臨床藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)與藥學(xué)服務(wù)探討

1、Word參考資料，下載后可編輯臨床藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)與藥學(xué)服務(wù)探討 摘要：目的探討臨床藥師培訓(xùn)基地中臨床藥師工作和培訓(xùn)的思路和方法。方法介紹本院臨床藥師培訓(xùn)基地中腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)與藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本院腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師隊(duì)伍形成了資深帶教-青年帶教-培訓(xùn)學(xué)員構(gòu)成的三級(jí)臨床藥師團(tuán)隊(duì)，分別在藥學(xué)服務(wù)和培訓(xùn)工作中承當(dāng)不同的角色，藥學(xué)服務(wù)主要覆蓋腎內(nèi)病區(qū)和藥學(xué)門(mén)診，提供醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教、信息咨詢、藥學(xué)查房和慢病管理等藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論臨床藥師培訓(xùn)基地可將青年藥師和培訓(xùn)學(xué)員納入藥師工作團(tuán)隊(duì)構(gòu)成梯隊(duì)，教學(xué)與工作結(jié)合，有利于基地人才培養(yǎng)和學(xué)員能力的提高，開(kāi)展多樣化、全面化的藥學(xué)服務(wù)，推動(dòng)臨床合理用藥

2、。 關(guān)鍵詞：腎內(nèi)科臨床藥師；團(tuán)隊(duì)建設(shè)；臨床藥師培訓(xùn)；藥學(xué)服務(wù) 本院是衛(wèi)健委(原衛(wèi)計(jì)委)批準(zhǔn)的臨床藥師培訓(xùn)基地和師資培訓(xùn)基地，是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展腎內(nèi)科專業(yè)臨床藥學(xué)工作和培訓(xùn)工作的單位之一1-2。隨著臨床藥師隊(duì)伍的成長(zhǎng)，培訓(xùn)體系的不斷優(yōu)化，本院腎內(nèi)科臨床藥師隊(duì)伍已從最初的一名藥師開(kāi)展成多名藥師構(gòu)成的三級(jí)臨床藥師團(tuán)隊(duì)，臨床藥學(xué)服務(wù)模式不斷拓展與創(chuàng)新，力求為腎內(nèi)科臨床醫(yī)療工作者和患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)提供更好的思路。 1腎內(nèi)科臨床藥師團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 1.1腎內(nèi)科臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展歷史。本院腎內(nèi)科是國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科，臨床診療較為標(biāo)準(zhǔn)，重視教學(xué)，經(jīng)過(guò)十幾年的合作，醫(yī)護(hù)人員與藥師已經(jīng)形成了緊密

3、的合作關(guān)系，是十分適合臨床藥師培訓(xùn)的科室。本院20_年被批準(zhǔn)為衛(wèi)計(jì)委第二批臨床藥師培訓(xùn)基地3，同時(shí)開(kāi)始了腎內(nèi)專業(yè)的招生，已培訓(xùn)結(jié)業(yè)的腎內(nèi)專業(yè)學(xué)員21名，免疫系統(tǒng)藥物專業(yè)學(xué)員7名，通科(慢性腎臟病35期)學(xué)員13名4。20_年被批準(zhǔn)為衛(wèi)計(jì)委第一批臨床藥師師資培訓(xùn)基地，已培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)師資學(xué)員16名，分布全國(guó)各地，許多成為了當(dāng)?shù)嘏R床藥學(xué)的骨干力量。目前本科室有12名已取得臨床藥師培訓(xùn)證的臨床藥師，覆蓋腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、危重癥病區(qū)、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、骨科科、疼痛科、風(fēng)濕科等?？苹?qū)I(yè)方向，其中4位資深帶教藥師有帶教師資培訓(xùn)的資格，6位青年帶教中有2位已取得師資證開(kāi)始

4、招生，另外4人作為輔助帶教參加了其他培訓(xùn)專業(yè)的教學(xué)活動(dòng)。1.2腎內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)所面臨的問(wèn)題。在腎內(nèi)科臨床藥師團(tuán)隊(duì)形成之前，臨床藥師和培訓(xùn)學(xué)員主要在腎內(nèi)科一區(qū)學(xué)習(xí)和工作，提供的藥學(xué)服務(wù)主要是醫(yī)囑審核、查房、咨詢和患者用藥宣教(如糖皮質(zhì)激素、華法林)，由帶教藥師和學(xué)員共同承當(dāng)，以帶教藥師為主。在十余年的工作中，逐漸出現(xiàn)了一些問(wèn)題：一方面，臨床科室的規(guī)模在不斷擴(kuò)大，病床周轉(zhuǎn)率加快，重癥和疑難患者比例增加，臨床醫(yī)師盼望我們能夠覆蓋更多的患者，提供更多層面的藥學(xué)服務(wù)，如藥物重整、門(mén)診患者藥學(xué)服務(wù)等，并盼望每個(gè)藥師都能夠有帶教藥師相當(dāng)?shù)膶I(yè)技能和知識(shí)。藥師所在的腎內(nèi)病區(qū)有4個(gè)治療組70余張床位，多年的臨

5、床工作經(jīng)驗(yàn)提示，假如提供住院患者全程化藥學(xué)服務(wù)12，1位藥師的日常工作大概只能覆蓋1個(gè)治療組，很難覆蓋整個(gè)病區(qū)，會(huì)導(dǎo)致各治療組之間藥學(xué)服務(wù)存在差異。另一方面，腎內(nèi)科帶教的行政管理工作逐漸增加，能夠用于病區(qū)服務(wù)和教學(xué)的時(shí)間精力減少；而大多數(shù)學(xué)員通常認(rèn)為病區(qū)工作主要由帶教藥師承當(dāng)，自己是單純的學(xué)習(xí)，不明確工作任務(wù)，對(duì)臨床工作參與度不夠高，容易進(jìn)入態(tài)度松散、進(jìn)步緩慢的狀態(tài)，很難在短時(shí)間內(nèi)提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。因此將更多的藥師納入腎內(nèi)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)培訓(xùn)教學(xué)的管理，并且將藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分層分工作是解決問(wèn)題的主要調(diào)整方向。1.3腎內(nèi)科臨床藥師團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和分工。經(jīng)過(guò)近4年的人員培養(yǎng)和工作模式調(diào)整，本院腎內(nèi)科

6、臨床藥師隊(duì)伍目前已開(kāi)展成資深帶教-青年帶教-培訓(xùn)學(xué)員等多名藥師構(gòu)成的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，形成了有序的三級(jí)管理制度5，分別負(fù)責(zé)不同的工作和教學(xué)內(nèi)容。資深藥師是腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)帶教和師資培訓(xùn)帶教，是團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人；青年帶教是本院取得了師資證的主管藥師，負(fù)責(zé)各類工作的上傳下達(dá)和具體執(zhí)行分工；培訓(xùn)學(xué)員即當(dāng)年參加本院腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員，人員隨培訓(xùn)周期發(fā)生變化(見(jiàn)表1)。1.4青年帶教的培養(yǎng)。團(tuán)隊(duì)建設(shè)的第一步即是培養(yǎng)1位本院的青年藥師作為資深帶教的助手。怎樣讓低年資的青年臨床藥師在工作中不斷積存經(jīng)驗(yàn)、迅速成長(zhǎng)，完成工作和帶教的過(guò)渡是亟需解決的問(wèn)題6。青年藥師在腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師1年培訓(xùn)結(jié)束之后，在開(kāi)展工作

7、的同時(shí)作為腎內(nèi)專業(yè)的輔助帶教承當(dāng)局部的教學(xué)任務(wù)。在工作方面，青年藥師首先接手原有的病區(qū)工作，梳理工作流程，制定各類工作記錄表格，撰寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)，標(biāo)準(zhǔn)工作步驟和要求。之后逐步嘗試開(kāi)展新的工作，包括制作藥物宣教材料、總結(jié)醫(yī)囑審核要點(diǎn)、建立藥物監(jiān)護(hù)路徑等。同時(shí)資深帶教于20_年開(kāi)設(shè)了藥學(xué)門(mén)診，青年藥師在資深帶教指導(dǎo)下協(xié)助門(mén)診建設(shè)，在出診時(shí)負(fù)責(zé)記錄和電子系統(tǒng)操作，并制定門(mén)診工作記錄表、制作門(mén)診電子系統(tǒng)使用指導(dǎo)、撰寫(xiě)精準(zhǔn)用藥門(mén)診工作標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)門(mén)診常用藥物相關(guān)資料、錄入患者資料7。在教學(xué)方面，青年帶教制定出具體的教學(xué)安排，并逐步開(kāi)展藥物問(wèn)診、教學(xué)查房等實(shí)踐教學(xué)，資深帶教對(duì)各項(xiàng)教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容進(jìn)行

8、修訂和指導(dǎo)，對(duì)青年藥師工作中的疑問(wèn)給予解答，教學(xué)相長(zhǎng)8，使青年藥師通過(guò)實(shí)踐積存工作和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)6。青年帶教在獲得主管藥師職稱后連忙參加師資培訓(xùn)并獲得臨床藥師培訓(xùn)師資證。同時(shí)資深帶教帶著青年帶教進(jìn)行課題研究，撰寫(xiě)論文，努力向擁有豐富的臨床藥學(xué)知識(shí)、扎實(shí)的實(shí)踐技能、穩(wěn)定的專業(yè)研究方向、熟練的教學(xué)能力等全面開(kāi)展的藥師培養(yǎng)9-10。1.5培訓(xùn)學(xué)員的管理和培養(yǎng)。團(tuán)隊(duì)建設(shè)的第二步是將培訓(xùn)學(xué)員納入團(tuán)隊(duì)，在培訓(xùn)學(xué)習(xí)的同時(shí)分擔(dān)一局部藥學(xué)工作。此步驟涉及兩個(gè)方面的改良：工作模式的調(diào)整：每個(gè)治療組安排1名培訓(xùn)學(xué)員，學(xué)員每3個(gè)月輪換治療組。要求每位學(xué)員承當(dāng)局部日常藥學(xué)服務(wù)，獨(dú)立完成自己所在治療組內(nèi)的醫(yī)囑審核、監(jiān)護(hù)、宣教

9、、咨詢、不良反響上報(bào)等工作11-12，同時(shí)分別設(shè)置專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作量、收集監(jiān)護(hù)表格、審核不良反響報(bào)表等。學(xué)員的能力在實(shí)踐中不斷提高，這種分配到人、責(zé)任包干的制度，有利于培養(yǎng)學(xué)員的責(zé)任心和使命感，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，也減輕了帶教的工作量，形成帶教與學(xué)員“雙贏”局面。實(shí)踐技能的培養(yǎng)：雖然給學(xué)員們分配了工作任務(wù)，但也存在學(xué)員尚未掌握相關(guān)知識(shí)和技能以致無(wú)法完成工作的情況。本科室依據(jù)培訓(xùn)大綱的要求，結(jié)合本基地的實(shí)際情況，按照循序漸進(jìn)、從根底到臨床、理論結(jié)合實(shí)踐的原則，設(shè)置教學(xué)計(jì)劃：選擇腎病綜合征、IgA腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病和慢性腎臟病作為5個(gè)指定學(xué)習(xí)病種2，收集網(wǎng)絡(luò)課程資源，安排覆蓋

10、腎內(nèi)科相關(guān)診斷學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、慢病管理等100個(gè)課時(shí)的理論課程13。第1個(gè)月主要學(xué)習(xí)常用藥物知識(shí)，從第2個(gè)月開(kāi)始每個(gè)月有指定病種，通過(guò)理論講課、教學(xué)查房、作業(yè)書(shū)寫(xiě)多方面進(jìn)行學(xué)習(xí)。在實(shí)踐技能方面，分階段循序漸進(jìn)進(jìn)行培養(yǎng)：早期(第24月)主要學(xué)習(xí)醫(yī)囑審核、藥學(xué)問(wèn)診、病例匯報(bào)、用藥教育，中期(第57月)主要學(xué)習(xí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物重整、不良反響評(píng)估，后期(第811月)主要學(xué)習(xí)治療方案評(píng)估、藥學(xué)查房、慢病治療管理等技能，安排階段考核對(duì)實(shí)踐技能進(jìn)行考查。對(duì)帶教和學(xué)員承當(dāng)?shù)墓ぷ鬟M(jìn)行分層：學(xué)員主要承當(dāng)?shù)氖请y度較低的、常規(guī)的醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥宣教等工作，這些工作已經(jīng)形成了固定的流程和具

11、體的要求，學(xué)員學(xué)習(xí)容易上手。而帶教得以騰出精力來(lái)承當(dāng)難度更高、變化更大的教學(xué)查房、慢病管理等工作，能夠探究更多創(chuàng)新性藥學(xué)服務(wù)模式。兩者結(jié)合，為全程化、多層次的藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)造條件5。 2腎內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)與教學(xué)模式 經(jīng)過(guò)4年的人員和工作模式調(diào)整，對(duì)原有工作內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化并拓展新的工作方向，目前本院腎內(nèi)科臨床藥學(xué)服務(wù)主要涵蓋腎內(nèi)病區(qū)和藥學(xué)門(mén)診。2.1腎內(nèi)病區(qū)藥學(xué)服務(wù)與教學(xué)。腎內(nèi)病區(qū)的藥學(xué)服務(wù)由于培訓(xùn)學(xué)員的參加，有效地增加了人力，相較其他科室藥學(xué)服務(wù)更加豐富，覆蓋患者住院全程。臨床藥師從多個(gè)角度和層面為醫(yī)護(hù)人員和住院患者提供多樣化的藥學(xué)服務(wù)。工作實(shí)踐緊密結(jié)合教學(xué)活動(dòng)，為學(xué)員畢業(yè)后工作提供了思路，打下了夯

12、實(shí)的根底。表2展示了本院腎內(nèi)病區(qū)臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)與教學(xué)工作，以下重點(diǎn)介紹其中幾項(xiàng)工作。2.1.1抗菌藥物醫(yī)囑審核。腎內(nèi)病區(qū)抗菌藥物的使用有幾個(gè)特點(diǎn)：使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者易發(fā)生感染，相比免疫力正常患者，病情開(kāi)展較快較重、病原體不典型，按照指南推薦治療常不能到達(dá)理想效果，因此治療方案往往出現(xiàn)級(jí)別高、覆蓋廣、療程長(zhǎng)的情況；慢性腎衰竭和透析的患者，多數(shù)抗菌藥物需要調(diào)整劑量16；腹膜透析相關(guān)腹膜炎需要抗菌藥物溶于腹透液中于腹腔內(nèi)給藥，這種特別給藥途徑用藥參考依據(jù)較少，有時(shí)需要將兩種抗菌藥物加在同一袋腹透液中，需考慮配伍安全性。因此藥師有必要重點(diǎn)審核和監(jiān)護(hù)腎內(nèi)病區(qū)的抗菌藥物使用。我們要求藥師

13、逐條審核所在治療組的抗菌藥物醫(yī)囑并記錄，首先評(píng)估患者腎小球?yàn)V過(guò)率和透析模式，然后審核適應(yīng)證、用法用量、溶媒配置、聯(lián)合用藥等，有無(wú)相關(guān)病原微生物送檢記錄和病程描述，綜合評(píng)價(jià)用藥是否合理，如有問(wèn)題與醫(yī)師溝通解決。主要參考抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則熱病-桑福德抗微生物治療指南腎臟病學(xué)腹膜透析相關(guān)感染的防治指南等，把腎內(nèi)科常用抗菌藥物劑量調(diào)整整理成表，醫(yī)囑審核時(shí)可以直接查詢。2.1.2重點(diǎn)藥物監(jiān)護(hù)路徑與宣教。為提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)，我們篩選出腎內(nèi)科的高危藥物，應(yīng)用臨床路徑的原理和方法，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑17。依據(jù)給藥方式的不同，分為沖擊給藥和長(zhǎng)期給藥兩種模式，沖擊給藥監(jiān)護(hù)路徑分為“給藥前”“給藥時(shí)

14、”和“給藥后”三個(gè)單元，包括甲潑尼龍沖擊治療和環(huán)磷酰胺靜脈給藥；長(zhǎng)期給藥監(jiān)護(hù)路徑分為“既往使用”“本次住院期間”和“隨訪情況”三個(gè)單元，包括環(huán)孢素A/他克莫司、嗎替麥考酚酯/硫唑嘌呤、華法林。監(jiān)護(hù)路徑的使用方法是：治療方案評(píng)估：依據(jù)患者病理類型、臨床表現(xiàn)結(jié)合指南評(píng)估治療方案是否合理，依據(jù)患者的合并疾病、查體、感染指標(biāo)、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等評(píng)價(jià)有無(wú)禁忌證、用法用量是否適合；監(jiān)護(hù)：關(guān)注給藥時(shí)溶媒配置、滴注速度，給藥后療效和不良反響，血藥濃度和劑量調(diào)整；宣教：患者出院前藥師要對(duì)其進(jìn)行用藥教育，發(fā)放對(duì)應(yīng)藥物的用藥指導(dǎo)手冊(cè)。每位藥師負(fù)責(zé)所在治療組內(nèi)患者監(jiān)護(hù)路徑的完成，實(shí)現(xiàn)了住院患者全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，

15、評(píng)估和監(jiān)護(hù)的結(jié)果都及時(shí)與醫(yī)師溝通，每年進(jìn)入監(jiān)護(hù)路徑患者約450人次。2.1.3集中講課宣教。18糖皮質(zhì)激素是腎小球腎炎治療的主要藥物，對(duì)患者依從性要求高，但是許多患者對(duì)“激素”類藥物帶有偏見(jiàn)，因此我們制作了通俗易懂的幻燈片，定期召集進(jìn)行了腎臟穿刺活檢術(shù)的患者于腎內(nèi)科宣教室進(jìn)行藥物宣教。宣教流程為：發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥教育評(píng)價(jià)問(wèn)卷，讓患者填寫(xiě)“用藥教育之前”局部，了解患者既往用藥情況和對(duì)此藥的了解程度；藥師依據(jù)幻燈片講解為什么要服用糖皮質(zhì)激素，怎樣正確服用及注意事項(xiàng)；讓患者填寫(xiě)問(wèn)卷“用藥教育之后”局部，考察患者對(duì)聽(tīng)課內(nèi)容的接受程度和藥學(xué)服務(wù)中意度；回收問(wèn)卷，發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥指導(dǎo)手冊(cè)；定期錄入數(shù)據(jù)

16、，查詢患者出院后的數(shù)據(jù)，進(jìn)行隨訪。團(tuán)隊(duì)中設(shè)立專人分別負(fù)責(zé)集中宣教講課的排班，每位藥師輪流講課，鍛煉了學(xué)員的講課和溝通能力。每年接受宣教的患者約500人，通過(guò)藥師的宣教可以有效減少患者對(duì)激素類藥物的偏見(jiàn)，而填寫(xiě)問(wèn)卷的方式可以促使患者更加認(rèn)真聽(tīng)課，有利于提高患者依從性19-20。2.1.4教學(xué)查房。21帶教藥師建立PBL結(jié)合CBL的教學(xué)查房模式，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行藥學(xué)教學(xué)查房。流程為：確定患者：選取符合病種要求的、有典型藥學(xué)事件的患者；預(yù)習(xí)病例資料：匯報(bào)人整理患者資料發(fā)予其他組員，帶教負(fù)責(zé)設(shè)置學(xué)習(xí)目標(biāo)和討論問(wèn)題；病例匯報(bào)：匯報(bào)人匯報(bào)病史和患者入院后相關(guān)指標(biāo)和治療情況；藥學(xué)問(wèn)診：匯報(bào)學(xué)員為主，其他人補(bǔ)充；

17、問(wèn)題討論：學(xué)員答復(fù)并討論帶教設(shè)計(jì)的問(wèn)題，帶教結(jié)合患者具體情況，引導(dǎo)學(xué)員制定個(gè)體化給藥方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和用藥教育計(jì)劃；自由討論；總結(jié)點(diǎn)評(píng)：帶教藥師點(diǎn)評(píng)學(xué)員的匯報(bào)與問(wèn)診，總結(jié)病例特點(diǎn)、分析思路和知識(shí)點(diǎn)；完善記錄。教學(xué)查房有助于培養(yǎng)學(xué)員病例匯報(bào)、藥學(xué)問(wèn)診、用藥教育、醫(yī)囑重整等技能，有效推動(dòng)學(xué)員對(duì)病種和藥物知識(shí)的掌握。2.2藥學(xué)門(mén)診藥學(xué)服務(wù)。2420_年本院開(kāi)設(shè)了由藥師獨(dú)立出診的精準(zhǔn)用藥門(mén)診，并實(shí)現(xiàn)了獨(dú)立收費(fèi)。目前由腎內(nèi)資深帶教每周出診兩個(gè)半天，參考藥物治療管理模式，為腎臟病患者提供慢病管理服務(wù)22。由于藥學(xué)門(mén)診需要人手，學(xué)員們也盼望學(xué)習(xí)門(mén)診實(shí)踐技能，因此門(mén)診工作也形成了三級(jí)藥師工作模式。分工如下：資深帶教：負(fù)責(zé)出診時(shí)采集病史、用藥史，評(píng)估藥物治療相關(guān)問(wèn)題和治療方案，提出用藥和生活習(xí)慣建議，進(jìn)行處方精簡(jiǎn)、藥物重整、用藥教育，如需要用藥干預(yù)則與患者主診醫(yī)師進(jìn)行溝通；青年帶教：記錄門(mén)診需要的表格和制作宣教材料，查詢與整理專業(yè)資料，錄入數(shù)據(jù)與總結(jié)，申請(qǐng)課題、撰寫(xiě)論文；培訓(xùn)學(xué)員：出診前的資料預(yù)備，預(yù)