下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法

1、 下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施作者:時(shí)德(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)下肢深靜脈血栓形成（Lower extremity Deep Vein Thrombosis，LDVT）是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病。雖然近年來對(duì)DVT的診斷、治療和預(yù)防有了很大的進(jìn)步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趁勢(shì)1. Aqulia報(bào)道2在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72，每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達(dá)50 000200 000，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員中，60并發(fā)下肢DVT。每年因患此病而喪失的勞動(dòng)力大約200萬人。Rathbun等3統(tǒng)計(jì)美國每年新增DVT患者超過60萬人，其中DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10

2、萬人。Heit等4報(bào)道歐美國家對(duì)各自過去30年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年DVT的發(fā)病率1.01.6/1 000人。我國目前尚無DVT相關(guān)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但有資料顯示，DVT有逐年增加的趨勢(shì)。徐寶立等5報(bào)道髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率達(dá)16.7，呂厚山等6報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1。DVT嚴(yán)重時(shí)可引起致命性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）7-8，Kahn等報(bào)道50左右的DVT最終發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥（Post-thrombotic syndrome，PTS），可見DVT危害范圍廣且嚴(yán)重，因此，探討LDVT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防顯得尤為重要9。1 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生

3、的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的病理生理學(xué)主要包括三個(gè)相關(guān)因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁損傷；（2）血流緩慢；（3）血液高凝狀態(tài)。LDVT的危險(xiǎn)因素主要包括：年老、長期臥床、近期施行較大手術(shù)（尤其是下肢、盆腔等手術(shù)時(shí)的長時(shí)間仰臥、長時(shí)間截石位、長時(shí)間肢體制動(dòng)、長時(shí)間坐位）、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、骨折、肢體制動(dòng)、妊娠、產(chǎn)褥期、各種慢性病、靜脈曲張、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、膿毒血癥、口服避孕藥、長時(shí)間乘座飛機(jī)、火車、汽車等?？鼓浮⒌鞍證和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突變導(dǎo)致的抗活化蛋白C現(xiàn)象所致的遺傳性促血栓因子。高半胱氨酸血癥、某些維生素類如B12、B6或葉酸的缺乏。此外，纖溶系統(tǒng)

4、異常、纖維蛋白原缺乏，因子II突變和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潛在原因。在某一個(gè)體常是以某一危險(xiǎn)因素為主，也常有其他因素的參與，因而分析主要危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。成年人發(fā)生DVT要具備2個(gè)危險(xiǎn)因素，而兒童則往往要具備4個(gè)以上的危險(xiǎn)因素。Oger等10報(bào)道65歲以上，以前曾有靜脈血栓史；高危情況（最近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史或下肢外傷史）；惡性腫瘤以及靜脈曲張等5個(gè)因子是影響DVT發(fā)生的獨(dú)立變量。Virchow提出靜脈血栓形成的三個(gè)相關(guān)因素，至今仍被各國學(xué)者所公認(rèn)。完整的血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，一旦靜脈壁受到損傷，釋放促凝物質(zhì)，使血小板聚集，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血栓形成。內(nèi)膜損傷又可釋放凝血

5、因子III及其他組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細(xì)胞共同形成血栓。任何原因?qū)ο轮铎o脈的熱損傷（如手術(shù)中局部滲血，用熱鹽水紗布的加壓）、機(jī)械性損傷（如術(shù)中的牽拉、壓迫）、感染性損傷（如術(shù)后深靜脈旁的軟組織感染）都會(huì)造成靜脈內(nèi)膜的損傷。臨床上常見的術(shù)中靜脈損傷，擠壓、靜脈注射刺激性的藥物如高滲性液體、某些抗癌藥、抗生素等，在同一靜脈處反復(fù)穿刺，靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、靜脈置管的各種有創(chuàng)性操作等。這些情況能引起靜脈收縮和內(nèi)膜損傷。導(dǎo)致管壁內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成血栓，Yanazak等11報(bào)道在綜合醫(yī)院住院期間死于PE的患者中，

6、75是因?yàn)槁圆∪缰酗L(fēng)、惡性腫瘤、心肌梗死、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺部感染者，其肢體活動(dòng)減少，血流緩慢是主要因素。近年來研究表明，乘坐汽車、火車、飛機(jī)等旅行持續(xù)在6小時(shí)，尤其是較長時(shí)間睡覺者，由于下肢靜脈血液的滯緩，使靜脈血栓性疾病增加5倍左右。惡性腫瘤、外傷或麻醉、手術(shù)、卒中等使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降。將患者推向血液高凝狀態(tài)，繼而發(fā)生血栓形成。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前運(yùn)動(dòng)量已明顯減少，甚至臥床，加之心肺功能下降，使下肢血流處于相對(duì)緩滯狀態(tài)，在接受人工關(guān)節(jié)置換時(shí)還會(huì)因制動(dòng)、麻醉、止血帶的使用，對(duì)深靜脈的擠壓，進(jìn)一步加重大血液淤滯，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成12。胸部、腹部、盆腔，下肢等較

7、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可釋放大量組織因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手術(shù)造成的失血，脫水也可導(dǎo)致血液濃縮。同時(shí)患者的自身因素如高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、心功能不全等可促使患者進(jìn)入高凝狀態(tài)13。年齡作為DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已得到認(rèn)可，While14報(bào)道15歲人群DVT發(fā)生率僅為5/10萬以下，而80歲以上人群DVT發(fā)生率高達(dá)450-600/10萬。多數(shù)流得病學(xué)調(diào)查認(rèn)為女性口服避孕藥和雌激素治療等可使血液粘度、纖維蛋白原、X因子、血小板粘附和聚集增加15。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)到最高峰，體內(nèi)雌三醇總量可增加到非孕時(shí)的1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量

8、增加，加重了血液高凝狀態(tài)，目的是使產(chǎn)后胎盤剝離面迅速止血，但這種變化也為靜脈血栓形成提供了機(jī)會(huì)16。Fletcher研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者，發(fā)生靜脈血栓的機(jī)會(huì)，比正常婦女大五倍。從解剖角度上來看，由于左髂總動(dòng)脈在左髂總靜脈前方越過，使左髂總靜脈部分受壓，腰骶部的前凸使左髂總靜脈后方受壓，因而造成左下肢靜脈的回流較右下肢緩慢。女性骨盆較寬，左髂總靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，造成左下肢靜脈血流更較右下肢緩慢。 LDVT左下肢多見，孕期胎兒增大后對(duì)髂靜脈的壓迫也是使孕產(chǎn)期女性易發(fā)生DVT的另一個(gè)原因。盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此相通，

9、故剖宮產(chǎn)易使盆腔淤血，血液緩慢。麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全處于松弛狀態(tài)，而比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流是依靠肌肉收縮作用向心回流的，下肢肌肉長時(shí)間不活動(dòng)，造成下肢靜脈血液淤滯，從而誘發(fā)下肢DVT。手術(shù)后較長時(shí)間臥床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的發(fā)生與發(fā)展。在血液淤滯情況下，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成，如果再伴有內(nèi)膜損傷或高凝狀態(tài)，血栓就發(fā)展。手術(shù)后發(fā)生LDVT與手術(shù)的種類，創(chuàng)傷程度，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間密切相關(guān)。Agnelli17報(bào)道未采取預(yù)防措施的普外科手術(shù)的DVT發(fā)生率約為1530；婦科大手術(shù)后DVT發(fā)生率與普外科相當(dāng)；而髖關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的D

10、VT發(fā)生率分別達(dá)48、51和61。Nicolaides等18將外科手術(shù)患者分為三類：（1）低危：大手術(shù)40歲以下，無其他易發(fā)危險(xiǎn)因素者；小手術(shù)40至60歲以下，無其他易發(fā)危險(xiǎn)因素者；（2）中危：大手術(shù)40至60歲，無其他易發(fā)部位因素者，小手術(shù)60歲以止或40至60歲以上或40至60歲做小手術(shù)，伴有DVT或PE過去史或用雌激素藥物者；（3）高危：大手術(shù)60歲以上或40至60歲伴有惡性腫瘤或有DV升PE過去史者或凝血機(jī)制異常者。流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示，看起來健康的正常人在乘坐汽車、火車（硬座或軟座）、飛機(jī)（尤其是經(jīng)濟(jì)艙）超過6-8小時(shí)以上，發(fā)生LDVT的機(jī)率為45，稱為經(jīng)濟(jì)艙綜合征19（econo

11、my class syndrome，ECS），患有心血管疾病，卒中病史者發(fā)生率更高。英國、澳大利亞和意大利的研究人員曾對(duì)無心血管疾病，無特殊服藥史（如雌激素等）的低風(fēng)險(xiǎn)人群和有高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，進(jìn)行長途飛行的對(duì)比研究，所有對(duì)象都是乘坐經(jīng)濟(jì)艙，平均飛行時(shí)間12.4小時(shí)，在飛行前后24小時(shí)內(nèi)接受彩色超聲檢查，以確定是否有LDVT。結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)組355人中無1例發(fā)生DVT，而高風(fēng)險(xiǎn)者389人中有19人發(fā)生DVT14。至于發(fā)生DVT的原因與長途飛行下肢缺乏運(yùn)動(dòng)，腓腸肌泵的作用減弱，低氣壓、飲水較少，甚至輕度脫水有關(guān)。惡性腫瘤與DVT發(fā)生的關(guān)系密切而復(fù)雜，張佰根等20報(bào)道在DVT病人中，1930患有惡性腫

12、瘤，而惡性腫瘤中有15發(fā)生DVT，腫瘤病人體內(nèi)一些凝血物質(zhì)的激活釋放，腫瘤組織中癌細(xì)胞的脫落至使靜脈阻塞或腫瘤組織壓迫靜脈，機(jī)體對(duì)腫瘤的應(yīng)激反應(yīng)，腫瘤化療藥物引起的細(xì)胞毒性及高凝狀態(tài)等均是導(dǎo)致DVT的高危因素。某些血管相關(guān)性疾病，如血栓閉塞性脈管炎，腹主動(dòng)脈瘤、下肢靜脈曲張等與DVT的相關(guān)性也逐漸被流行病學(xué)資料所證實(shí)21，這可能與這些相關(guān)的血管疾病在Virchow三大相關(guān)因素中扮演了不同的角色有關(guān)。高半胱氨酸與某些血管疾病患者發(fā)生DVT有關(guān)，因?yàn)楦甙腚装彼崮苡绊懩到y(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血栓形成的阻力，并干擾一氧化氮的血管擴(kuò)張和抗血栓形成的能力。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道大約5的DVT患者有遺傳因素存在22-

13、24，這與體內(nèi)活體蛋白C、蛋白S、抗凝血酶-III缺乏，以及凝血因子V基因1691（G-A）突變有關(guān)，后者是DVT發(fā)生最重要的遺傳因素，雜合子發(fā)生靜脈血栓形成的相對(duì)危險(xiǎn)度是無凝血因子V突變的3倍，而純合子發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度是無凝血因子V突變的80倍25。我國人群DVT發(fā)病率與遺傳因素的關(guān)系尚不明確。2 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施2.1 主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：凡有高危因素者，應(yīng)告知使其認(rèn)識(shí)、了解LDVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果，認(rèn)真告知LDVT的早期癥狀，如有不適應(yīng)及時(shí)就診。有危險(xiǎn)因素患者通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)26。大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20-30，以利于靜脈

14、血液回流，在無禁忌證的情況下應(yīng)早期下床活動(dòng)。有高危因素的以及麻醉未醒前進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如足踝部內(nèi)外翻，屈伸，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最理想27。按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進(jìn)靜脈的回流，清醒后鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)，多做深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血流回流。對(duì)于清醒的長期臥床者，若踝關(guān)節(jié)能主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，最能促使靜脈回流28-30。2.2 間歇性充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，由于IPC的增壓和減壓的機(jī)械作用，能產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過

15、深靜脈，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。該方法可增加下肢靜脈血流240，增加下肢動(dòng)脈血流170，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)的病人，最好從手術(shù)臺(tái)上或手術(shù)當(dāng)天開始。2.3 循序減壓彈力襪（Graduated compression scks，GCS）手術(shù)時(shí)間較長者，下肢GCS可限制靜脈過度擴(kuò)張對(duì)預(yù)防LDVT有效。長統(tǒng)彈力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138，減少LDVT50。 IPC和GCS方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況。2.4 藥物治療31-322.4.1 低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH后較長的血

16、漿半衰期（150min）和比較完全的生物活性，每天皮下注射1-2次，每次0.3ml-0.4ml，可獲得預(yù)期的抗凝效果，對(duì)非手術(shù)的、有高危險(xiǎn)因素的患者可采用。使用LMWH不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，且比普通肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率低。施行普通大或中型手術(shù)的患者，術(shù)前不用LMWH，術(shù)中下肢用周圍性充氣加壓泵，術(shù)后12小時(shí)開始使用LMWH，每日二次直至下床活動(dòng)為止。骨科大型手術(shù)臥床時(shí)間較長者，術(shù)后使用LMWH二周，以后改為口服抗凝藥物。2.4.2 拜阿斯匹林，為環(huán)氧化酶活性抑制劑，通過阻斷TXA2，抑制血小板聚集，常用劑量為100-325mg。2.4.3 鹽酸沙格雷酯（安步樂克）通過抗血小板5HT2受體來

17、抑制血小板聚集，它不抑制5HT1和5HT3和5HT4受體，從而避免了藥物副作用，常用劑量100mg qd-Bid。2.4.4 鹽酸氯吡格雷（波立維）能選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，間接抑制了纖維蛋白與糖蛋白受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，常用劑量為75mgQD。2.4.5 直接X因子抑制劑（利代他班）為直接Xa因子抑制劑，將FXa作為抗凝靶點(diǎn)，比UHF和LMWHS將凝血酶作為靶點(diǎn)是更有效的抗凝策略，一個(gè)分子的FXa能催化形成約1000個(gè)凝血酶分子，常用劑量為10mg qd。2.5 預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征可采用以下方法：乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙或火車（硬座和軟座），汽車的旅客，應(yīng)采取以下措施預(yù)防：不要長

18、時(shí)間睡覺，在座位上活動(dòng)雙下肢；多飲水；旅行超過34小時(shí)以上，需預(yù)防性服用抗血小板聚集藥物，如拜阿斯匹林或鹽酸沙格雷酯，建議旅途中使用彈力襪。2.6 駕駛?cè)藛T預(yù)防LDVT可采用以下措施：駕駛者尤其是自動(dòng)檔車的駕駛員，DVT多發(fā)生在左下肢，一方面由于解剖的原因，左髂總靜脈受到左髂總動(dòng)脈從前方受壓，另一方面由于自動(dòng)檔車沒有了離合器，左下肢常處于屈曲、外展、外旋位，使下肢靜脈回流減慢。尸體解剖證明，座位時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈曲和外展或內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)的屈曲，造成了腘靜脈的扭曲和折疊，使下肢靜脈回流減慢，因而易發(fā)生LDVT. 為預(yù)防駕車時(shí)發(fā)生LDVT可采用以下措施：在開車時(shí)應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)左下肢；多飲水；超過34小時(shí)以上者，每隔一小時(shí)應(yīng)下車活動(dòng)雙