膜包裹多為單向阻塞導(dǎo)管受壓、扭曲或移位變換體位、輕壓腹部或稍移動透析導(dǎo)管方向。腹膜炎透析液中含血塊、纖維蛋白或膿性分泌物阻塞和腸粘連肝素5mg或尿激酶500010000U注入透析管內(nèi)，留置30min。 無效不可逆性阻塞或大網(wǎng)膜包裹重新置管。3.透析液滲漏：早期滲漏（術(shù)后30天內(nèi)）腹壁松弛或既往有置管史、置管技術(shù)欠佳、置管后立即開始透析及透析灌入液量過大立即停止腹透2周，或改為小容量間斷腹透。 無效手

10、術(shù)縫合。晚期滲漏（術(shù)后30天后）透析導(dǎo)管移位、腹內(nèi)壓過高手術(shù)修復(fù)、臨時血液透析、低透析液量CAPD及APD。 無效改血液透析。護(hù)理護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理正常出口處紅斑改變出口處感染出口處感染膿性分泌物終末期腎病治療方式的選擇終末期腎病治療方式的選擇血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析腎移植腎移植缺點(diǎn)缺點(diǎn)內(nèi)環(huán)境波動大血管通路 需要穿刺感染機(jī)會飲食限制需要到透析中心治療費(fèi)用高血液透析血液透析優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)有效清除代謝產(chǎn)物專業(yè)人員實(shí)行操作提供病人社會化 一周僅需治療3次 家庭不需要購置設(shè)備(除非家庭 HD) )濃度梯度濃度梯度 - - 液流液流動力影響動力影響血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液入口

11、透析液出口透析液出口反向液流反向液流血液透析血液透析優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)在家中自我管理自主性更高治療計劃可以更改飲食限制較少不需穿刺減少機(jī)體應(yīng)激減少肝炎等交叉感染的機(jī)會維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生腹膜透析腹膜透析缺點(diǎn)缺點(diǎn)每日透析植入腹透管體形改變感染機(jī)會體重可能增加需要一定的儲物空間減少貧血的發(fā)生移植腎功能延遲發(fā)生少費(fèi)用降低無需依賴機(jī)器治療時間可靈活安排可以在任何地方進(jìn)行換液，便于旅行學(xué)習(xí)簡單保護(hù)殘余的腎臟功能保護(hù)殘余腎功能的益處保護(hù)殘余腎功能的益處增加總的溶質(zhì)清除增加總的溶質(zhì)清除改善改善 2-2-微球蛋白及微球蛋白及中分子毒素的清除中分子毒素的清除內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能降低死亡率降低死亡率有利于容量控制有利于容量控制允許較多的飲食和水分?jǐn)z入允許較多的飲食和水分?jǐn)z入改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量增加總鈉清除增加總鈉清除Davies, S. 2000移移 植植優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)與自己的腎臟功能相似不需透析不需要通路正常飲食（鈉）生活方式更接近正常缺點(diǎn)缺點(diǎn)手術(shù)風(fēng)險排異反應(yīng)藥物的副作用抵抗力低下