胰腺炎與CRRT課件

1、ICUICU 流行病學(xué)、定義流行病學(xué)、定義發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)和體征急性重癥胰腺炎的一般治療急性重癥胰腺炎的一般治療血液凈化治療重癥胰腺炎血液凈化治療重癥胰腺炎小結(jié)小結(jié)內(nèi)容概述內(nèi)容概述發(fā)病率：發(fā)病率：5.4-79.8/105.4-79.8/10萬萬/ /年年有不斷增加趨勢有不斷增加趨勢( (與酗酒、診斷技術(shù)提高、與酗酒、診斷技術(shù)提高、膽囊炎處理不及時(shí)等有關(guān)膽囊炎處理不及時(shí)等有關(guān)) )20-30% 20-30% 的患者發(fā)展為胰腺出血壞死的患者發(fā)展為胰腺出血壞死， 25% 25% 導(dǎo)致器官功能障礙、重癥胰腺炎導(dǎo)致器官功能障礙、重癥胰腺炎病死率：病死率：0.9-1.3 /100.9

2、-1.3 /10萬，萬，10%(2-22%) 10%(2-22%) 老老年患者病死率年患者病死率15-25%, 15-25%, 年輕患者年輕患者10%=3 Ranson criteria=8 APACHEII points基本病理改變：水腫、充血、出血和基本病理改變：水腫、充血、出血和壞死壞死急性水腫性胰腺炎：胰腺水腫、充血，急性水腫性胰腺炎：胰腺水腫、充血，皂化斑，淡黃色腹水及炎癥細(xì)胞侵潤皂化斑，淡黃色腹水及炎癥細(xì)胞侵潤急性出血壞死性胰腺炎：胰腺出血、急性出血壞死性胰腺炎：胰腺出血、壞死，血性腹水，脂肪壞死和腺泡壞壞死，血性腹水，脂肪壞死和腺泡壞死，炎癥細(xì)胞廣泛侵潤死，炎癥細(xì)胞廣泛侵潤確切機(jī)

3、制仍有許多不明確切機(jī)制仍有許多不明多種活性胰酶的局部和全身損傷多種活性胰酶的局部和全身損傷炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)胰腺微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變胰腺微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變 內(nèi)毒素內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等等 創(chuàng)傷創(chuàng)傷胰腺炎胰腺炎感染感染 燒傷燒傷炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常微循環(huán)異常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介質(zhì)毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中在復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中各細(xì)胞因子間存在著極其各細(xì)

4、胞因子間存在著極其復(fù)雜的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)復(fù)雜的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)病毒病毒SIRS菌癥血菌癥血其它其它創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎全身性感染全身性感染真菌真菌支原體支原體感感染染l輕型胰腺炎(水腫性胰腺炎)l重癥胰腺炎(出血壞死胰腺炎)l爆發(fā)性胰腺炎輕型胰腺炎：輕型胰腺炎：80 % 80 % ，自限性，自限性，3 35 5 天，天，病死率病死率 1 % 60%60%）l針對細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗(yàn)針對細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗(yàn)（抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞因子）效果不理想（抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞因子）效果不理想l連續(xù)性血液凈化（連續(xù)性血液凈化（HVHF, CPFAHVHF, CPFA）l體外清除量與總體含

5、量相比有意義l體外清除與體內(nèi)清除相比有意義l體外清除對控制疾病有意義清除炎癥介質(zhì)的意義清除炎癥介質(zhì)的意義CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間動物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說峰值濃度假說Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001增加超濾容量增加超濾容量對流對流增加膜的截留分子量增加膜的截留分子量通透性通透

6、性增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法 增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝多數(shù)合成膜多數(shù)合成膜: :聚丙烯晴聚丙烯晴( (PAN)PAN)、聚砜聚砜( (PS)PS)和聚胺和聚胺( (PA)PA)膜允許分子量膜允許分子量3030KDKD以下分子通過，多數(shù)炎癥介質(zhì)分以下分子通過，多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量在子量在10102020KDKD，有生物活性的有生物活性的TNFTNF三聚體分子量三聚體分子量5050KDKD對流較彌散更利于清除中分子物質(zhì)對流較彌散更利于清除中分子物質(zhì)( (大部分炎癥介大部分炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子質(zhì)和細(xì)胞因子) )合成膜的疏水性和表面負(fù)電荷能

7、吸附蛋白質(zhì)合成膜的疏水性和表面負(fù)電荷能吸附蛋白質(zhì)水凝膠膜水凝膠膜( (AN69)AN69)的膜表面與孔道均參與吸附，故吸的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量很大附量很大生物膜本身可吸附炎癥介質(zhì)，還能吸收并代謝炎癥生物膜本身可吸附炎癥介質(zhì)，還能吸收并代謝炎癥介質(zhì)介質(zhì)( (如生物人工肝如生物人工肝) )l急性胰腺炎動物分組急性胰腺炎動物分組未治療組未治療組晚期晚期CVVHCVVH組（組（MAPMAP下降下降20%20%后開始）后開始）早期早期CVVHCVVH組（模型建立后即開始）組（模型建立后即開始）Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）CBP治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎觀察觀察

8、: : CVVHCVVH的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)0 0202040406060808010010012012020020030030040040050050060060070070080080090090010001000 11001100 12001200對照組對照組晚期CVVH組晚期CVVH組早期CVVH組早期CVVH組生存時(shí)間（分）生存時(shí)間（分）生存率生存率()CBP治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）l 結(jié)果結(jié)果CVVHCVVH治療顯著延長動物生存時(shí)間治療顯著延長動物生存時(shí)間CVVHCVVH開始越早，生存時(shí)間越長開始越早，生存時(shí)間越長CVVHCVV

9、H可顯著降低可顯著降低TNFTNF、磷酯酶、激肽水平磷酯酶、激肽水平TNFTNF、磷酯酶水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)磷酯酶水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)CBP治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）Randomized, controlled trial48 AP minipig平均分平均分4 4組組v1 1組組 對照組，不進(jìn)行任何治療對照組，不進(jìn)行任何治療v2 2組組 低流量低流量CVVHCVVH（20 ml/kg )20 ml/kg )，不換濾器不換濾器v3 3組組 低流量低流量CVVHCVVH，每每1212h h更換濾器更換濾器v4 4組組 高流量（高

10、流量（100 100 ml/kgml/kg），），每每1212h h更換濾器更換濾器（零平衡，（零平衡，AN69SAN69S，前稀釋前稀釋, , 血流速血流速 120ml/min ）Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (CVVHAP (動物實(shí)驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)1)1)觀察觀察: :低流量與高流量低流量與高流量CVVHCVVH對對SAPSAP的影響的影響更換濾器對更換濾器對SAPSAP的影響的影響Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1 1組組 對照組對照組2 2組組 低流量低流量CVVHCVVH，不換濾器不換濾器3

11、 3組組 低流量低流量CVVHCVVH，換濾器換濾器4 4組組 高流量高流量，更換濾器更換濾器PMNs:多形核中性白細(xì)胞Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1 1組組 對照組對照組2 2組組 低流量低流量CVVHCVVH，不換濾器不換濾器3 3組組 低流量低流量CVVHCVVH，換濾器換濾器4 4組組 高流量高流量，更換濾器更換濾器MHCMHC：主要組織相容性主要組織相容性(抗原抗原)復(fù)合物復(fù)合物Group2 Down-regulation of MHC II expression 60 60 h h）：）： lCVVHCVVH明顯延緩明顯延緩sepsis

12、sepsis的發(fā)生的發(fā)生lHVHFHVHF和更換濾柱可明顯延長存活時(shí)間和更換濾柱可明顯延長存活時(shí)間lHVHFHVHF和更換濾柱能逆轉(zhuǎn)模型中免疫抑制狀態(tài)和更換濾柱能逆轉(zhuǎn)模型中免疫抑制狀態(tài)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 結(jié)結(jié) 果果0 00 033%33%67%67%0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.71組1組2組2組3組3組4組4組1組1組2組2組3組3組4組4組Methods:Randomized, controlled trial84 AP minipigSAP induced by injecti

13、on taurocholate（?；悄懰猁}） and enterokinse（腸肽酶）腸肽酶）Randomly 7 groups（零平衡，（零平衡，AN69SAN69S，前稀釋前稀釋, , 血流速血流速 120ml/min ）觀察觀察: different modalities of CVVHCVVHAP (CVVHAP (動物實(shí)驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)2)2)隨機(jī)分隨機(jī)分7 7組組1 1組組 untreated control groupuntreated control group2 2組組 “ “l(fā)ate” CVVH,late” CVVH,low volumelow volume(20ml/kg/h)

14、, (20ml/kg/h), 不換濾器不換濾器 3 3組組 “ “immediately”CVVH, immediately”CVVH, low volumelow volume, ,不換濾器不換濾器 4 4組組 “ “l(fā)ate” CVVH, late” CVVH, low volumelow volume， 濾器更換濾器更換/12/12h h5 5組組 “ “immediately” CVVH,immediately” CVVH,low volumelow volume, ,濾器更換濾器更換/12/12h h6 6組組 “ “l(fā)ate”CVVH,high volume(100ml/kg/h)

15、,late”CVVH,high volume(100ml/kg/h),濾器換濾器換/12h/12h7 7組組 “ “immediately” CVVH, high-volume, immediately” CVVH, high-volume, 更換濾器更換濾器/12h/12hCVVHAP (CVVHAP (動物實(shí)驗(yàn)動物實(shí)驗(yàn)2)2)觀察觀察: : CVVHCVVH的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī) 低流量與高流量低流量與高流量CVVHCVVH對對SAPSAP的影響的影響 更換濾器對更換濾器對SAPSAP的影響的影響 CVVHCVVH防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥3 3、5 5、7 7組組“immediately” CVVH C

16、Iimmediately” CVVH CI未見下降未見下降Controls： Down-regulation of MHC II（單核細(xì)胞）單核細(xì)胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更換濾即使未更換濾柱，也能明顯延緩免疫柱，也能明顯延緩免疫抑制的發(fā)生抑制的發(fā)生 o CVVH CVVH 可以改善可以改善APAP的預(yù)后，延長生存時(shí)間的預(yù)后，延長生存時(shí)間 ，越早上預(yù)后越好越早上預(yù)后越好o CVVHCVVH可以延緩可以延緩APAP全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生o 更換濾器和增加流量產(chǎn)生免疫保護(hù)，延長生存時(shí)間更換濾器和增

17、加流量產(chǎn)生免疫保護(hù)，延長生存時(shí)間o 逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷，減輕和延緩中性粒細(xì)胞凋亡逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷，減輕和延緩中性粒細(xì)胞凋亡o 顯著降低顯著降低TNF,TNF,激酶水平激酶水平o TNFTNF、PPz PPz 水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)o 需要進(jìn)一步、大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)需要進(jìn)一步、大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn) 13 ANP CT severity score 8.92.1 CVVH for at least 72h AN 69S, hemofilter change/24h Ultrafiltration high-volume(2993.9983.0ml/h) Blo

18、od rate 250300ml/min Pre-diluted manner Low molecular weight heparin anticoagulantvCVVH offered therapeutic options for ANPvWell toleratedvHemodynamics stabilizedvClinical systoms were relivedvFew side-effectsvClearance ILsvCVVH at early stages of ANP may contribute to the improvement of outcome 作者作

19、者 動物模型動物模型 治療量治療量 主要結(jié)果主要結(jié)果Lee 金葡菌感染豬金葡菌感染豬 133ml/kg.h 存活率顯著提高，但動存活率顯著提高，但動 脈壓不受影響脈壓不受影響Grootendorst 內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬 162ml/kg.h 清除炎癥介質(zhì)和清除炎癥介質(zhì)和MDS，動動脈脈 壓升高，壓升高，CO和右室射血分和右室射血分 數(shù)增加數(shù)增加Grootendorst 小腸缺血再小腸缺血再 107ml/kg.h 動脈壓升高，心功能改善動脈壓升高，心功能改善, 灌注豬灌注豬 小腸損傷減輕，小腸損傷減輕，24h存存 活率提高活率提高 Rogiers 急性內(nèi)毒素休急性內(nèi)毒素休 214ml/kg

20、.h 增加心輸出量擴(kuò)張肺動脈增加心輸出量擴(kuò)張肺動脈 克狗克狗 血流動力學(xué)改善血流動力學(xué)改善高容量血液濾過高容量血液濾過( (HVHF)HVHF)- -實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究HVHFHVHF的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用高容量血液濾過治療急性胰腺炎高容量血液濾過治療急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr72 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* * P 0.05 vs pre-HF* P 0.01 vs pre-HF #P

21、0.05 vs 72 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002ParameterGroupT = 0 minT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31

22、 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR groupl顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少量明顯減少l增加炎癥介質(zhì)的清除量增加炎癥介質(zhì)的清除量l在在SIRSSIRS及及MODSMODS的治療中有很大的潛力的治療中有很大的潛力& 常見原因是膽囊結(jié)石，其次酗酒常見原因是膽囊結(jié)石，其次酗酒&重癥胰腺炎約重

23、癥胰腺炎約2020，病死率約，病死率約2020&上腹痛和上腹痛和/ /或不同程度器官功能障礙是或不同程度器官功能障礙是臨床主要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)&診斷依靠臨床血淀粉酶升高診斷依靠臨床血淀粉酶升高+ +CTCT&緊急處理包括液體復(fù)蘇，監(jiān)測和鎮(zhèn)痛緊急處理包括液體復(fù)蘇，監(jiān)測和鎮(zhèn)痛&沒有證明使用抑肽酶、胰高血糖素抑沒有證明使用抑肽酶、胰高血糖素抑制劑、生長抑素制劑、生長抑素 、解痙劑更有益、解痙劑更有益&重癥胰腺炎需要加強(qiáng)醫(yī)療和多學(xué)科協(xié)作重癥胰腺炎需要加強(qiáng)醫(yī)療和多學(xué)科協(xié)作&動態(tài)動態(tài)CTCT是判斷胰腺及壞死嚴(yán)重程度最好手段是判斷胰腺及壞死嚴(yán)重程度最好手段&胰腺壞死在胰腺壞死在3030以上需預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素以上需預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素,