導聯(lián)心電圖診斷室性心動過速

1、【12導聯(lián)心電圖診斷室性心動過速】這是我閱讀的最新的一份討論12導聯(lián)心電圖診斷室性心動過速的文章，文章很好，不僅介紹了診斷標準，更為重要的是介紹了如何應用這些標準。這是今年重點學習的內容之一，另外提前預告一點，下一個重點學習的基礎文章更是精彩，全文接近2萬字，希望我們制作的內容能得到大家的喜愛，對大家的工作有所幫助。園子里還有很多戰(zhàn)友是基層醫(yī)院的醫(yī)生，由于一些條件的限制，他們不可能接觸到國際頂級期刊的文章，這種學習還是很有必要的。研究生畢業(yè)時，我曾想三年沒有學到什么，但回想起來，這三年時間讓我知道了如何去學習，如何去尋找解答。我相信經過正規(guī)研究生訓練的戰(zhàn)友，在專業(yè)知識的深度和廣度上肯定超過了本

2、科時代，更為重要的是，知道了如何去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，這是很重要的。下面特意把這篇我1月份閱讀的文章介紹給大家，也算是一份新年禮物。 【White先生的悲劇】64歲的White先生因“突發(fā)心悸2小時”送入醫(yī)院急診室。入院時，他有輕度的短促呼吸，但無胸痛。除高血壓外，無其它心血管系統(tǒng)疾病。體檢時發(fā)現(xiàn)病人有些焦慮但自感“舒適”，血壓110/70mmHg，心律規(guī)整155次/分。除了“偶爾頸靜脈壓增高”外無其它心衰體征。心電圖顯示其頻率145次/分規(guī)整的節(jié)律，QRS波間期160ms（見圖1），無患者以往的心電圖用于分析。急診科的醫(yī)生對患者當前的心電圖診斷產生了分歧，有人認為是室上性心動過速，

3、有人認為是室性心動過速，由于患者血壓和精神狀態(tài)尚好，因此有可能是室上性心動過速。就在患者準備靜脈注射腺苷時，心動過速自動轉復為頻率為75次/分的竇性心律。經過1小時的觀察，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，護送病人回家并知其診斷為室上性心動過速，并安排患者預約心臟科醫(yī)生。兩周后，White先生再發(fā)心悸，很快出現(xiàn)短促呼吸并暈倒在地。White夫人呼叫911，當復蘇人員到達時，White先生已經出現(xiàn)了頑固性心室顫動，竇性節(jié)律再也未能恢復。圖1：患者在急診室的心電圖因為穩(wěn)定的血壓診斷為室上性心動過速。這個故事告訴我們患者出現(xiàn)寬QRS波心動過速時，醫(yī)生作出診斷時經常遇到的些困難。一個基本的錯誤認為患者血壓正常和精神狀

4、態(tài)良好，節(jié)律應該是室上性心動過速，誤診為相對良性的心動過速，而White先生實際是有心臟猝死危險的室性心動過速（其特殊的頸靜脈模式是大炮A波），不幸的是，兩周后悲劇發(fā)生了。實際上，其急診室的心電圖強烈提示室性心動過速的診斷。正在發(fā)作寬QRS波心動過速的病人往往也使我們醫(yī)生處于異常的焦灼狀態(tài)：我們必須快速行動并作出判斷（但經常我們對行動是否正確缺乏自信），誤診有時會導致災難性的后果。因為最佳的長期治療依賴于正確的初始診斷，寬QRS波心動過速正確診斷的重要性顯而易見。這篇文章主要是復習有助于臨床醫(yī)生在可能診斷中作鑒別診斷時有用的心電圖標準。文獻中大部分診斷標準出現(xiàn)已經超過15年之久，但臨床醫(yī)生所知

5、甚少更談不上應用了。非心電圖鑒別方法有臨床病史、大炮波時頸靜脈抬高、S1強度變化、使用頸靜脈竇按壓方法也可以用于鑒別寬QRS波心動過速，而且這些方法不應該被忽視，詳細討論已經遠遠超過了本文的內容?！净A準備：有關定義】在隨后的討論中，我們將使用以下定義：寬QRS波心動過速：節(jié)律QRS波間期120ms，頻率100bpm。室性心動過速：心動過速需要希氏束以下部位參與。室上性心動過速：心動過速需要希氏束以上部位參與。左束支阻滯形態(tài)：QRS波間期120ms，V1導聯(lián)顯著負向。右束支阻滯形態(tài)：QRS波間期120ms，V1導聯(lián)終末部分顯著正向?！究赡茉\斷】導致寬QRS波心動過速的可能原因如下（V1和V6例

6、子見圖2）：1）：室性心動過速：基于人群的所有研究均發(fā)現(xiàn)室性心動過速是導致寬QRS波心動過速最常見的原因，約占7080。大部分室性心動過速發(fā)生在有明顯心臟疾病的背景下，很多患者在心律失常發(fā)作時病情加重或感到虛弱。這些病人病情嚴重的表現(xiàn)以及室性心動過速診斷的確立也是部分上導致醫(yī)生看到寬QRS波心動過速后出現(xiàn)焦躁的原因。由于心室激動不是通過正常希浦系統(tǒng)傳導的（希氏束、束支和分支），而是依賴于肌肌傳導，室性心動過速時QRS波通常并不類似真正的左束支阻滯和右束支阻滯。圖2：各種原因導致的寬QRS波心動過速左束支阻滯和右束支阻滯形態(tài)V1和V6圖形舉例。個人體會：請大家收藏并牢記圖2介紹的各種寬QRS波心

7、動過速常見的典型圖形，這是我們臨床急診中經常會遇到的也是學習寬QRS波心動過速鑒別診斷的基石。曾經遇到一個病例，100的室速而主管醫(yī)生還在進行食道電極插管鑒別，這是我們深入學習后應該避免的。不過仔細分析了這個圖發(fā)現(xiàn)也不是很完美，比如左束支阻滯圖形的室速和差異性傳導兩者的圖形基本相似。<<waiting 2）陣發(fā)性室上性心動過速伴：a.差異性心室間傳導：束支阻滯可以發(fā)生在任何時候，包括平時心電圖即有束支阻滯圖形（永久性）或僅在寬QRS波心動過速發(fā)作時因一側束支不應時出現(xiàn)（暫時性）。原因可能單純歸因于頻率快速（頻率相關性）或基礎頻率突然增加（功能性）。由于心室激動由希浦系統(tǒng)非阻滯部分介

8、導，室上性心動過速的QRS波類似于已知束支阻滯和分支阻滯模式。室上性心動速伴差異性傳導是寬QRS波心動過速的第二大原因。b.利用房室旁道形成的異常心室激動：例如WPW綜合癥，這些所謂的預激心動過速心室激動至少部分上是旁道優(yōu)先于房室結激動的。這些旁道通常幾乎插入到近房室溝心室肌外膜面或希浦系統(tǒng)遠端；與室性心動過速一樣，心室激動也是肌肌傳導。成人中預激性室上性心動過速相對不常見。c.基礎QRS波形態(tài)異常很多疾病都可以引起基礎心電圖QRS波異常，一旦發(fā)生室上性心動過速，傳導至心室時呈現(xiàn)相同異常的QRS波模式。產生奇異QRS波模式的疾病包括擴張型心肌病和肥厚型心肌以及修補后的先天性心臟病。這種情況只占

9、寬QRS波心動過速的很小部分，但在修補后先天性心臟病成年期和壽命延長的嚴重心肌病患者中發(fā)生率較高。這種情況少見但屬于重要的寬QRS波心動過速組；正確的診斷依賴于掌握良好的病史和臨床上強烈懷疑這些特殊的疾病。個人體會：其實我們的園子里有不少先心病人術后有些甚至是數年后發(fā)生寬QRS波心動過速的病例和圖紙，大家可以去復習一下。d.電解質或藥物引起的非特異性QRS波增寬除了藥物影響（普魯卡因酰胺和其他IA或IC類抗心律失常藥物、胺碘酮等），高鉀血癥和酸中毒等暫時性代謝異常也能導致QRS波增寬，使窄QRS波心動過速轉變?yōu)閷扱RS波心動過速。這是少見而重要的寬QRS波心動過速組；正確的診斷依賴于良好的病史

10、采集和臨床高度懷疑。高鉀血癥一個線索是寬QRS波心動過速時正常或甚至縮短的QT（通常伴特征性高峰T波），相對于通常寬QRS波時QT間期輕度延長。個人體會：這段介紹了一個心電圖鑒別診斷的小技巧高鉀血癥一個線索是寬QRS波心動過速時正?；蛏踔量s短的QT（通常伴特征性高峰T波），相對于通常寬QRS波時QT間期輕度延長，希望大家掌握并與有關心電圖對照學習。e.心室起搏盡管心室起搏患者可以出現(xiàn)心室率100bpm的寬QRS波心動過速，但起搏信號通常易于識別（尖峰），因此可以明確節(jié)律。然而，一些病人起搏器信號非常小，起搏時不能明確識別節(jié)律。這種相對不常見的寬QRS波心動過速原因因起搏器技術（電壓正好調節(jié)在閾

11、值之上，等等）的不斷發(fā)展變得有些常見。在所有鑒別診斷寬QRS波心動過速的研究中，最主要的原因是室性心動過速（高達80），其次是室上性心動過速伴差異性傳導，其他診斷占小部分。從臨床的角度看，主要的鑒別診斷在于室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導。在大部分其他診斷中，QRS波與典型的差異性傳導形式不同。因此建立正確寬QRS波心動過速診斷的一個方法是提出這樣一個問題：“QRS波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導？”如果回答是，可能是室上性心動過速；如果不是，節(jié)律可能是室性心動過速和其它依賴于臨床背景可能的診斷（起搏器、疑診高鉀或藥物效應等等）。個人體會：“QRS波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳

12、導？”這個問題是一個簡單判斷室上性心動過速伴差異性傳導的方法，但也有例外，所有這個問題是一個重點，但也不是100正確。因為心室除極波形還依賴于心臟的立體空間和解剖?！拘碾妶D】已有一些鑒別診斷室性心動過速和室上性心動過速的心電圖標準。在臨床急診環(huán)境下我們難以回憶這些標準；然而，一旦我們回想起這些診斷標準的基石QRS波形態(tài)與差異性傳導是否一致？就可以較為容易的“重建”這些標準并運用之。先前的研究發(fā)現(xiàn)這些標準的敏感性和特異性多變而且一些研究納入病例相對較少。以下為最新研究的一個系列：650例寬QRS波心動過速病例，并依次重新評估了已建立標準的準確性。每一個病例均有診斷明確的電生理研究；心電圖來自38

13、5名病人（279名男性，79），年齡989歲（平均53±19歲），54有器質性心臟?。?8有心肌梗死病史，13有心肌病，2為先心病修補術后）。在這個系列中，473例寬QRS波心動過速診斷為室性心動過速（73），132例（20）為室上性心動過速伴差異性傳導，6例（1）為室上性心動過速伴基礎QRS波異常，2例（1）為心室起搏伴難以識別的起搏信號；這個系列中無一例電生理研究證實的寬QRS波心動過速是室上性心動過速伴藥物/電解質紊亂產生的。預激室上性心動過速的比例在健康的寬QRS波心動過速病人中應該較高一點，但我們的病人未發(fā)現(xiàn)此類患者。接下來我們討論已建立的診斷寬QRS波心動過速的標準，特別

14、是它們鑒別室上性心動過速伴差異性傳導與室性心動過速的能力。個人體會：從這個最新的系列我們可以看出，寬QRS波心動過速最常見的原因仍是室速，這是大家需要牢記的一點基礎知識。1） QRS波間期已經注意到大部分室上性心動過速伴差異性傳導在右束支阻滯時QRS波間期140ms，左束支阻滯時可達160ms。因此，QRS波寬度大于以上標準時較少可能為室上性心動過速伴差異性傳導，更有可能為室性心動過速的診斷。正如上面提到的，藥物效應非特異性增寬QRS波可降低這個規(guī)則的價值。無器質性心臟病患者發(fā)生室性心動過速時或器質性心臟病患者室性心動過速最早激動室間隔時QRS波可以相對較窄（甚至120ms）。最新研究統(tǒng)計的室

15、上性心動過速伴差異性傳導病人中，QRS波平均值（±標準差）為136±18ms（而室性心動過速為166±38ms，P0.001）；58室上性心動過速伴差異性傳導QRS波間期140ms，而室性心動過速為125/473例26；因此，74室性心動過速QRS波間期140ms。此外，室上性心動過速伴差異性傳導病例中只有21QRS波間期160ms，而室性心動過速為64。個人體會：在重新閱讀原文時，我發(fā)現(xiàn)原文在統(tǒng)計學上存在一些小的瑕疵，但并不影響該文對我們的巨大幫助。從心電圖的第一個標準看，QRS波間期有一定診斷價值，QRS波超過一定限度后越寬越有利于室性心動過速的診斷，但至少在

16、140ms和160ms這兩個參數都不是100正確。室速和室上性心動過速伴差異性傳導的QRS波寬度有很多的重疊，個人認為不能是一個較好的指標。2）QRS電軸大部分室上性心動過速伴差異性傳導中，QRS波電軸既有正常（0°90°）的，也有左前分支阻滯（0°90°），也有左后分支阻滯（90°180°）。在我們的系列中，室上性心動過速伴差異性傳導94額面電軸位于這些區(qū)域內，室性心動過速為80。然而，任何合并右束支阻滯或分支阻滯時電軸不容易達到90°180°（右上），因此不可能是室上性心動過速伴差異性傳導（因此為室性心動過速）

17、。這個指標容易在12導聯(lián)心電圖識別，因為、導聯(lián)主波全部向下（見圖1）。在我們的系列中室性心動過速20電軸在90°180°，室上性心動過速僅有4（P0.001），敏感度0.20，特異度0.96。因此，盡管這是一個高度特異的標準，但預激QRS波異常也能產生右上電軸，如能獲其先前靜息時心電圖將有助于診斷。3）QRS波一致性QRS波一致性是指胸前導聯(lián)所有QRS波主波全部正向或負向。這是室上性心動過速伴差異性傳導相對不常見的模式，因為左束支傳導阻滯，V1和V2導聯(lián)負向QRS波在V46變?yōu)檎?；右束支傳導阻滯時，V1和V2導聯(lián)高的終末R波在V3、V4導聯(lián)消失。在我們的系列中，88QRS

18、波一致模式的心電圖為室性心動過速（見圖3）。雖然對診斷室性心動過速相對特異，但僅有15的室性心動過速有此表現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)這個標準在右束支阻滯型QRS波（“正向”一致性）中更為有用：右束支阻滯型室性心動過速18一致，室上性心動過速伴差異性傳導5一致（P0.001，敏感度0.18，特異度0.95）。另一方面，負向一致模式識別能力較低：左束支阻滯型室性心動過速只有12出現(xiàn)負向一致性，室上性心動過速伴差異性傳導10出現(xiàn)負向一致性（P無統(tǒng)計學差異，敏感度0.12，特異度0.90）。值得注意的是，預激型室上性心動過速時也會出現(xiàn)正向一致性，因為旁道可從心底至心尖激動心室導致胸前導聯(lián)出現(xiàn)正向一致性，右室心尖起搏

19、有時會產生QRS波負向一致模式。個人體會：我常在園子里看到大家應用這個標準立即診斷室速，但真實情況遠非如此。我們可以看到無論哪種一致性室速和室上速都存在交叉，所以單獨應用這個指標應該慎重。在最新一版七年制的臨床診斷學教科書中392頁有這樣一句話：如果胸導聯(lián)QRS波呈負向同向性，可以肯定為室速。由此，我們可以看出我們的教科書錯了，不知道大家讀書的時候認真思考這些問題沒有。讀書要讀出其味，這樣收獲才大。這也是對盲目崇拜國外文獻閱讀的一個警示。學習一定要具有自己的能動性，不過這需要建立在廣泛的學識之上。我?？吹揭恍┳錾漕l的醫(yī)生手術前閱讀相關書籍，這樣的醫(yī)生肯定是學不到什么東西的，我們的病人也怕遇到這

20、樣的醫(yī)生。胸有成竹的醫(yī)生才是病人值得信賴的醫(yī)生。所以我們要閱讀，多閱讀，擴充自己專業(yè)的知識面。圖3：室性心動過速時兩種模式的QRS波一致性。（A）正向一致性（所有胸前導聯(lián)QRS波均正向）。B.負向一致性（所有胸前導聯(lián)QRS波均負向）。注意每份心電圖V1導聯(lián)均可見分離的心房激動。<<waiting 4）房室關系在室上性心動過速伴差異性傳導中，除急速頻率外，我們一定會見到很多與心室頻率一樣的心房波（編者注：實際情況是，相當多的室上性心動過速中我們可能并不能發(fā)現(xiàn)P波，比如房室結折返性心動過速，由于室上速伴差異性傳導時T波異常，QRS波寬大，更加適宜隱藏本應明顯的P波）；室性心動過速時，心

21、房激動不是連續(xù)節(jié)律所必需的，因此我們可在室性心動過速時見到非1：1的房室關系，包括完全分離（通常心房為竇性節(jié)律）、2：1逆向（VA）傳導和逆向文氏阻滯。所有這些在較長的節(jié)律條中比分析單個心電圖導聯(lián)（23秒）更容易發(fā)現(xiàn)。最有價值的心電圖導聯(lián)是、aVF、V1和aVR導聯(lián)。值得注意的重要點是室性心動過速可以有1：1的逆?zhèn)鳎崴剖疑闲孕膭舆^速伴差異性傳導；這種現(xiàn)象特別出現(xiàn)在年輕無器質性心臟病的室性心動過速中。同等重要的是明白心房激動可能與心室激動無關，但我們可能不能在心電圖上識別這點，因為較快的心室率導致較大的QRS波、ST段和T波以致不能識別P波，存在的心房激動“埋藏”在寬QRS波中或并存心房顫動或

22、心房撲動時也不能識別P波。在我們系列的473例室性心動過速中，31有房室分離，14有2：1逆向傳導，1有逆向文氏傳導；因此，總計46的房室關系有診斷性幫助。另一方面，8室性心動過速出現(xiàn)1：1逆向傳導，明顯的心房顫動占4，52房室關系不能確定。因此，這個標準對過半的室性心動過速無用。然而，在鑒別室上性心動過速伴差異性傳導和室性心動過速可利用的標準中，除了房室關系外，其余所有的標準都要都要依賴于相對正常的基線心電圖（對大部分患者來說往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心動過速伴差異性傳導都是1：1傳導：令人驚訝的是，只有52；5有心房撲動；47心房激動不能明顯的識別（與QRS波同步出現(xiàn)或

23、不明顯）。個人體會：本節(jié)是很重要的一段。房室分離是診斷室速一個很好的指標，但遺憾的是，其發(fā)生率太低，最初我看過的一本書介紹說室速房室分離的心電圖發(fā)現(xiàn)率只有50，如果統(tǒng)計大量心電圖，其發(fā)生率是很低的，這就是為什么我們應用這個指標的原因。很多室速我們難以發(fā)現(xiàn)房室分離，其根本原因是寬QRS波導致無法區(qū)分房室關系。另一個讓我們困惑的是，接近一半的室上速也不是1：1房室傳導關系，基于這點，很容易被我們誤判為房室分離，這是我們臨床實踐中需要注意的問題。<<waiting 5）融合波和奪獲波QRS融合波形是兩個來源激動產生的混合QRS波（見圖4）。室性心動過速時，當心房波遇到房室結和希浦系統(tǒng)不應

24、期正好從前一個QRS波恢復，通過一部分希氏束激動一些心室肌，正好此時下一個室性心動過速QRS波出現(xiàn)，即可出現(xiàn)典型的融合波。少見情況下，可發(fā)生室上性激動完全奪獲QRS波（通過希浦系統(tǒng)激動全部心室?。？梢岳斫獾氖?，這種現(xiàn)象依賴（1）室性心動過速時非1：1房室關系；（2）室性心動過速頻率相對較慢；如果這些條件缺乏，房室結將永遠處于不應狀態(tài)，心房激動不能穿透房室傳導系統(tǒng)。室上性心動過速伴差異性傳導時也可以出現(xiàn)融合波（室上性心動過速時出現(xiàn)室性期前收縮），但此種情況極為罕見。雖然融合波/奪獲波有利于診斷室性心動過速，但它們極為少見；在我們的系列中只有2例（0.5）。圖4：融合和奪獲波。一例右束支阻滯型室

25、性心動過速患者的V1導聯(lián)心電圖；紅色的實心圓圈表示分離的心房激動（空心圓圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。時間恰巧的P波（紅色實心圓圈豎線）可以向下傳導并導致一些心肌除極（綠色箭頭所示）或罕見情況下P波（紅色實心圓圈十字）完全奪獲心室（磚紅色箭頭所示）。<<waiting 6）V1和V6導聯(lián)特殊模式V1和V6導聯(lián)QRS波形態(tài)有助于鑒別診斷室性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導（也是建立如下原則之上：僅有某些模式可與差異性傳導一致）；每個鑒別診斷V1和V6導聯(lián)QRS波形態(tài)舉例見圖2，更多的舉例見圖5。這些形態(tài)學標準如下：個人體會：這一節(jié)介紹的內容屬于本文另一很重要的一大內容，這是

26、基于Wellens 1978年發(fā)表在美國醫(yī)學雜志上的論文心電圖鑒別診斷寬QRS波心動過速的價值一文。希望大家好好學習。今明兩天我們把這些圖記熟，否則后面的內容你很吃力。圖5：右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導和右束支阻滯型室性心動過速典型波形。注意左束支阻滯型差異性傳導時，初始波折很快，而室性心動過速時更為緩慢。a）. 右束支阻滯型QRS波V1導聯(lián)正常情況下，初始心室激動并不依賴右束支；因此右束支阻滯型差傳僅影響QRS波后半部分，不影響QRS波初始部分。與這個概念一致的是，幾種QRS模式被認為是差異性傳導（rR，rsR，rSr，rSR），與此不同的則提示室性心動過速（qR，Rsr和單向R波

27、）。在我們的系列中，88室上性心動過速伴差異性傳導V1形態(tài)與上面列舉的差異性傳導模式一致，而室性心動過速中只有3與此一致（P0.001，敏感度0.97，特異度0.88）。然而，有時難以運用這個標準，比如當T波扭曲了V1導聯(lián)QRS波時，偽似或遮蔽Q波。相似的，心房激動（特別是心房撲動或顫動時）可以扭曲V1導聯(lián)的初始部分。個人體會：對于右束支阻滯圖形來說，鑒別室速和室上速主要是波形分析。b）. 左束支阻滯型QRS波V1導聯(lián)在真正的左束支阻滯型差異性傳導中，初始部分QRS波呈快速激動，R波間期（如果R波存在的話）30ms，QRS波初始部至S波底端間期70ms。這種模式在左束支阻滯型室上性心動過速伴差

28、異性傳導心電圖中有85為此，而左束支阻滯型室性心動過速心電圖中只有22。相反，寬初始R波（30ms）或較長的初始QRS波S波底端的間期（70ms）與典型差異性傳導并不一致，寬QRS波心動過速伴這個模式更可能是室性心動過速，97室性心動過速有這種心電圖模式（P0.001，敏感度0.78，特異度0.97）。此外，QRS波出現(xiàn)切跡或頓挫提示心肌疾病，出現(xiàn)這種情況室性心動過速的可能性較大。個人體會：對于左束支阻滯圖形來說，鑒別室速和室上速主要是時間分析。c）. V1導聯(lián)其它特異性模式V1導聯(lián)出現(xiàn)高大R波/小S波（Rs）或所謂的“W”型（見圖6舉例），可較為肯定的診斷為室性心動過速。在我們的系列中，所有

29、出現(xiàn)這些模式的病例26例（5）Rs模式，全部是室性心動過速。任何形式的差異性傳導難以出現(xiàn)這些模式。個人體會：注意這里的肯定僅僅是該研究的觀察，能否擴展到全部病例需要大家的臨床觀察，推翻這些專家的結論并不是十分困難的事情。圖6：室性心動過速時V1導聯(lián)相對不常見但是高度特異的形態(tài)。上面為“Rs”波形，下面為“W”波形。這兩種形態(tài)標準差異性傳導時都不會出現(xiàn)。d）. 右束支阻滯型QRS波V6導聯(lián)正常情況下右心室肌所占重量相對較小，其對向量的貢獻也較小，面向V1、遠離V6。在右束支阻滯型差異性傳導時，這個較小的向量出現(xiàn)較晚，即小的S波。右心室電壓加部分左心室電壓全部遠離V6，產生一與差異性傳導一致的QR

30、S波模式：qRs或Rs。相反，由于所有右束支阻滯型室性心動過速來自左心室，系列不同的QRS波（qRS，qrS，rS和QS）。這就是為何R/S1（見圖7）。在我們右束支阻滯型QRS波V6導聯(lián)呈RS波中74為室性心動過速R/S1，而室上性心動過速伴差異性傳導只有24。90心電圖出現(xiàn)R/S1正確診斷為室性心動過速（P0.001，敏感度0.73，特異度0.79，陽性預測值0.9）。圖7：V6導聯(lián)R/S比率舉例。正常傳導、右束支阻滯型室上性心動過速伴差異性傳導、右束支阻滯型室性心動過速典型的V1和V6導聯(lián)心電圖波形（每一類型上方的心臟模式圖顯示心房、房室結/希氏束/束支以及右心室和左心室）。每份波形左面

31、的圖文描述了每個心室對心電圖的貢獻。正常右心室心肌質量較小，對電壓的貢獻小于左心室。正常傳導時，右心室和左心室?guī)缀跬匠龢O，導致窄QRS波。右束支阻滯型差異性傳導時，右心室組分較晚出現(xiàn)，導致V1導聯(lián)出現(xiàn)標準的終末小R波和V6導聯(lián)出現(xiàn)小的終末S波。右束支阻滯型室性心動過速時，所有右心室加上一部分左心室電壓朝向V1導聯(lián)，遠離V6導聯(lián)，導致V1導聯(lián)出現(xiàn)高R波，V6導聯(lián)出現(xiàn)大S波（R/S1）。個人體會：請大家仔細閱讀這節(jié)內容，經典之作，全面為大家闡述室速波形之起源，理解原理強過千百遍的死記硬背。<<waiting e）. 左束支阻滯型QRS波V6導聯(lián)典型左束支傳導阻滯型差異性傳導中，V6通

32、常是單向R波伴升肢除極緩慢。不幸的是，室性心動過速時也很常見；然而，V6導聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)qR或QS波不見于左束支傳導阻滯型差異性傳導，這些強烈提示室性心動過速。7）胸前導聯(lián)無RS波無論右束支阻滯型差異性傳導或左束支阻滯型差異性傳導，至少一個胸前導聯(lián)會出現(xiàn)“RS”型QRS波且R波起始至S波底部間期100ms；寬QRS波心動過速中胸前導聯(lián)無RS或RS間期100ma，不可能是差異性傳導，因此，更傾向于室性心動過速（見圖3A和圖8）。這些標準的原始資料中，“無RS”波并不常見（室性心動過速只有15無RS波，室上性心動過速中無1例）；附加RS波間期100ms標準可以診斷近乎一半的室性心動過速（同時使用了房室

33、分離和V1和V6傳統(tǒng)形態(tài)學方法）。在我們的系列中，139/473例（29）室性心動過速心電圖無RS波，16/132例（12）室上性心動過速伴差異性傳導無RS波。因此，139/155例（90）胸前導聯(lián)無RS波診斷為室性心動過速（陽性預測值0.90）。在原始文獻中，R-S間期的使用較少（敏感度0.99，特異度0.97）。V1導聯(lián)的這個標準正如上面提到的一樣， 心電圖的其它特征（特別是T波）可以扭曲QRS波形酷似或掩蓋小Q波，出現(xiàn)這些表現(xiàn)可以使標準變?yōu)椤瓣幮浴?。個人體會：Buraga四步法診斷室速的第一部就是考察有無胸前導聯(lián)有無RS波，但實際上即或是室速，這個現(xiàn)象的發(fā)生率也是很低的。從這個新的研究中

34、，我們可以看出，室上性心動過速也可以出現(xiàn)胸前導聯(lián)無RS波的表現(xiàn)，這就使我們在應用Buraga四部法的第一步就存在巨大的漏洞。這是希望大家牢記并學習的一點。希望這段十分重要的文字對那些迷信Buraga四步法診斷室速的戰(zhàn)友一點警示。圖8：胸前導聯(lián)無RS波。每例心電圖胸前導聯(lián)均無RS波。盡管高度懷疑室性心動過速，但下面一幅圖其實為左束支阻滯型室上性心動過速其胸前導聯(lián)也無RS波。個人體會：我們看圖8，圖BQRS波更寬，更像室速，如果是這樣的話，我們更傾向于圖A為室上速，圖B為室速，理由是很多的。但通過某些懸疑，我們仍可以懷疑圖A是室速，不知道大家通過學習，可以羅列出圖A為室速的多少依據來？大家請思考。

35、8）其它特征左束支阻滯型差異性傳導電軸右偏十分少見（我們系列中只有3）；結合這個指標，提示寬QRS波心動過速可能診斷為室性心動過速，在我們的系列中219例左束支阻滯型室性心動過速有44例存在該表現(xiàn)（20，P0.01，特異度0.97）。此外，右束支阻滯型室性心動過速時電軸很少為正常（0°90°）；出現(xiàn)這個表現(xiàn)傾向于診斷室上性心動過速伴差異性傳導，我們的系列中254例右束支阻滯型室性心動過速傳導有3電軸正常，而93例右束支阻滯型室上性心動過速中21例（23）電軸正常（P0.01，特異度0.97）。9）QRS波交替（見圖9）QRS波振幅逐搏交替多見于旁道參與的順向型窄QRS波心動

36、過速；0.1mV的交替也見于寬QRS波心動過速，不管是室上性心動過速或是室性心動過速。在一個寬QRS波心動過速的研究中，室上性心動過速和室性心動過速交替的發(fā)生率幾乎相同（35），但是室上性心動過速交替發(fā)生的導聯(lián)數（平均7個）多于室性心動過速（平均3個）。在我們的系列中，交替的發(fā)生不多見，只有15例，但是室上性心動過速（6/132例，5）與室性心動過速不成比例（7/473例，2）（P0.05，敏感度0.05，特異度0.99）。為何我們系列中交替的發(fā)生率比以前研究中的少，原因尚不清楚。交替的發(fā)生與心動過速周長并無任何關系，值得注意的是，多重寬QRS波心動過速患者只有1例出現(xiàn)交替。此外，同一心動過速

37、兩次發(fā)作并不需要每次都出現(xiàn)交替。這些現(xiàn)象的原因尚不清楚。圖9：室速的交替。所有導聯(lián)都出現(xiàn)QRS波電壓的交替（圖8A也可見交替）只有當寬QRS波心動過速心電圖可以利用時才能使用前面談到的標準；健康信息系統(tǒng)一體化的時代我們可以很容易的閱讀寬QRS波心動過速患者以前的心電圖用于比較。在這種情況下，可以采用以下的附加標準：1）基線和寬QRS波心動過速QRS波形一致如果患者基線心電圖QRS波形與寬QRS波心動過速時形態(tài)一致，極有可能該寬QRS波心動過速為室上性心動過速。只有極為罕見的時候室性心動過速與基線心電圖相似，一個重要的例子就是束支折返型室性心動過速，這種情況下靜息心電圖和室性心動過速都是左束支模式。2）基線和寬QRS波心動過速心電圖呈對側束支阻滯模式如果患者竇性心律時為右束支傳導阻滯，心動過速時為左束支傳導阻滯，心動過速很有可能不是室上性心動過速伴左束支阻滯差異性傳導，因為（至少在概念上如此）雙側傳導徑路均被阻滯后應該只能見到P波。然而，我們已經明了一些表面的束支