心房顫動的藥物治療

1、心房顫動的藥物治療心房顫動的藥物治療南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 曹曹 克克 將將心房顫動心房顫動特點特點v臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常心律失常v并非是一種良性心律失常并非是一種良性心律失常v慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)少數(shù)患者無心臟病證據(jù)v發(fā)生率隨年齡增加而增高發(fā)生率隨年齡增加而增高v缺血性腦卒中的主要原因之一缺血性腦卒中的主要原因之一v快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動過快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動過速性心肌病速性心肌病心房顫動的流行病學心房顫動的流行病學v累積

2、發(fā)生率男性為累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為、女性為 1.7 %v 70左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者v大約大約30的房顫無任何可尋的病因的房顫無任何可尋的病因v病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高發(fā)生率隨年齡增加明顯升高心房顫動的病因心房顫動的病因v 與一些心血管疾病有關(guān)：與一些心血管疾病有關(guān)：風心病、高血壓、心肌病、風心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等v 與一些急性原因有關(guān)：與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心肌梗死、如飲酒過量、急性心

3、肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進等及甲狀腺功能亢進等v 與一些心律失常伴存：與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區(qū)包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動過速或房性心動過速折返性心動過速或房性心動過速v 上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的電生理機制心房顫動的電生理機制異位局灶自律性增強學說異位局灶自律性增強學說(Scherf 等，等，1953)多個子波折返激動學說多個子波折返激動學說(Moe等，等，195

4、9)觸發(fā)因素：觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神經(jīng)活性改變等交感或迷走神經(jīng)活性改變等組織與電學基質(zhì)組織與電學基質(zhì)心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的病理生理和電生理機制局灶性房顫的起源部位局灶性房顫的起源部位v肺靜脈肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈以上尤其為左、右上肺靜脈)?q起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖是否與肌袖(muscular sleeve)有關(guān)，待證實有關(guān)，待證實v其他部位包括：其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區(qū)、房間隔

5、、脈竇、房室交界區(qū)、房間隔、 Marshall 韌帶、韌帶、心房游離壁心房游離壁心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的病理生理和電生理機制心房顫動的病理組織學心房顫動的病理組織學v 心房擴張和不均勻分布的纖維化心房擴張和不均勻分布的纖維化( (竇房結(jié)竇房結(jié)) ) 見于器質(zhì)性心臟病見于器質(zhì)性心臟病v 非特異的散在纖維化非特異的散在纖維化 繼發(fā)于全身性疾病繼發(fā)于全身性疾病v 心房肌細胞離子通道的功能異常或未識別的非心房肌細胞離子通道的功能異?；蛭醋R別的非病理性結(jié)構(gòu)異常病理性結(jié)構(gòu)異常 發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫( (孤立性房顫孤立性房顫) )Initiation of AFP

6、ACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsudden onsetPVLALighter(trigger) Wood(substrate)心房顫動的可能機制心房顫動的可能機制心房顫動的分類心房顫動的分類陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫(發(fā)作持續(xù)發(fā)作持續(xù)0.99Ischemic stroke 17 15 CNS hemorrhage 11 13 Other 9 7Noncardiovascular 113 169 0.008Pulmonory 23 39 0.04Cancer 52 81 0.01Other/uncertain 38 49 0.24U

7、nclassifiable 30 23 0.34- Circulation, 2004; 109: 1973-1980Analysis of Cause-Specific Mortality in AFFIRM Study結(jié)果與分析結(jié)果與分析Cardiac deaths： 129(9%) vs 130(10%)Vascular Deaths: 35(3%) vs 37(3%)Noncardiovascular Deaths: 69(47.5%) vs 113(36.5%) (p=0.0008) Pulmonary causes: 39(4%) vs 23(3%) (p=0.04) Cancer

8、(most commen type-Lung cancer) : 81(6%) vs 52(4%) (p=0.01)Rhythm control 并不降低心律失常和非心律失常死亡率并不降低心律失常和非心律失常死亡率 非心血管病死亡率明顯增加非心血管病死亡率明顯增加(5年年)-抗心律失常藥物所致？抗心律失常藥物所致？Effectiveness of rhythm control in AF with OAP and AAD after linear RACAHybrid therapy utilizing cathter RA maze procedures with OAP and AAD c

9、an be performed safely and can reestablish rhythm control in selected patients with refractory persistent or permanent AFOAP: overdrive atrial pacing AAD: antiarrhythmic durg心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議控制心室率方面控制心室率方面所有患者都需要適當?shù)男氖衣士刂扑谢颊叨夹枰m當?shù)男氖衣士刂蒲杆倏刂菩氖衣实囊痪€藥物迅速控制心室率的一線藥物 維拉帕米、地爾硫卓、維拉帕米、地爾硫卓、-Block房顫伴心衰：房顫伴心衰：洋

10、地黃，或聯(lián)合應用洋地黃，或聯(lián)合應用房顫伴旁路前傳：房顫伴旁路前傳：禁用抑制禁用抑制AVN的藥物的藥物有血流動力學障礙：有血流動力學障礙：DC shock癥狀嚴重而藥物無效或不能耐受藥物治療的癥狀嚴重而藥物無效或不能耐受藥物治療的AF房室交界區(qū)消融房室交界區(qū)消融+永久起搏永久起搏心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議房顫的抗凝治療問題房顫的抗凝治療問題華法林減低腦卒中發(fā)生率，但增加出血事件，華法林減低腦卒中發(fā)生率，但增加出血事件，應評估風險應評估風險/效益比：效益比： 非風濕病房顫非風濕病房顫INR應為應為2-3； 瓣膜病房顫或有腦梗死危險者瓣膜病房顫或有腦梗死危險者INR應為應為3-4有有TIA

11、和栓塞史、慢性房顫且有腦卒中促發(fā)因素和栓塞史、慢性房顫且有腦卒中促發(fā)因素者、左心腔內(nèi)血栓存在者、左心腔內(nèi)血栓存在應抗凝治療應抗凝治療陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫抗凝治療應個體化抗凝治療應個體化(心臟病、促發(fā)因素心臟病、促發(fā)因素)阿斯匹林阿斯匹林325mg/d有明顯抗凝作用：有明顯抗凝作用：用于華法林用于華法林禁忌或腦卒中危險性低者禁忌或腦卒中危險性低者心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議房顫的藥物轉(zhuǎn)復問題房顫的藥物轉(zhuǎn)復問題v器質(zhì)性心臟病、心功能不全和嚴重傳導阻滯者，器質(zhì)性心臟病、心功能不全和嚴重傳導阻滯者，Ic類類藥避免使用藥避免使用vIII類藥物有效，但需防止發(fā)生類藥物有效，但需防止發(fā)生TdP房顫的

12、直流電轉(zhuǎn)復問題房顫的直流電轉(zhuǎn)復問題v房顫伴旁路前傳且有血流動力學障礙者房顫伴旁路前傳且有血流動力學障礙者首選電轉(zhuǎn)復首選電轉(zhuǎn)復v陣發(fā)性和有些慢性房顫，如無禁忌證，可考慮電轉(zhuǎn)復陣發(fā)性和有些慢性房顫，如無禁忌證，可考慮電轉(zhuǎn)復v如房顫如房顫48h48h，復律前三周和復律后四周抗凝，復律前三周和復律后四周抗凝心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議房顫轉(zhuǎn)復后竇律的維持問題房顫轉(zhuǎn)復后竇律的維持問題藥物維持：藥物維持：III類抗心律失常藥物較有效類抗心律失常藥物較有效(TdP?)非藥物維持：有基礎(chǔ)心臟病、心功能非藥物維持：有基礎(chǔ)心臟病、心功能 、藥物效果差、藥物效果差非藥物治療問題非藥物治療問題置入心房除顫器初

13、步臨床應用安全、有效置入心房除顫器初步臨床應用安全、有效迷宮手術(shù)療效好，較安全，在行心臟手術(shù)迷宮手術(shù)療效好，較安全，在行心臟手術(shù)(如瓣膜置換如瓣膜置換)時同時施行迷宮術(shù)是適宜的時同時施行迷宮術(shù)是適宜的心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議心臟起搏心臟起搏右心房雙部位起搏右心房雙部位起搏和和雙心房起搏雙心房起搏預防房顫復發(fā)預防房顫復發(fā)的效果較肯定的效果較肯定單心房起搏單心房起搏，不論左或右心房起搏，預防房顫，不論左或右心房起搏，預防房顫發(fā)作的效果均不好發(fā)作的效果均不好有有房間阻滯表現(xiàn)房間阻滯表現(xiàn)和和較多房性早搏者較多房性早搏者是適宜雙心是適宜雙心房或右心房雙部位起搏的患者，在多數(shù)患者能房或右心房雙部位起搏的患者，在多數(shù)患者能消除或減少房顫發(fā)作消除或減少房顫發(fā)作心房顫動的治療建議心房顫動的治療建議房顫的導管消融問題房顫的導管消融問題 灶性房顫導管消融或許是有希望的非