心力衰竭心臟再同步(CRT)治療

1、心力衰竭心臟再同步（心力衰竭心臟再同步（CRT)治療治療王建安王建安浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬卲逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬卲逸夫醫(yī)院主要內(nèi)容 What is CRT? Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？ Do CRT just improve functional status ? Update of Clinical trials and Reviews How to do an CRT operation? Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choic

2、e of CRT ?什么是CRT治療？ CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。 結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗(yàn)的完美體現(xiàn)。Why CRT? 目前對心衰沒有非常好的解決方案目前對心衰沒有非常好的解決方案 心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴 LVADLVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持有大量的循證

3、醫(yī)學(xué)支持( (InsyncInsync, ,InsyncInsync ICD,Miracle ICD,Miracle) ) -改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力改善血液動力學(xué)、運(yùn)動能力 - -改善生活質(zhì)量、降低住院率改善生活質(zhì)量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine - -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn) - -極大方便優(yōu)化藥物治療極大方便優(yōu)化藥物治療 - -顯著降低心臟移植顯著降低心臟移植 2003 2003 J Heart Lung Transplant

4、J Heart Lung Transplant - -降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA - -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后38%24%8%中重度心衰中重度心衰左室收縮功能受左室收縮功能受損損左室功能正常左室功能

5、正常1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-232. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-734%49%QRS 120 ms3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91P 0.001心臟不同步對預(yù)后的影響心臟不同步對預(yù)后的影響QRS Duration(msec)心衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物受體阻滯劑限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑就像放在毛驢

6、前面的蘿卜，吸引毛驢快跑Cardiac Dysynchrony: CRTAtrioAtrio-ventricular: LA : LV-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVIntra-ventricular: LVS S:LV:LVL LMechanical Res

7、ynchronizationMechanical Resynchronization再同步治療帶來益處的可能機(jī)制再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室間同步改善室間同步心臟再同步心臟再同步心臟再同步治療增加了心臟的工作效率如何達(dá)到心室同步 方法 心膜外途徑 需要開胸 創(chuàng)傷大 經(jīng)靜脈途徑 通過冠狀靜脈竇 需要特殊電極遞送到靶靜脈雙心室起搏電極放置位置NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒張末期直徑55mmLVEF 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、 AF 房顫病人均可

8、。ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征心臟再同步治療指征 中國成人患病率為中國成人患病率為 : 0.9% 估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬萬 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0% 北中國：北中國：1.4%;南中國：南中國：0.5% 城市人口城市人口:1.1%;農(nóng)村人口農(nóng)村人口:0.8% 在西方國家，心衰患病率在1.52%之間，美國有美國有4.5百萬心衰患者，每年新增百萬心衰患者，每年新增4070萬萬心衰流行病學(xué)心衰流行病學(xué)中國中國CRT CRT 病人數(shù)估算病人數(shù)估算585百萬百萬CHF30% 舒張性舒張性70% 收縮性收縮性410萬萬70% N

9、YHA I/II30% NYHA III/IV120萬萬70% QRS120ms36萬萬 CRT70% 沒有沒有 AF24萬萬 CRT30%有有 AF,12萬萬 雙心室起搏雙心室起搏 中國共中國共36萬患者適合萬患者適合CRT治療！治療！Update of Clinical TrialsTherapeutic Options in CHFDevices For Long-term Management of CHF Cardiac resynchronization Implantable cardioverter-defibrillator Left ventricular assist d

10、evicesIs CRT an effective and efficient therapy for CHF ?心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖01,0002,0003,0004,0001999200020012002200320042005Results PresentedCumulative PatientsPATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONMIRACLE ICD IICARE HF 實(shí)際實(shí)際 計(jì)劃計(jì)劃減少癥狀減少癥狀 NYHA Clas

11、s ,QOL , Exercise Tolerance 減少住院治療減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進(jìn)程減慢疾病進(jìn)程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 心臟再同步化治療臨床心臟再同步化治療臨床 InSync /Insync

12、 ICD前瞻性前瞻性, , 非隨機(jī)非隨機(jī)終點(diǎn)終點(diǎn) : : 安全性安全性 , , 有效性有效性& &可行性可行性 MUSTIC 單盲單盲, ,隨機(jī)隨機(jī), , 交叉交叉第一終點(diǎn)第一終點(diǎn): :功能性功能性 ( 6 Minute Walk( 6 Minute Walk) MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機(jī)雙盲，隨機(jī), , 交叉交叉第一終點(diǎn)第一終點(diǎn): : 功能性功能性第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流 COMPANIONCOMPANION前瞻，隨機(jī)，前瞻，隨機(jī)，1:2:21:2:2分組分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn)第一終點(diǎn)：全原因死亡

13、率和住院率復(fù)合終點(diǎn) 心臟再同步化治療臨床InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / IVII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治療 InSync獨(dú)特性獨(dú)特性： 第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論結(jié)論： 特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV， 成功率為88% 一個月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘

14、 步行距離， 并保持到12個月基線基線成功植入成功植入CRT 中期隨訪中期隨訪12個個 月隨訪月隨訪0601201801 MonthN=823 MonthsN=656 MonthsN=6712 MonthsN=30millisecondsBaselineFollow-upQRS波寬度下降* p 0.001 versus基線值基線值*01002003004005001 MonthN=623 MonthsN=526 MonthsN=5412 MonthsN=24MetersBaselineFollow-up6分鐘行走距離增加* p 0.001 versus 基線值基線值 * p=0.01 vers

15、us 基線值基線值012341 Month N = 883 Months N= 726 Months N= 7212 Months N= 34Mean NYHA ClassBaselineFollow-up紐約心功能改善* p 0.001 versus基線值基線值*紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV% 入選病人隨訪時(shí)間N=35010203040501 Month N=413 Months N=346 Months N=22基線基線隨訪隨訪p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分?jǐn)?shù)增

16、加ACC 1999InSync ICD(JACC 2002) 獨(dú)特性獨(dú)特性: 第一個對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究第一個對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究 結(jié)論：結(jié)論： 安全性評估達(dá)到預(yù)定指標(biāo)功能性改善 心功能 III/IV 級的病人與InSync 研究結(jié)果類似 II級心功能的病人得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高) 基基線線植植入入CRT3 個月個月 MUSTIC ( 第一組第一組: NSR) (NEJM 2002)獨(dú)特性獨(dú)特性: 第一個第一個對照研究評價(jià)對照研究評價(jià)CRTCRT對嚴(yán)重心衰病人的療效對嚴(yán)重心衰病人的療效結(jié)論結(jié)論： 雙心室起搏明顯提高運(yùn)動耐量&生活質(zhì)

17、量 明顯減少住院率 減少死亡率5%(6個月)基線基線隨機(jī)隨機(jī)3 個月個月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.選擇選擇 Pt.選擇選擇 1 年年3 個月個月植入植入 = + 23 %P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分鐘步行距離 (m)384 = - 32 %P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1

18、Phase 2生活質(zhì)量(Minnesota 問卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active病人優(yōu)先選擇n = 48(%)選擇選擇起搏起搏 n = 4185選擇不起搏選擇不起搏n = 24無傾向無傾向n = 510P 0.001 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院心衰加重住院93MUSTIC 增加 8% (P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值MUSTIC ( 第二組: AF) 獨(dú)特性獨(dú)特性: 第一個隨機(jī)，第一個隨機(jī)，對照研究房顫病人對照研究房顫病人 結(jié)論結(jié)論： 雙心室起搏明

19、顯提高運(yùn)動耐量&生活質(zhì)量消融消融&植入植入3個月個月BiVRV RV BiVPt.選擇選擇 Pt.選擇選擇 1 年年3 個月個月隨機(jī)隨機(jī)1 個月個月MUSTIC ( 第二組: AF) 雙室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%- Peak VO29%NS MR50%-MIRACLE (NEJM 2002) 獨(dú)特性：獨(dú)特性：雙盲雙盲 結(jié)論結(jié)論： CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運(yùn)動平板時(shí)間，EF均有明顯提高 CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CR

20、T ONCRT. OFFCRT ON12個月評估6 個月成功植入研究終點(diǎn) 一級終點(diǎn)一級終點(diǎn): NYHA 分級 生活質(zhì)量 (Minnesota Living with Heart Failure) 6分鐘步行距離 二級終點(diǎn)二級終點(diǎn): 最大氧耗量，運(yùn)動時(shí)間, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng) 其他指定終點(diǎn)：其他指定終點(diǎn)： 死亡或心衰惡化(安全性) 住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗)MIRACLE第一終點(diǎn) 完成預(yù)設(shè)目標(biāo) 所有指標(biāo)均P 0.05結(jié)果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度Control CRTP Value

21、6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質(zhì)量評分- 9- 180.001 NYHA 分級(% improved)38%68% 0.001Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853最大氧耗量提高最大氧耗量提高P=0.009總的活動時(shí)間提高總的活動時(shí)間提高P=0.00113.7 3.814.0 3.5基線值基線值 ()462 217484 209Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRA

22、CLE第二終點(diǎn)MR Jet AreaP0.001P=0.009 LVEDDP55mm） 并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。 評價(jià)終點(diǎn) 主要終點(diǎn)和次級終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類同。 還增加了對心臟除顫器功能的評價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效） 369例患者被隨機(jī)分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療） 生活質(zhì)量評分改善-17.5-17.5-11-11-20-20-18-18-16-16-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 0ICDICDCRT-DCRT-DP0.02心功能分級

23、改善0 0-1-1-1.2-1.2-1-1-0.8-0.8-0.6-0.6-0.4-0.4-0.2-0.20 0ICDICDCRT-DCRT-DP0.01CRT-DCRT-D改善改善NYAH NYAH 分級分級I I級，級，ICDICD沒有變化沒有變化峰值氧耗量改善1.10 00.80.81 11.21.2ICDICDCRT-DCRT-DmL/Kg/MinP0.05運(yùn)動踏板試驗(yàn)5656-11-11-20-20-10-100 0101020203030404050506060ICDICDCRT-DCRT-D運(yùn)動時(shí)間增加（s)運(yùn)動時(shí)間增加（s)

24、P0.001Miracle ICD試驗(yàn)表明 CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動能力明顯降低NYHA 分級明顯提高生活質(zhì)量CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk100125150175200225*Left ventricular volume (mL)*N = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445Baseline1wk1mo3mooff-immed off-1wkoff-4wk10152025303540*Mitral regurgitation (%)JAMA 2

25、003 Meta-analysis 資料來源：資料來源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical T database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002) 分析：分析： 4 4 個個隨機(jī)臨床隨機(jī)臨床（CONTAK CD,CONTAK CD,InSyncInSync ICD,MUSTIC,

26、MIRACLE) ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634 1634名名病人病人 結(jié)論：結(jié)論：CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響數(shù)據(jù)來源 符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn) EF30% NYHA III/IV 長期藥物治療效果不佳 最大氧耗量14ml/Kg/Min 經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)國內(nèi)移植狀況 腎臟移植 5000-10000? 肝臟移植 200500? 心臟移植 100?心臟再同步治療？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of he

27、lp ?平行平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing. OPT Resynchronization Therapy+ OPT Resynchronization Therapy w/ ICD Backup+ OPTBristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究設(shè)計(jì)

28、目的目的: 評判是否雙室評判是否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加總生存率增加總生存率;改善運(yùn)動能改善運(yùn)動能力力 分析分析(包括包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率！可以降低總死亡率！ 最新薈萃分析最新薈萃分析第一次第一次表明表明雙室起搏雙室起搏進(jìn)行心臟進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率?，F(xiàn)在可以?，F(xiàn)在可以推動雙心室治療到與推動雙心室治療到與ACEI 和和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，規(guī)治療，雖然

29、僅局限于心衰合并雖然僅局限于心衰合并LBBB的患的患者者 CRT 手術(shù)步驟60120180240300前前5例例第第610例例11例以后例以后Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)P 0.001Center-based experienceImplant Time (minutes) 心臟再同步治療只對特發(fā)性心臟再同步治療只對特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？擴(kuò)張性心肌病有效嗎？Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences betwee