醫(yī)療質量管理的七大工具 (1)

1、醫(yī)療質量管理的七大工具二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版) 425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版) 4251 醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握 12 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。 【】1醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培 訓與教育。 2醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管 理常用技術工具。 【】 符合“”，職能部門用1-2件臨床近期事實說明， 能

2、將管理工具運用于日常質量管理活動。 【】 符合“”，至少用2件近期事實說明，對落實情況 進行追蹤與評價，體現臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版) 4252 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。 【】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理 相關技能培訓。 【】符合“”，有事實說明，應用質量管理技能開展質 量管理與改進活動的臨床科室40%。 【】符合“”，有事實說明，應用質量管理技能開展質 量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室60%，科室管 理工作有持續(xù)改進。質量的定義 相對于數量而言，體現價值和性能的指標 質量的評價是相對的

3、 性能/價格比 不同時期，不同環(huán)境對質量的要求不同 高質量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。醫(yī)院質量概念 醫(yī)院質量 醫(yī)院質量=技術質量+功能質量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學服務-診斷、治療、護 理、康復、保健、預防 非特異性醫(yī)學服務-營養(yǎng)衛(wèi)生、心 理、生活服務醫(yī)療質量概念 醫(yī)療質量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度 狹義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性。 廣義的醫(yī)療質量：醫(yī)療服務的及時性、有效性、 安全性，還強調患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術、經濟效 果（投入/產出比）、醫(yī)療連續(xù) 性、系統(tǒng)性質量管理的意義 減少浪費 減低成本 提高效率 加強企業(yè)競爭能力質量管理的三步曲 質量策劃

4、 質量控制 質量改進 質量策劃 劣質成本 質量控制（操作中） 質量控制原區(qū) 質量改進 質量改進新區(qū) 經驗教訓 質量管理三步曲的區(qū)別 質量策劃 致力于制定質量目標并規(guī)定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標 質量控制 致力于滿足質量要求的能力 質量改進 致力于增強質量要求的能力質量管理的步驟 舊標準 新標準 好的 理念上的突破 壞的 QC 的七大工具 組織操控和診斷的力量 在認識上診斷上的突破 偶發(fā)性偏離標準 在思想格局上的突破 在成果上突破 保持對新水平的控制 目 標 了解QC管理工具種類及常用七大手法 掌握QC七大手法的制作方法 熟練運用QC七大手法解決問題QC：quality contro

5、l 質量控制質量管理工具種類源于基層，產生于源于基層，產生于班組，是基層員工班組，是基層員工，圍繞，圍繞企業(yè)企業(yè)的方針的方針目標或現場存在的目標或現場存在的問題而組織起來開問題而組織起來開展活動展活動”的小組的小組QCCTQMPDCA對一個組織，以質對一個組織，以質量為中心，全員參量為中心，全員參與為基礎的管理方與為基礎的管理方法法 PDCA來源 戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序 PDCA的含義：P（PLAN）-計劃；計劃；D（Do)-執(zhí)行；執(zhí)行；C（CHECK)-檢查；檢查；A（Action)-行動行動PDCA四階段、八步驟PDCA循

6、環(huán)四個特點 周而復始周而復始 大環(huán)帶小環(huán)大環(huán)帶小環(huán) 階梯式上升階梯式上升 利用統(tǒng)計工具利用統(tǒng)計工具大循環(huán)套小循環(huán)大循環(huán)套小循環(huán)PDCA循環(huán)的8個步驟D D階段階段C C階段階段A A階段階段P P階段階段 分析現狀，發(fā)現問題；分析現狀，發(fā)現問題； 分析問題中各種影響因素；分析問題中各種影響因素； 分析影響問題的主要原因，并設立目標；分析影響問題的主要原因，并設立目標； 針對主要原因，制定解決的措施；針對主要原因，制定解決的措施；按措施計劃的要求去做按措施計劃的要求去做把執(zhí)行結果與要求達到的目標進行對比把執(zhí)行結果與要求達到的目標進行對比標準化；標準化；發(fā)現新問題，把沒有解決或新出現的問題轉入發(fā)現

7、新問題，把沒有解決或新出現的問題轉入下一個下一個PDCAPDCA循環(huán)中去解決。循環(huán)中去解決。PDCA循環(huán)常用的七種工具PDCA分層法分層法因果圖因果圖(魚骨圖魚骨圖)檢查表檢查表排列圖排列圖(柏拉圖柏拉圖)直方圖直方圖散布圖散布圖(相關圖相關圖)控制圖控制圖(管理圖管理圖)流程圖也是常用工具流程圖也是常用工具魚骨圖的概念 魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現問題魚骨圖是一種發(fā)現問題“根本原因根本原因”的方法，也可以稱為的方法，也可以稱為“特性要因圖特性要因圖”或或“因果圖因果圖”。 通過魚骨圖分析法，我們可以找到導

8、致最終結果的各個方通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據分層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（結果）因素（原因）因素（原因）特性（結果）特性（結果）特特 性性主骨主骨大骨大骨中骨中骨小骨小骨注意常量（注意常量（C）、變量（）、變量（X）、噪音（）、噪音（N）的區(qū)別）的區(qū)別繪制魚

9、骨圖時注意事項 影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：即 人、機、料、法、環(huán) 要充分發(fā)揚民主，召集有關人員，集思廣益。 原因分析應當細到能采取措施為止。頭腦風暴法的兩套規(guī)則1.理念性規(guī)則 a.不提出批評 b.沒有偏見 c.重復順從他人的想法（搭便車）2.實踐性規(guī)則 a.依次發(fā)言 b.每一輪發(fā)表一個想法 c.可以放棄發(fā)言的機會 d.不要對你的想法進行解釋 患者安全患者安全業(yè)務人員素質業(yè)務人員素質人員責任心人員責任心業(yè)務業(yè)務人員數量人員數量 溝通溝通管理人員管理人員事項事項Analyze手術手術 麻醉麻醉 危急值危急值病房病房 病床病床操作常規(guī)操作常規(guī)安全計劃安全計劃安全目標安全目標等候區(qū)等候區(qū)

10、 身份身份 手衛(wèi)生手衛(wèi)生環(huán)境環(huán)境規(guī)定規(guī)定安全教育安全教育 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程設備設備人員人員藥材藥材患者人數患者人數患者病情患者病情信息設備信息設備治療設備治療設備檢查設備檢查設備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材相關藥物相關藥物監(jiān)護人、陪人監(jiān)護人、陪人Analyze血液制品血液制品患者年齡患者年齡案例：出院帶藥種類多 挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因 1、查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性 -問題：出院帶藥種類過多反映住院期間用藥情況影響患者出院后用藥不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭” 2、派遣調查小組對醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進行匯總使用魚骨圖分析方法-頭腦風暴法，組織相關人

11、員對臨床用藥現狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關因素進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備 3、魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進行劃分，如生產制造業(yè)可按“人機料法環(huán)”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進行分類。并將頭腦風暴法所總結的相關因素依照與主骨因素的關聯性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多科室管理科室管理醫(yī)生因素醫(yī)生因素醫(yī)院管理醫(yī)院管理外部環(huán)境外部環(huán)境不合理不合理用藥用藥重視不足重視不足沒有形成良好的學習氛圍沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解對藥品的適應證不了解趨利

12、趨利考核不嚴格考核不嚴格管理措施沒有及時跟進管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及培訓、討論不及時，重視不足時，重視不足社會因素社會因素 從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯性分布，從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。案例：出院帶藥種類多 解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題 Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)現臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范。 Do：自2013年3月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發(fā)現問題反饋臨床科室。 Check：通過檢查、反饋

13、、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。 Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥啟動臨床用藥預警機制，對預警機制，對PPI專題討論專題討論以出院帶藥為切以出院帶藥為切入點，發(fā)現臨床入點，發(fā)現臨床用藥存在的問題，用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)采取措施加以規(guī) 范范PPI類藥品適應類藥品適應證掌握不嚴格，證掌握不嚴格，提示后改進效提示后改進效果不明顯果不明顯自自2013年年3月開月開始，每月對出院始，每月對出院帶藥情況進行檢帶藥情況進行檢

14、查、分析，反饋查、分析，反饋臨床科室臨床科室ActPlanDoCheck案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視從思想上對此工作不重視科室管理科室管理醫(yī)生因素醫(yī)生因素醫(yī)院管理醫(yī)院管理外部環(huán)境外部環(huán)境病歷歸病歷歸檔不及檔不及時時科主任重視不科主任重視不足足各級醫(yī)生工作效率觀念差各級醫(yī)生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視從思想上對此工作不重視個人工作能力個人工作能力和工作習慣和工作習慣考核不嚴格考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續(xù)性管理缺乏連續(xù)性工作量大，一級醫(yī)生工作量大，一級醫(yī)生書寫負擔過重書寫負擔過重排列圖的概念 排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統(tǒng)計圖形

15、，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。 排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大?。闯霈F頻數多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。排列圖繪制方法1、將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別。2、左縱軸表示問題發(fā)生的次數（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。3、決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據。4、各狀況（現象）依照大小順位左至

16、右排列在橫軸上。5、繪上柱狀圖。6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。排列圖樣圖巴雷特曲線巴雷特曲線排列圖護理差錯因素數據表護理差錯因素數據表10090807060504030201045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0應用排列圖的注意事項1、排列圖是將影響因素按其數據大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比 90%是次要因素。2、一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數”的意義。3、排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評價的尺度

17、，常用次數、件數等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。4、為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。5、選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版) 3.6.1 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目 3.6.1.1 根據醫(yī)院實際情況建立“危急值”管理制度與工作流程 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急

18、值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現出現上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即 通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系 、聯系時間（minmin）、報告人、備注等項目。舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接 人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行

19、檢查。舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進 某院2012年5月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA運用 Plan 分析問題產生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。Plan 分析危機值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨

20、床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)Plan 柏拉圖(Pareto)例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機機值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析危急值管理的PDCA持續(xù)改進效果評價，根據效果評價，根據效果效果將將流程標準流程標準化推廣，化推廣，危急值危急值管

21、理制度的補充管理制度的補充。發(fā)現問題，分發(fā)現問題，分析問題，制定析問題，制定目標，計劃，目標，計劃，設計流程設計流程設計表單，進設計表單，進行危機值檢查，行危機值檢查，督促工作督促工作醫(yī)護培訓醫(yī)護培訓、危危機值考核機值考核、檢檢驗科與臨床科驗科與臨床科室室、定期溝通定期溝通ActPlanDoCheck控制圖 控制圖也叫管理圖，管制圖。 利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務過程中的質量監(jiān)控指標的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務質量情況，以便發(fā)現問題，分析原因，采取措施，進行控制控制圖基本格式 橫坐標表示發(fā)生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(

22、Average Line)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數的3倍標準差或標準誤確定。質量特性數據取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況什么是查檢表(What) 查檢表（Check List）是在收集數據過程中設計的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運營管理事實和分析事實的統(tǒng)計表，它將有關診療活動的數據和預定收集的數據系統(tǒng)地加以匯總，以便于對醫(yī)院運營現況的掌握與了解為什么要使用查檢表(Why) 日常管理：醫(yī)療質量管理項目的點檢，以了解醫(yī)療設備是否安全、操作標準是否被遵守； 特別調查：為了解診療活動出現某個問題的原因，發(fā)現改善

23、點所進行的點檢。 取得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動報告所進行的數據收集和核查。查檢表特點 登記簡單 一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述 資料不會遺漏，有備忘的功能應用查檢表的注意事項 先確認目的所在 決定記錄的項目 決定記錄的格式 在記欄中記錄資料的條件、查核的場所、工程、時間、日期、記錄者等 在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準確無誤地使用此表查 檢 表例：通過問題樹法了解“門診病人未領藥的原因”，設計合適的查檢表，來確認是否真為主要原因，下圖所示：數據收集時間：2013年3月1日3月5日。收集地點：醫(yī)院門診辦公室。查檢人員：質量檢測小組成員。收集方式：通過醫(yī)院HIS

24、系統(tǒng)調集數據，對未領藥的門診患者進行電話回訪。什么是直方圖(What)直方圖（Histogram） 是將所收集的數據、特性或結果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間， 將各區(qū)間內的測定值所出現的次數累積起來的面積，用柱形表示的圖形。 因此，也可以叫做柱形圖。為什么要使用直方圖(Why) 作直方圖的目的就是通過現察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預測工作過程的質量。 具體來說，其目的有：（一）可以評價工作能力； （二）調查是否混入兩個以上不同群體； （三）測定分配中心或平均值； （四）測定分散范圍或差異； （五）計算不良率；（六）測定有無假數據； （七）制定規(guī)格界限直方圖繪制方法 收集數

25、據 找出數據中的最大值L、最小值S和極差R 確定數據的大致分組數K 確定各組組距 計算各組上、下限 計算各組中心值bi 制作頻數（頻率）分布表 繪制直方圖直方圖三年手術例次與四特類手術分析三年手術例次與四特類手術分析 比較手術例次與四特類手術例次成長率分別為比較手術例次與四特類手術例次成長率分別為5.08%5.08%、-3.17%-3.17%，說明技術水平不進反退。，說明技術水平不進反退。散布圖 散布圖又叫相關圖，它是將兩個可能相關的變數資料用點畫在坐標圖上，用來表示一組成對的數據之間是否有相關性的一種圖表。 這種成對的數據或許是“特性要因”、“特性特性”、“要因要因”的關系。 制作散布圖的目

26、的是為辨認一個品質特征和一個可能原因因素之間的聯系。散布圖繪制方法 收集資料(至少30組以上，最好50個，100個最佳。) 找出數據中的最大值與最小值； 準備坐標紙，畫出縱軸、橫軸的刻度，計算組距。通常用縱軸代表結果，橫軸代表原因。組距的計算以數據中的最大值減最小值再除以所需設定的組數求得。 將各組對應數標示在坐標上； 填上資料的收集地點、時間、測定方法、制作者等項目散布圖圖例分層法 用于數據的分層，又叫分類法、分組法。它是按照一定的標志，把收集到的大量有關某一特定主題的統(tǒng)計數據加以歸類、整理和匯總的一種方法 通常分為（4M） 人：Man 可按年齡、級別和性別等分層 機: Machine 可按設備類型、新舊程度等分層 料: Material 可按產地、批號、規(guī)格等分層 法: Method