急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊抗血小板治療我國專家建議

1、 急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議本建議主要涉與高齡、溶栓治療、合用口服抗凝藥、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）、腦血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、腎功能不全、痛風(fēng)或高尿酸、缺鐵性貧血、血小板計(jì)數(shù)低、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting, CABG）與非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期等12類特殊人群的抗血小板治療。l 高齡患者的抗血小板治療年齡大于75歲為高齡；，替格瑞洛在75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷；建議一：對(duì)于年齡75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法：75 mg、1次/d，

2、如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300 mg。建議DAPT療程為12個(gè)月。l 溶栓治療患者的抗血小板治療溶栓藥物可使不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂處與受損膜裸露更多，促進(jìn)血小板活化、聚集，短期更易形成血栓，而溶栓藥物本身具有促血凝作用，可能導(dǎo)致凝血酶從血栓釋放，再次形成血栓。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療后仍有15%20%的患者復(fù)發(fā)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈再閉塞。因此，抗血小板治療對(duì)增強(qiáng)溶栓藥物的作用與預(yù)防早期再閉塞有著十分重要的作用。溶栓治療合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%5%。 在相關(guān)臨床觀察數(shù)據(jù)分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林腸片，不增加出血；在同時(shí)使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可明顯降低心血管死亡、心肌梗

3、死或卒中的復(fù)合事件發(fā)生率，且，且不增加TIMI大出血或小出血的發(fā)生率。建議二：1. STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林負(fù)荷量200300 mg（嚼服），隨后100 mg/d；75歲者給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量（>75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75 mg/d，持續(xù)治療至少12個(gè)月。2. STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。l 合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療長期口服抗凝藥物（oral anticoagulation, OAC）是高危非瓣膜病心房顫動(dòng)(non-valvular atrial

4、 fibrillation, NVAF)患者預(yù)防血栓栓塞的基石。當(dāng)此類患者接受PCI治療后，往往需要DAPT11。但幾項(xiàng)大型注冊(cè)研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)是OAC或DAPT單獨(dú)用藥的34倍。建議三：1. 低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED 評(píng)分2 分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始NOAC或華法林+阿司匹林與氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。2. 高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始NOAC或華法林+

5、氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。3. 如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：（1）達(dá)比加群110 mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；（2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。l 肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的抗血小板治療靜脈血栓栓塞癥(venous thromboermbilism,VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥（PTE）

6、，VTE患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長期口服抗凝劑促進(jìn)血栓溶解與預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長期口服抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈不良事件。當(dāng)ACS患者合并VTE時(shí)，往往使病情更加復(fù)雜，處理更為棘手。目前對(duì)于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床證據(jù)。建議四：1. ACS合并急性PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。2. ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：（1）：除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入；（2）：短期（

7、4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。l 卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者抗血小板治療ACS合并卒中的患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，抗血小板治療更應(yīng)該兼顧出血和缺血的平衡。建議五：1. 既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)12個(gè)月。2. ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定28周后，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。l 近期消化道出血病史患者的抗血小板治療近期消化道出血病史患者的抗血小板治療，抗血小板

8、藥物在減少心血管事件的同時(shí)，可增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，具有：胃腸道潰瘍或出血病史者；或長期使用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）或糖皮質(zhì)激素；或具有下列2項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺旋桿菌感染或長期飲酒。真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%。阿司匹林增加胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括兩個(gè)方面：一是對(duì)正常消化道黏膜有直接刺激作用，破壞消化道黏膜屏障；二是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修復(fù)。P2Y12受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長因子和血小板釋放的血管皮

9、生長因子，從而阻礙新生血管生成并影響潰瘍愈合。建議六：1. 具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS 患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS 等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT 基礎(chǔ)上服用PPI 13 個(gè)月。2. 既往有消化道出血史與抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的 ACS 患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 PPI 36 個(gè)月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。3. DAPT 期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療與何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降>3 g 或需要住院治療，但

10、未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危與生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般35 d后恢復(fù)氯吡格雷，57 d后恢復(fù)阿司匹林。4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。l 糖尿病患者的抗血小板治療糖尿病患者是心血管疾病的高危人群 ACS合并糖尿病的患者不僅血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。ACS合并糖尿病患者血栓的數(shù)量與結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在顯著差異，主要表現(xiàn)為數(shù)量增多、纖維蛋白排列紊亂的低力血

11、栓以與微血栓數(shù)量更多、血栓自溶的時(shí)間更長。建議七：1. 合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2 次/d）或阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個(gè)月。2. 合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）69個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。l 合并腎功能不全患者的抗血小板治療合并CKD的ACS患者因腎功能不全，可能存在血小板功能障礙與異常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)具有出血與血栓形成傾向建議七：1. 對(duì)重度腎功能不全（e

12、GFR<30 ml/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。2. 對(duì)輕中度腎功能不全（30 ml/min<eGFR<90ml/min）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）。3. 對(duì)于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。l 合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療痛風(fēng)指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病。，痛風(fēng)患者非致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要生化

13、基礎(chǔ)與最直接病因，隨著血尿酸水平的升高，超過其飽和度而析出結(jié)晶時(shí)，便會(huì)附著于血管壁，從而損傷血管皮細(xì)胞并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。高尿酸血癥對(duì)男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同，可能與雌激素水平的影響有關(guān)。阿司匹林對(duì)于尿酸代的影響具有劑量特異性。1. 大劑量阿司匹林（>3 g/d）可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄；2. 中等劑量阿司匹林（<l2 g/d）抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄，從而引起血；3. 小劑量阿司匹林（75325 mg/d）輕度升高血尿酸。阿司匹林具有抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對(duì)合并高尿酸血癥的患者謹(jǐn)慎停用，建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水

14、平。建議八：1. 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75-150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75-100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6-12個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長期維持。2. 支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。3. ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。缺鐵性貧血患者的抗血小板治療。 貧血ACS患者長期死亡風(fēng)險(xiǎn)、心原性休克、風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高，貧血是ACS患者

15、出血性與缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素,對(duì)于合并缺鐵性貧血ACS患者的抗血小板治療，應(yīng)同時(shí)綜合衡量出血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)。鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。血紅蛋白<70 g/L首選輸注濃縮紅細(xì)胞，血紅蛋白70 g/L、癥狀改善，鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。對(duì)于合并貧血的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來自醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。建議九：1. 貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和

16、出血風(fēng)險(xiǎn)，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱LDAPT的時(shí)間。2. 經(jīng)DES 治療后的ACS 合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)與骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。l 低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者分為兩種情況:1) 發(fā)生ACS之前已存在較低的血小板計(jì)數(shù): 血小板計(jì)數(shù)低的患者可見血小板體積增大,增大的血小板更易黏附在血管壁表面，誘發(fā)血栓形成）以與血小板微粒增多（這可在一定臨床環(huán)境中促進(jìn)血栓形成），預(yù)示了該類患者隨后發(fā)生ACS

17、的風(fēng)險(xiǎn)增加。2) ACS發(fā)病之后才出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低:ACS之后出現(xiàn)的較低血小板計(jì)數(shù)，主要原因大多與治療相關(guān)，如抗血栓藥物（肝素或糖蛋白b/a受體抑制劑）,處理更棘手。肝素誘導(dǎo)的血小板降低發(fā)生率為0.3%，Gb/a受體拮抗劑為0.6%，其他原因?yàn)?.7%。，PCI圍術(shù)期單用比伐蘆定與肝素或肝素合并糖蛋白b/a受體抑制劑相比，均可顯著降低血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)。建議十：1. 如ACS患者血小板計(jì)數(shù)<100×109/L且>60×109/L，需謹(jǐn)慎評(píng)估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免

18、使用替格瑞洛。2. 如ACS 患者血小板計(jì)數(shù)<60×109/L 且>30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。3. 如ACS患者血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。4. 如ACS患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超過30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再評(píng)估抗血小板治療的安全性。出血風(fēng)險(xiǎn)。2017年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）對(duì)于ACS合并血小板減少患者的處理意見：1. 血小板計(jì)數(shù)>（100150）´109/L ，輕度減少：不影響抗血小板

19、治療策略2. 血小板計(jì)數(shù)（50100）109/L，中度減少 ：中度血小板減少且無活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI，PCI后給予DAPT 1個(gè)月，后改為氯吡格雷單藥治療；如未行PCI，可予氯吡格雷單藥治療，無論何種治療，均合用PPI3. 血小板計(jì)數(shù)（<50´109/L），重度減少：應(yīng)停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。l CABG 與非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的抗血小板治療一、 CABG圍術(shù)期1. CABG前抗血小板治療：1) 正在服用低劑量阿司匹林（75100 mg）的患者，術(shù)前無需停藥。2) 對(duì)于計(jì)劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3

20、 d，停用氯吡格雷至少5 d。3) 近期接受P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)停藥后CABG的時(shí)機(jī)，以縮短患者CABG術(shù)前等待時(shí)間。4) 如使用血小板糖蛋白b/a受體抑制劑，至少應(yīng)于術(shù)前24 h停用。5) 對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情進(jìn)展的心肌梗死或極高危冠狀動(dòng)脈病變，有急診CABG指征者，無論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不宜延期。2. CABG后抗血小板治療：1) 如患者無進(jìn)行性出血事件，推薦CABG 術(shù)后624 h 給予阿司匹林治療，長期服用。2) 氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者的替代治療，并在CABG術(shù)后長期服用。3) 正在接受D

21、APT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG術(shù)后，若無需長期服用口服抗凝藥，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，持續(xù)12個(gè)月。4) 行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如PRECISE-DAPT評(píng)分25分），6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。5) 若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療1236個(gè)月。二、 非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期1. 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（表1）與心血管事件分級(jí)（表2）調(diào)整抗血小板藥物：（1）出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可不停用抗血小板藥物；風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)停用，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。（2）心血管事件低危者，術(shù)前71