燒傷病人抗感染策略

1、燒傷病人抗感染策略1.燒傷創(chuàng)面燒傷創(chuàng)面全身病生變化全身病生變化體液喪失體液喪失 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 高代謝高代謝 細菌培養(yǎng)基細菌培養(yǎng)基免疫紊亂免疫紊亂 膿毒癥膿毒癥 感染門戶感染門戶MODSMODS總體方略總體方略總體方略總體方略何時為早？何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d4-5d 現(xiàn)代觀念：傷后現(xiàn)代觀念：傷后48h48h內(nèi)內(nèi) （休克期）（休克期）總體方略總體方略兩組切痂病人概況兩組切痂病人概況總體方略總體方略痂下組織細菌定量痂下組織細菌定量 傷后傷后48h48h內(nèi)內(nèi) 4.64.610102 2 CFU/g CFU/g 傷后傷后4d 8.44d 8.410103 3 CFU/g CF

2、U/g總體方略總體方略兩組病人兩組病人LPS變化變化兩組病人兩組病人TNFTNF變化變化兩組病人兩組病人IL-6IL-6變化變化兩組病人兩組病人IL-8IL-8變化變化總體方略總體方略兩組燒傷病人感染并發(fā)癥兩組燒傷病人感染并發(fā)癥總體方略總體方略兩組愈合時間和死亡率比較兩組愈合時間和死亡率比較總體方略總體方略 剝痂創(chuàng)面植皮易成活剝痂創(chuàng)面植皮易成活 成熟一塊封閉一塊成熟一塊封閉一塊 肉芽水腫肉芽水腫植皮植皮 高滲鹽水無效，傷安素好高滲鹽水無效，傷安素好 括除肉芽，深達纖維板層括除肉芽，深達纖維板層 浮動邊緣刮除，植皮擴大浮動邊緣刮除，植皮擴大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置原則：莫讓供皮區(qū)閑置剝痂與溶痂相結(jié)

3、合剝痂與溶痂相結(jié)合總體方略總體方略效果效果 感染并發(fā)癥少了感染并發(fā)癥少了 植皮成活率高了植皮成活率高了 90%-100%90%-100% 抗生素應用少了抗生素應用少了 全療程全療程 3-5種種，10-14d創(chuàng)面手術(shù)時機創(chuàng)面手術(shù)時機“三抓三抓” 首次時間抓早、間隔時間抓緊、首次時間抓早、間隔時間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前創(chuàng)面封閉抓提前總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略中心靜脈插管并發(fā)癥中心靜脈插管并發(fā)癥 操作過程操作過程 氣胸 出血 留置導管留置導管 血栓 感染

4、總體方略總體方略犬靜脈血栓的比較（單位：犬靜脈血栓的比較（單位：cm cm ，X XSDSD）總體方略總體方略總體方略總體方略HerndonHerndon報道報道3939例例 50%50%燒傷病人燒傷病人靜脈營養(yǎng)組死亡率靜脈營養(yǎng)組死亡率 63%63%腸道營養(yǎng)組死亡率腸道營養(yǎng)組死亡率 26%26%主要死亡原因主要死亡原因 導管感染導管感染 導管感染并發(fā)癥導管感染并發(fā)癥總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略預防并發(fā)癥措施預防并發(fā)癥措施1. 1. 操作正規(guī)，嚴格無菌操作正規(guī)，嚴格無菌2. 2. 優(yōu)選上腔優(yōu)選上腔V V入路入路3. 3. 靜脈切開不結(jié)扎靜脈切開不結(jié)扎4. 4. 導管入口酒精紗

5、條保護導管入口酒精紗條保護 5. 5. 更換部位：更換部位：鎖骨下鎖骨下V V、股、股V V 拔管：拔管：經(jīng)創(chuàng)面經(jīng)創(chuàng)面3 3天天, ,經(jīng)皮膚經(jīng)皮膚5 5天天總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略掃床方式對空氣細菌量的影響掃床方式對空氣細菌量的影響(CFU/m3)總體方略總體方略燒傷病房物品細菌量燒傷病房物品細菌量總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略總體方略病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（ X XS S）( (細菌數(shù)細菌數(shù)/m/m3 3) )病房病房n消毒前消毒前消毒消毒30min消毒消毒90%n 殺菌率殺菌率(%)n 殺菌率殺菌率(%)1445.2

6、010.9026.254.43 35.9517.502.06 58.822477.7526.0341.754.91 46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.7511.16 50.71總體方略總體方略 消毒前消毒前消毒后消毒后被子被子3.223.220.590.592.872.870.400.40褥子褥子3.583.580.650.65# #3.013.010.710.71枕頭

7、枕頭2.942.940.790.792.462.460.470.47總體方略總體方略( (一一) )燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群20062006年十家醫(yī)院共收集年十家醫(yī)院共收集108137108137株細菌株細菌革蘭陽性菌革蘭陽性菌3327833278株，占株，占30.8%30.8%革蘭陰性菌革蘭陰性菌7485974859株，占株，占69.2%69.2%合理抗生素葛繩德，燒傷外科合理應用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant ba

8、cteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9分離率最高的前三位細菌分離率最高的前三位細菌合理抗生素解放軍總醫(yī)院燒傷研究所解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細菌流行病學調(diào)查細菌流行病學調(diào)查燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷0 010102020303040405050606070708080199519951996199619971997199819981999199920002000200120012002200220032003構(gòu)成比（）構(gòu)成比（）G G+ +G G

9、- -合理抗生素燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構(gòu)成比的變化燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構(gòu)成比的變化0 0101020203030404050501995199519961996199719971998199819991999200020002002200220032003構(gòu)成比構(gòu)成比( (）金葡菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌腸球菌MRSAMRSA合理抗生素20012001燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷0 05 5101015152020252530301995199519961996199719971998199819991999200020

10、00200120012002200220032003構(gòu)成比（）構(gòu)成比（）銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌沙雷菌屬沙雷菌屬不動桿菌不動桿菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌合理抗生素21.10%20.20%13.20%12.30%11.40%21.80%鮑氏金葡大腸陰溝綠膿其它21.60%19.60%15.70%11.80%5.90%25.40%金葡屎腸陰溝鮑氏糞腸其它1st week1st week2nd week2nd week合理抗生素23.80%23.80%17.80%17.80%15.80%15.80%9.90%9.90%6.90%6.90%25.80%25.80%金葡金葡鮑氏鮑氏綠膿綠膿奇異奇異大腸大腸其

11、它其它27.40%27.40%24.70%24.70%20.50%20.50%9.60%9.60%6.80%6.80%12.10%12.10%綠膿綠膿金葡金葡鮑氏鮑氏奇異奇異肺克肺克其它其它5th week6th week to 2nd month3rd week32.80%32.80%21.30%21.30%18.00%18.00%9.80%9.80%8.20%8.20%9.90%9.90%綠膿綠膿金葡金葡肺克肺克鮑氏鮑氏陰溝陰溝其它其它4th week52.60%52.60%25.00%25.00%7.90%7.90%5.30%5.30%2.60%2.60%6.60%6.60%金葡金葡綠膿

12、綠膿肺克肺克奇異奇異鮑氏鮑氏其它其它3rd week4th week合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素16.626.6 26.728.630.83334.23942.544.545.246.356.791.897.1020406080100阿米卡星阿米卡星頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢他啶環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南亞胺培南慶大霉素慶大霉素頭孢哌酮頭孢哌酮哌拉西林哌拉西林替卡西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸復方新諾明復方新諾明氨芐西林/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦合理抗生素合理抗生素合理抗生素合

13、理抗生素合理抗生素金黃色葡萄菌金黃色葡萄菌綠銅假單胞菌綠銅假單胞菌 不動桿菌不動桿菌細菌細菌 耐藥性較低的抗生素耐藥性較低的抗生素斯沃斯沃( (利奈唑胺利奈唑胺) )、替考拉寧、替考拉寧、 萬古霉萬古霉素等素等頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、阿米卡星、頭孢吡肟等頭孢吡肟等嚴重者與亞胺培南聯(lián)合嚴重者與亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）亞胺培南、美羅培南等亞胺培南、美羅培南等 葛繩德，燒傷外科合理應用抗生素的策略原則。世界臨床藥物。葛繩德，燒傷外科合理應用抗生素的策略原則。世界臨床藥物。20052005；26(11):655-66226(11):655-662 汪復，汪復，20052005年中國年中國CHINETCHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果。中國抗感染化療雜志。細菌耐藥性檢測結(jié)果。中國抗感染化療雜志。2006;6(5):289-2952006;6(5):289-295 汪復，張嬰元主編。使用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。汪復，張嬰元主編。使用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2004;P5312004;P531合理抗生素斯沃治療斯沃治療MRSAMRSA所致皮膚軟組織感染所致皮膚軟組織感染細菌清除率優(yōu)于萬古霉素細菌清除率優(yōu)于萬古霉素合理抗生素舒普深治療燒傷舒普深治療燒傷G G- -桿菌感染桿菌感染6060例