血流感染實驗室診斷課件

1、血流感染實驗室診斷新進展血流感染實驗室診斷新進展北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科王瑤年月日內(nèi)容 什么是血流感染？ 血流感染流行病學特點 血培養(yǎng)流程優(yōu)化 提高陽性率 分析培養(yǎng)結(jié)果 減少污染 分子生物學方法檢測血流感染 基于的技術 概念 感染炎癥病原體 全身炎癥反應綜合征（） 體溫或次分 呼吸頻率次分，或或 膿毒血癥（）感染，血培養(yǎng)可以陽性或陰性 重度膿毒血癥（ ）臟器功能障礙、組織灌注不良和低血壓 感染性休克（ ）概念 敗血癥（）：病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴重的全身感染。病原菌主要是細菌，也可為真菌、分枝桿菌等。 菌血癥（）：細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥狀，在國外文獻中

2、常與敗血癥通用。 血流感染（ , ）：敗血癥和菌血癥目前統(tǒng)稱為血流感染。血流感染 醫(yī)院獲得性血流感染 原發(fā)血流感染 實驗室證實血流感染（ , ） 臨床血流感染（ ） 繼發(fā)血流感染：血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有關。唯不包括血管或血管內(nèi)導管裝置所引起之血流感染。 社區(qū)獲得性血流感染實驗室證實血流感染（）標準一：從一次或多次血標本中培養(yǎng)出一種一致的致病菌，而且培養(yǎng)出的病原體與其它部位的感染無關。標準二：病人至少具有下列癥狀和體征之一：發(fā)熱（ ），寒顫或低血壓，并致病符合下列之一：.從兩次或兩次以上不同部位抽血的標本中培養(yǎng)出皮膚寄生菌（如類白喉桿菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、

3、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌）。.至少一次從帶血管內(nèi)導管的病人血標本中培養(yǎng)出皮膚寄生菌群（如類白喉桿菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌），并且主管醫(yī)生開始了適當?shù)目咕幬镏委煛?血中抗原檢測陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或群鏈球菌）。與實驗室陽性結(jié)果一致的癥狀和體征與其它部位的感染無關。標準三：年齡 ），低溫（ ），呼吸暫停、脈搏徐緩，并具有下列之一（同上點略）臨床血流感染（ ）具有下列二條件之一者：具有非其它已知原因所引起的發(fā)燒、血壓過低（收縮壓或收縮壓低于平常超過），少尿（每小時尿量低于）等臨床癥狀任何一項，且符合下列所有條件者：未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液

4、抗原反應呈陰性者其它部位無明顯感染者醫(yī)生針對此感染中毒癥狀給予適當抗菌藥物治療歲以下嬰兒 ，具有非其它書籍原因引起的發(fā)燒、體溫過低、呼吸中止或心跳過緩等臨床癥狀任何一項，且符合下列所有條件者：未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液抗原反應呈陰性者其它部位無明顯感染者醫(yī)生針對此感染中毒癥狀給予適當抗菌藥物治療流行病學特點 發(fā)病率逐年增加 凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、真菌血流感染發(fā)病率逐年上升，革蘭陰性菌下降 耐藥菌比例逐年增加 社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得血流感染病原譜存在差異 院內(nèi)患者病死率高美國膿毒血癥流行病學+600%+300%+300% , 加拿大監(jiān)測 . ; : 加拿大監(jiān)測 . ; : 美國醫(yī)院病原譜.

5、 , : 年血培養(yǎng)分離株年株大腸埃希菌藥敏結(jié)果 年株肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果 年株鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果年株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果年株草綠色溶血鏈球菌藥敏結(jié)果株酵母菌念珠菌對氟康唑的敏感性念珠菌對伏立康唑的敏感性其他酵母菌對氟康唑的敏感性其他酵母菌對伏立康唑的敏感性采血量是影響血培養(yǎng)陽性率的獨立相關因素 ：每位患者采集套血培養(yǎng)（） ()：抗菌藥物治療前至少采集套血培養(yǎng) 英國血培養(yǎng)標準：采集套血培養(yǎng)采血量對血培養(yǎng)陽性率的影響 采血量對血培養(yǎng)陽性率的影響. . . , ()27. . . , () : 采血量和陽性率非條件致病菌28 在多次血培養(yǎng)中單次培養(yǎng)下列細菌陽性 凝固酶陰性葡萄球菌 棒狀桿菌 微球

6、菌 丙酸桿菌 芽孢桿菌 如多次培養(yǎng)陽性，可能為條件致病菌，需結(jié)合臨床分析血培養(yǎng)污染菌29非條件致病菌 ( ; 呼吸 ; 白細胞 未成熟中性粒細胞 患者有瓶以上陽性， ，污染 ( ) 沒有癥狀： ，污染 ( 秒碘酊秒或碘伏消毒秒：從穿刺點向外畫圈消毒,直徑 酒精脫碘 一步法 葡萄糖酸洗必泰作用 ，或異丙醇消毒后自然干燥，但不適用于個月以內(nèi)的新生兒。急診血培養(yǎng)污染率與工作量相關 急診 血培養(yǎng)大多數(shù)由采血員采集，其次為護士和醫(yī)生 采血員:病人 ，重癥區(qū)護士:病人 ，其它區(qū)域護士:病人 年病人量人，采集血培養(yǎng)者人 至少瓶陽性，病原菌陽性率，污染率 多套培養(yǎng)患者陽性率，單套培養(yǎng)陽性率（），污染率無顯著差

7、別（ . ） , . . 急診小時工作量 , . . 繁忙時血培養(yǎng)污染率增加 , . . 抗菌藥物治療與血流感染死亡率死亡率 (): 42血培養(yǎng)三級報告制度血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性陽性終報告終報告革蘭染色革蘭染色傳種培養(yǎng)傳種培養(yǎng)初步報告初步報告 (直接藥敏直接藥敏)鑒定菌株鑒定菌株電話報告電話報告鑒定標準藥敏鑒定標準藥敏血培養(yǎng)結(jié)果回報對治療的影響 (正確治療) (不正確治療) , 血流感染快速分子診斷 分子診斷不受抗菌藥物使用的影響 血培養(yǎng)陽性后分子診斷 直接使用血標本進行分子診斷 快速 但不能提供藥敏結(jié)果血培養(yǎng)陽性瓶分子鑒定 , . . . . , ()陽性血培養(yǎng)基于的檢測 特異性檢測 病原特異性

8、特定耐藥基因檢測：葡萄球菌, 腸球菌 細菌載量：肺炎鏈球菌自溶毒基因拷貝數(shù) 廣譜檢測：擴增特定靶位 多態(tài)性分析 測序 后續(xù)基因檢測 種特異性 . . . , (). . , ()47鑒定血培養(yǎng)陽性瓶中銅綠假單胞菌 ： 血培養(yǎng)系統(tǒng)：，瓶、瓶，涂片均顯示 對照方法：氧化酶， 提?。喝鉁?，離心后加裂解液，水煮法 定量： 擴增： 基因特異性檢測： ， , 48鑒定血培養(yǎng)陽性瓶中銅綠假單胞菌 瓶，敏感性和特異性均為 瓶，由于 () ()，() 檢測限：將 基因克隆至 , 陽性血培養(yǎng)基于的檢測 最常見病原體多重 電泳譜、雜交、多重 (, , ): 多重, 完成 (, , )：多重 微陣列分析，檢測多種病原

9、及，完成 多重 . . . , ().血培養(yǎng)陽性多重 , , , 血培養(yǎng)陽性多重 , , , 52血培養(yǎng)陽性 核酸熒光原位雜交 血培養(yǎng)陽性肉湯革蘭染色 革蘭陰性菌：商品化試劑盒其它腸球其它念珠菌報道 . 完成 . . . . , () . ; : 基質(zhì)輔助激光解析電離（） 原理：將樣品分散在基質(zhì)分子中形成結(jié)晶后直接進樣，當用激光照射結(jié)晶時，基質(zhì)吸收了激光的大部分能量，使基質(zhì)分子和樣品獲得能量投射到氣相并得到電離，成為帶電荷的離子。 基質(zhì)在樣品離子形成過程中起到了質(zhì)子化或去質(zhì)子化的作用，使樣品帶上正電荷或負電荷，成為帶電荷的離子 基質(zhì)會干擾被檢測分子質(zhì)譜峰的大小和濃度；不同類型的分析物選擇不同的

10、基質(zhì) 飛行時間（） 原理：離子源產(chǎn)生的離子在加速電場獲得動能，當進入高真空無電場飛行管道并在此管道內(nèi)飛行時，質(zhì)量較輕的離子飛行速度快，早到達檢測器；質(zhì)量較重的離子飛行速度慢，晚到達檢測器。因此依據(jù)離子的飛行時間與其質(zhì)荷比平方根（）成正比的關系，通過測定飛行時間，計算出相應離子的分子量。 操作步驟56 快速鑒定陽性血培養(yǎng) 使用菌落、陽性血培養(yǎng)肉湯鑒定 快速：分鐘(從報警到鑒定出結(jié)果） ()(): 正確鑒定：陰性菌（包括厭氧菌）()，陽性菌() 復數(shù)菌正確鑒定出一種，株緩癥鏈球菌鑒定為 ()(): 個陽性瓶，種正確率（包括念珠、厭氧菌） 瓶復數(shù)菌：使用通用庫多鑒定出一種，革蘭染色后使用陰性或陽性庫

11、分析，瓶鑒定出第二種菌 ; : ; : 57 () 以為金標準，株臨床分離株，正確率 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 葡萄球菌屬 鏈球菌屬 酵母菌 . ; : 廣譜 （電噴射質(zhì)譜） 陽性血培養(yǎng)和陰性血培養(yǎng)，種一致率 例標本方法陰性 提供定量結(jié)果評估病原體載量 假陰性率：幾乎均由混合感染導致 完成檢測 結(jié)合的敏感性和 特異性 可以直接檢測標本，不需要培養(yǎng) . 血標本分子檢測 種特異性、屬特異性、廣譜、多重、微陣列分析 血培養(yǎng)陰性的苛養(yǎng)菌，如 .巴爾通體, 伯氏考克斯體, .支原體, .衣原體, .立克次體， 60商品化分子生物學檢測方法:血標本 ()： ，種屬特異性熒光探針，檢測重要血流感染致病菌 ()： ， ，幾乎可以鑒定所有細菌、真菌 ( )： ，檢測重要血流感染菌，電泳分離擴增片段 ()： 質(zhì)譜，幾乎可以鑒定所有細菌、真菌 . , . 檢測的病原譜 () 評估 () 與、相關性 () 檢測能力評估 . : 非感染血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性，其它標本培養(yǎng)陽性,所有培養(yǎng)陰性 與微生物學一致性為 仍需改進 . : 種商品化檢測系統(tǒng)比對 種商品化檢測系統(tǒng)比對 68分子生物檢測血標本 幾乎所有與血培養(yǎng)對照的研究，都顯示更高的敏感性，但并非所有血培養(yǎng)陽性菌一定能檢測出來 不可替代血培養(yǎng)！ 相較于血培養(yǎng)，其高敏感性可以更早地開始抗菌治療，