第一部分疾病基礎5循證醫(yī)學簡介

1、僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳“醫(yī)學生在校期間接受的知識中，有一半在醫(yī)學生在校期間接受的知識中，有一半在10年中將被年中將被證明是錯誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半證明是錯誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯誤的是錯誤的” 哈佛醫(yī)學院院長哈佛醫(yī)學院院長Burnel僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳 1987年年1992年年1996年年1993年年 Cochrane教授根據教授根據20年內的分娩的隨機年內的分娩的隨機對照試驗而撰寫的系統評價對照試驗而撰寫的系統評價 Sackett 教授及同事提出循證醫(yī)學的概念教授及同事提出循證醫(yī)學的概念 國際國

2、際Cochrane協作網在英國牛津成立協作網在英國牛津成立 中國循證醫(yī)學中心及中國循證醫(yī)學中心及Cochrane中心成立中心成立僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳疑難疑難/重要重要關鍵詞關鍵詞/期刊檢索系統期刊檢索系統真實性真實性/重要性重要性/實用性實用性最佳證據的個體化應用最佳證據的個體化應用臨床水平的提高臨床水平的提高/繼續(xù)教育繼續(xù)教育王家良，循證醫(yī)學，王家良，循證醫(yī)學，2005僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳1a同屬性同屬性(同質性同質性)的隨機對照研究的系統評價的隨機對照研究的系統評價1b單個高精確度的隨機對照研究單個高精確度的隨機對照研究2a同屬性

3、隊列研究的系統評價同屬性隊列研究的系統評價2b單個隊列研究單個隊列研究(也包括質量較低的隨機對照研究也包括質量較低的隨機對照研究)2c“結果結果”(結局性結局性)研究研究3a同屬性病例同屬性病例-對照研究的系統評價對照研究的系統評價3b單個病例單個病例-對照研究對照研究4系列病例報告、低質量隊列研究和病例系列病例報告、低質量隊列研究和病例-對照研究對照研究5專家意見專家意見(缺乏嚴格評價或僅依據生理學缺乏嚴格評價或僅依據生理學/基礎研究基礎研究/初始概念初始概念) 僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳 RCT：隨機對照研究：隨機對照研究僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴

4、禁外傳僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳隨機：一個不定因子不斷產生的重復過程，但它遵循一個概率分布盲法：避免在臨床試驗的過程中以及對結果進行解釋時產生有意或無意的偏倚*安慰劑或活性藥物對照：安慰劑效應在病人任何情況下給予安慰劑30%的嚴重不適癥狀可緩解* *偏倚：也稱偏差，即觀察值與真實值之間的系統誤差，是一種人為的有傾向性的偏倚：也稱偏差，即觀察值與真實值之間的系統誤差，是一種人為的有傾向性的非隨機誤差非隨機誤差 僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳*P0.05代表有統計學意義代表有統計學意義,P0.01代表有顯著統計學意義代表有顯著統計學意義僅供一期培訓使用僅

5、供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳 平滑指數平滑指數(Smoothness index)：給藥后血壓每小時變化：給藥后血壓每小時變化值的均值與標準差的比值；反映整個值的均值與標準差的比值；反映整個24小時內血壓下降小時內血壓下降的平穩(wěn)程度的平穩(wěn)程度 SI 越高提示血壓控制越平穩(wěn)，對靶器官保護作用就越好越高提示血壓控制越平穩(wěn)，對靶器官保護作用就越好衡量抗高血壓藥物作用平穩(wěn)性的衡量抗高血壓藥物作用平穩(wěn)性的最重要指標之一最重要指標之一僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳Parat et a

6、l, J Hypertension 1998. H =8.6SD = 2.3(24h血壓變化均值血壓變化均值)(24h血壓變化的離散程度血壓變化的離散程度)給藥后時間給藥后時間 (h) BP(mmHg)2412僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳多數降壓藥例如鈣拮抗劑，劑量與效應呈線性關系，降壓多數降壓藥例如鈣拮抗劑，劑量與效應呈線性關系，降壓T/P隨劑量變化較小隨劑量變化較小一次給藥與穩(wěn)態(tài)情況一次給藥與穩(wěn)態(tài)情況(治療數周以上治療數周以上)時藥時藥 物效應不同，影響降壓物效應不同，影響降壓T/P血壓水平的晝夜改變本身和不同降壓藥對白晝與夜間血壓的血壓水平的晝夜改變本身和不同降壓藥

7、對白晝與夜間血壓的不同效應，使給藥時間成為影響降壓不同效應，使給藥時間成為影響降壓T/P的一個重要因素的一個重要因素T/P比值的主要影響因素比值的主要影響因素僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳在同等條件下比較在同等條件下比較3種長效種長效CCB的的T/P比值比值苯磺酸氨氯地平的苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片Lefebvre J, et al. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片60mgDBP SBPDBP SBPDBP SBPT/P比值比值苯磺酸氨

8、氯地平苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片10mg此項研究在相同患者群體、相同條件下比較了此項研究在相同患者群體、相同條件下比較了3種長效種長效CCB的的T/P比值，因此，比值，因此，測量結果具有可比性，能反映不同測量結果具有可比性，能反映不同CCB T/P比值比較的真實情況比值比較的真實情況僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳100%患者患者T/P比值比值50%72%患者患者T/P比值比值50%硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片Zannad F et al. Am J Hypertens 1996; 9:633-643. Zanchetti A Journal of H

9、ypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.絡活喜絡活喜僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-7214013012011090807056810121416182022242血壓(mmHg)絡活喜絡活喜硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片65絡活喜有效控制晨峰血壓絡活喜有效控制晨峰血壓苯磺酸氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片苯磺酸氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片時間(小時)僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳絡活喜

10、即使在漏服后絡活喜即使在漏服后24小時的降壓小時的降壓T/P值仍值仍50%0-24小時小時T/P值值24-48小時小時T/P值值收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓絡活喜絡活喜68%67%55%53%依那普利依那普利49%49%10%19%硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片48%46%19%14%Donnelly R. et al 1993; Meredith PA et al. 1993.僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳(mmHg)170160150140130120110100908070607 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2

11、0 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7AMPMAM時間時間安慰劑安慰劑氨氯地平氨氯地平氨氯地平漏服后氨氯地平漏服后收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓Rafael Hernandez-Hernandez,1996.動態(tài)血壓僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳每組每組N=10舒張壓舒張壓90mmHg的患者的患者(%)Anderson A, et al. 1993; Chung M, et al. 1987僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳p0.0001p 0.0002相差相差6.8mmHg相差相差3.6mmHgOngtengcol, et al. Journal

12、 of Human Hypertension. 2002;16:805-13血壓變化血壓變化(mmHg)僅供一期培訓使用僅供一期培訓使用 嚴禁外傳嚴禁外傳 T/P比值計算方法多，比值計算方法多，FDA也未提出哪種方法更為準確，也未提出哪種方法更為準確，因此將不同方法計算的因此將不同方法計算的T/P比值進行比較意義不大比值進行比較意義不大 T/P比值的作用僅僅能作為判斷一個藥物是否為長效比值的作用僅僅能作為判斷一個藥物是否為長效(24h)藥物藥物 T/P比值高低不代表一個藥物減少心腦血管事件的差異，比值高低不代表一個藥物減少心腦血管事件的差異，應更多關注結果應更多關注結果事件事件 降壓降壓T/P可以可以100%嗎？根據降壓嗎？根據降壓T/P的定義，峰效應值的定義，峰效應值應大于谷效應值，故降壓應大于谷效應值，故降壓T/P100%是不合理的。然而，是不合理的。然而，實際計算時可發(fā)生實際計算時可發(fā)生100%的情況，可能由于藥物無效應或的情況，可能由于藥物無效應或者藥物持續(xù)作用時間較長，大多數無效患者降壓者藥物持續(xù)作用時間較長，大多