牛挺從指南共識(shí)看頭孢哌酮舒巴坦地位牛挺

1、牛挺從指南共識(shí)看頭孢哌酮舒巴坦地位牛挺CHINET 2007-2013CHINET 201386.73%2012 CHINET2012 CHINET2012 CHINETCHINET 2006-2012亞胺培南亞胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%碳青霉烯暴露史ICU入住史機(jī)械通氣病史銅綠或鮑曼分離病史留置各類(lèi)植入導(dǎo)管或裝置晚發(fā)院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行CID 2010; 51:S48S53碳青霉烯類(lèi)抗生素是該研究識(shí)別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險(xiǎn)因素的唯一一碳青霉烯類(lèi)抗生素是該研究識(shí)別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險(xiǎn)因素的唯一一種抗菌藥物種抗菌藥物多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導(dǎo)致耐藥菌增加多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素

2、導(dǎo)致耐藥菌增加DMID 66 (2010) 16.碳青霉烯使用時(shí)間越長(zhǎng)腸道被碳青霉烯使用時(shí)間越長(zhǎng)腸道被CRPA定植可能性越大，使用超定植可能性越大，使用超過(guò)過(guò)30天定植可能性大于天定植可能性大于70！碳青霉烯暴露是碳青霉烯暴露是CRPA內(nèi)源性感染危險(xiǎn)因素內(nèi)源性感染危險(xiǎn)因素CRPA感染患者菌株來(lái)源一半來(lái)自?xún)?nèi)源性移位、一半來(lái)自外源性傳感染患者菌株來(lái)源一半來(lái)自?xún)?nèi)源性移位、一半來(lái)自外源性傳播！播！AAC, 2007. 19671971.C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010. 72.8 CRAB感染患者分離前感染患者分離前30天內(nèi)使用了天內(nèi)使用了碳青霉

3、烯碳青霉烯巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)，與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P0.001)另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論：碳青霉烯類(lèi)藥物是導(dǎo)致MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 使用過(guò)的抗菌藥使用過(guò)的抗菌藥物物病例病例組組(n=30)對(duì)照組對(duì)照組 (n=31)ORP值值碳青霉烯碳青霉烯19316.120.001增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染篩選

4、環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性感染風(fēng)險(xiǎn)p革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見(jiàn) 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物 抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇 病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯 考慮耐藥陽(yáng)性菌時(shí)選擇萬(wàn)古霉素或利奈唑胺卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2010 中華內(nèi)科學(xué)雜志中華內(nèi)科學(xué)雜志HAP術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志p經(jīng)驗(yàn)性治療療效欠佳者應(yīng)覆蓋耐藥陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌和真菌 初始頭孢菌素

5、類(lèi)可改為碳青霉烯類(lèi)，也可加用氨基糖苷類(lèi)、環(huán)丙沙星或萬(wàn)古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2012耐藥菌感染高危因素的識(shí)別碳青霉烯對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對(duì)陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗(yàn)性治療或碳青霉烯使用后替換24XDRMDR多重耐藥多重耐藥3 類(lèi)抗菌藥物耐藥類(lèi)抗菌藥物耐藥廣泛耐藥廣泛耐藥僅僅1-2種藥物種藥物(一般指多粘菌一般指多粘菌素和替加環(huán)素素和替加環(huán)素)敏感敏感全耐藥全耐藥所有抗菌藥物均耐藥所有

6、抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌急劇增加廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌急劇增加X(jué)DR鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌(CHINET監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè), 2006 2010年年)PDR 以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等 以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)2012 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志被被抑抑制制不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌菌累累計(jì)計(jì)%舒巴坦的濃度舒巴坦的濃度g/ml

7、FASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259.p國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0g/天p對(duì)MDR、XDR、PDRAB感染國(guó)外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥按照舒巴坦計(jì)算按照舒巴坦計(jì)算MIC分布分布頭孢哌酮提高了舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌抗菌活性頭孢哌酮提高了舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌抗菌活性International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401銅綠假單胞菌的治療原則銅綠假單胞菌的治療原則Bhat SV Int J A

8、ntimicrob Agents 2007非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)可在-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏或其他原因不能使用時(shí)采用非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險(xiǎn)因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)pTMP-SMZp左氧氟沙星p米諾環(huán)素p頭孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉維酸p替加環(huán)素p黏菌素p莫西沙星治療藥物常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類(lèi)、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ

9、-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類(lèi)ESBLs 2005-2011CHINET碳青霉烯類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)36Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae （%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 17918革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯耐

10、藥率急劇上升新耐藥基因不斷出現(xiàn)耐藥基因種間傳播頻繁n對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？ 選擇碳青霉烯或者酶復(fù)合制劑酶復(fù)合制劑嚴(yán)重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：低血壓乳酸升高充分液體復(fù)蘇下尿量少于0.5ml/kg/h超過(guò)2小時(shí)肌酐超過(guò)176.8umol/LALL膽紅素大于34.2umol/L血小板降低INR超過(guò)1.52012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南克診療指南尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒(méi)有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類(lèi)抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類(lèi)抗生素n對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療？ 選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑 危重患者首選碳青霉烯，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克 通過(guò)PK/PD原理合理使用酶復(fù)合制劑提高療效總耐藥率30%總耐藥率總耐藥率30%天然耐藥：氨芐西林總耐藥率總耐藥