食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表(共21頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表名 稱社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證號(hào)碼）主 體類 型住 所經(jīng)營場(chǎng)所是否外設(shè)倉庫是否倉庫地址法定代表人(負(fù) 責(zé) 人)固定電話移動(dòng)電話食品安全管理人員使用面積(平方米) 主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形式1. 食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者普通餐飲：（特大型餐飲 大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲) 中央廚房 集體用餐配送單位 3. 單位食堂學(xué)生食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集體用餐配送 含中央廚房）標(biāo)注：是否同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

2、： 是 否 網(wǎng)址： 經(jīng)營場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)： 是 否經(jīng)營項(xiàng)目1預(yù)包裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品3.特殊食品銷售:保健食品(委托生產(chǎn)保健食品)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售: 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售7.生食類食品制售8.糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10.其他類食品制售: 連鎖經(jīng)營是 否連鎖品牌 連鎖方式直營 加盟總部名稱總部聯(lián)系人總部聯(lián)系電話總部E-mail總部地址提交材料清單：（一）食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表（二）營業(yè)執(zhí)照

3、或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（三）法定代表人(負(fù)責(zé)人)的身份證明復(fù)印件（四）經(jīng)營場(chǎng)所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施）（五）外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件（六）食品安全管理制度：包括從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立食品批發(fā)銷售記錄制度從事制售類的食品經(jīng)營者，使用食品添加劑，應(yīng)當(dāng)制定食品添加劑使用公

4、示制度（七）直接接觸食品的工具、容器和包裝材料具有符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的承諾書（八）其他材料：1.自釀酒的經(jīng)營者應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告2.連鎖企業(yè)門店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營方式（加盟或直營）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說明3.中央廚房還應(yīng)提供食品供應(yīng)商遴選制度加工制作場(chǎng)所環(huán)境及設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程，包括采購、貯存、烹調(diào)溫度控制、專間操作、包裝、留樣、運(yùn)輸、清洗消毒等食品添加劑使用管理制度、食品檢驗(yàn)制度4.單位食堂經(jīng)營地址與主體地址不同的，應(yīng)提供場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明5.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備

5、的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料6.申請(qǐng)銷售散裝熟食的，提交與生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件（九）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）本單位（本人）承諾，申請(qǐng)食品經(jīng)營許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)表 項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)名稱社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證號(hào)碼）住所經(jīng)營場(chǎng)所外設(shè)倉庫地址法定代表人(負(fù)責(zé)人)主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形

6、式1. 食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 市場(chǎng)內(nèi)商戶 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者普通餐飲(特大型餐飲 大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲) 中央廚房 集體用餐配送單位 3. 單位食堂學(xué)生食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集體用餐配送 含中央廚房）標(biāo)注：是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營： 是 否 網(wǎng)址： 經(jīng)營場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)： 是 否 1. 食品銷售經(jīng)營者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者普通餐飲(特大型餐飲 大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲) 中央廚房 集體用餐配

7、送單位 3. 單位食堂學(xué)生食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集體用餐配送 含中央廚房）標(biāo)注：是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營： 是 否 網(wǎng)址： 經(jīng)營場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)： 是 否經(jīng)營項(xiàng)目1預(yù)包裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品3.特殊食品銷售:保健食品(委托生產(chǎn)保健食品)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售: 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售7.生食類食品制售8.糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10.其他類食品制售: 1預(yù)包裝食品銷售:含

8、冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品3.特殊食品銷售:保健食品(委托生產(chǎn)保健食品)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售: 5.熱食類食品制售6.冷食類食品制售7.生食類食品制售8.糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10.其他類食品制售: 備注申請(qǐng)變更經(jīng)營場(chǎng)所其它信息使用面積(平方米)許可證編號(hào)其他信息許可證有效期自 年 月 日 至 年 月 日止固定電話移動(dòng)電話E-mail郵政編碼經(jīng)營者名稱、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、地址門牌號(hào)改變（實(shí)際經(jīng)營場(chǎng)所未改變）提交材料：（一）食品經(jīng)營

9、許可變更申請(qǐng)表（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（三）食品經(jīng)營許可證正本、副本原件（四）與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料（五）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）許可事項(xiàng)、布局流程、主要設(shè)備設(shè)施提交材料：（一）食品經(jīng)營許可變更申請(qǐng)表（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（三）食品經(jīng)營許可證正本、副本原件（四）上級(jí)主管部門批準(zhǔn)的文件或者任職證明或文件、變更后法定代表人身份證明復(fù)印件（五）變更后經(jīng)營場(chǎng)所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施）（六）變更后外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件（七）與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他

10、材料（八）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）本單位（本人）承諾，申請(qǐng)變更許可所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可延續(xù)申請(qǐng)表名 稱社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證號(hào)碼）主 體類 型法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品安全管理員住所經(jīng)營場(chǎng)所是否外設(shè)倉庫是 否倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目許可證編號(hào) 原許可證有效期限變化情況布局流程、設(shè)施設(shè)備等有無變化無有（另附變化情況說明材料）提交材料：（一）食品經(jīng)營許可延續(xù)申請(qǐng)表（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（三）食品經(jīng)營許可

11、證正本、副本（四）經(jīng)營條件是否發(fā)生變化的聲明（五）與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料（六）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）本單位（本人）承諾，申請(qǐng)?jiān)S可延續(xù)所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可注銷申請(qǐng)表名 稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人固定電話移動(dòng)電話申請(qǐng)注銷原 因1.食品經(jīng)營許可有效期屆滿不再經(jīng)營；2.食品經(jīng)營者主體資格依法終止；3.食品經(jīng)營許可依法被撤回、撤銷或者食品經(jīng)營許可證依法被吊銷； 4.因不可抗力導(dǎo)致食品經(jīng)營許可事項(xiàng)無法實(shí)施；5.法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)注銷食

12、品經(jīng)營許可的其他情形。提交材料：（一）食品經(jīng)營許可注銷申請(qǐng)表（二）食品經(jīng)營許可證正本、副本（三）與注銷食品經(jīng)營許可有關(guān)的其他材料（四）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷食品經(jīng)營許可證，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表名 稱許可證編號(hào)原許可證頒發(fā)日期食品經(jīng)營許可證種類許可證正本 許可證副本申請(qǐng)補(bǔ)辦的原因遺失 損壞公告報(bào)樣粘 貼 處提交材料：（一）食品經(jīng)營許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表（二）食品經(jīng)營許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在

13、區(qū)縣局、直屬分局網(wǎng)站或者其他區(qū)縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營許可證原件（三）授權(quán)委托書（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或者委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日注：1、提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。2、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或者簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書撤回辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)表申請(qǐng)人聯(lián)系電話申請(qǐng)日期主體業(yè)態(tài)撤回原因本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)撤回食品經(jīng)營許可申請(qǐng)，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年

14、月 日 年 月 日授權(quán)委托書(行政審批事項(xiàng))委托人：工作單位： 職 務(wù)：聯(lián)系電話： 身份證件號(hào)碼：被委托人：工作單位： 職 務(wù)：聯(lián)系電話： 身份證件號(hào)碼：茲委托 向食品藥品監(jiān)督管理機(jī)關(guān)辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料、撤回申請(qǐng)的權(quán)利。3、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。4、簽收 批件的權(quán)利。5、其他權(quán)利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 (委托人單位公章) 被委托人：年 月 日 年 月 日注：已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉啊?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)谥写颉?#215;”。委托人、被委托人身份證明文件復(fù)印件附后。 北京市食品藥品監(jiān)督管理

15、局行政許可文書受理通知書編號(hào)：（ ） 號(hào) ：你（單位）申請(qǐng) ，經(jīng)審查，申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，決定予以受理。受理材料見申請(qǐng)人申請(qǐng)材料目錄 件。該申請(qǐng)期限（不含送達(dá)期限）為 二十個(gè)工作日，從 年 月 日開始。行政許可決定審核通過后，憑此通知書到 領(lǐng)取證件，特此告知。聯(lián)系電話： （行政許可專用章）受理人簽字： 年 月 日本通知書已于 年 月 日 時(shí) 分收到。接收人簽字： 注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請(qǐng)單位（人）。申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書不予受理通知書編號(hào)：（ ） 號(hào)

16、 ：你（單位）提出的 申請(qǐng)，經(jīng)審核，依據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款第（一）（二）的規(guī)定：1、該申請(qǐng)事項(xiàng)不需行政審批；2、申請(qǐng)事項(xiàng)不屬于本部門職權(quán)范圍，請(qǐng)向 申請(qǐng)；決定不予受理。如不服本決定，可自接到本通知書之日起60日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向 人民法院起訴。 也可撥打投訴電話： 送達(dá)人簽字： （行政許可專用章）年 月 日 年 月 日本通知書已于 年 月 日 時(shí) 分收到。 接收人簽字： 注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書行政許可審批流程表受理編號(hào)： 名 稱法定代表人（負(fù)責(zé) 人）住所經(jīng)營場(chǎng)所主體業(yè)態(tài)經(jīng) 營項(xiàng) 目聯(lián) 系 人聯(lián)系

17、電話受理人受理時(shí)間審批類型新辦 變更 延續(xù) 補(bǔ)辦 注銷審核意見：簽 字： 年 月 日審 核 時(shí) 間實(shí) 際 用 時(shí)年 月 日至 年 月 日個(gè)（工作日）審批意見：簽 字： 年 月 日審 批 時(shí) 間實(shí) 際 用 時(shí)年 月 日至 年 月 日個(gè)（工作日）其他制證件日期 年 月 日證件號(hào)注：本文書由業(yè)務(wù)處（科）打印存檔北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書行政許可決定書編號(hào)：（ ） 號(hào)企業(yè)名稱： 地址： 聯(lián)系方式： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 你（單位）申請(qǐng) ，經(jīng)依法審核，依據(jù)北京市食品經(jīng)營許可管理辦法（暫行）、北京市食品經(jīng)營許可審查細(xì)則（暫行）的有關(guān)規(guī)定，基本符合法定條件和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)作出予以行政許可的

18、決定。（行政許可專用章）年 月 日注：本文書為制作式一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書不予行政許可決定書編號(hào)：（ ） 號(hào)企業(yè)名稱： 地址： 聯(lián)系方式： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 你（單位）申請(qǐng) ，經(jīng)依法審核，依據(jù) 規(guī)定，不符合 ，現(xiàn)作出不予 行政許可的決定。 如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)依法向 申請(qǐng)行政復(fù)議或6個(gè)月內(nèi)向 人民法院起訴。送達(dá)人簽字： （行政許可專用章）年 月 日 年 月 日本決定書已于 年 月 日 時(shí) 分收到。接收人簽字： 注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。北京市食品藥品監(jiān)督管理局行政許可文書補(bǔ)正材料通知書編號(hào)：（ ） 號(hào)許可項(xiàng)目名稱編 號(hào)申請(qǐng)人（單位）聯(lián) 系 人電 話遞交材料時(shí)間共收到你（單位）的申請(qǐng)材料 件 頁。補(bǔ)正材料告知應(yīng)提交材料已提交材料材料審查意見需補(bǔ)正的材料或存在的問題1、審查人簽字：年 月 日2、3、4、5、6