頸動脈的超聲診斷

1、1頸動脈硬化的超聲評估頸動脈硬化的超聲評估2l 動脈硬化是一系統(tǒng)性、進展性病理過程，可以發(fā)生在全身任何一處血管l 最多見于大中動脈的內(nèi)中膜3引起動脈粥樣硬化的主要因素引起動脈粥樣硬化的主要因素 1. 高血脂：高膽固醇、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白-與顱外動脈粥樣硬化及冠心病更相關(guān)2. 高血壓-與顱內(nèi)動脈粥樣硬化更相關(guān)3. 吸煙4. 糖尿病5. 脂代謝異常家族史6. 男性高于女性2：17. 年齡40歲以上中老年-動脈粥樣硬化發(fā)生率隨年齡增長而增加，顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者較顱外更年輕4引起動脈粥樣硬化的次要因素引起動脈粥樣硬化的次要因素1職業(yè)：體力活動少2. 飲食：高脂、高糖、高鹽、高

2、熱量3. 肥胖4. A型性格：進取心、競爭性強，專心5. 微量元素攝入不足：鉻、錳、鋅、釩、硒6. 有兒童、青年動脈粥樣硬化的家族史5倍7. 種族：顱外-白種人多見；顱內(nèi)-亞洲人、黑人、西班牙人多見。唯一一個與動脈粥樣硬化部位相關(guān)的獨立的危險因素5動脈粥樣硬化的發(fā)病機理動脈粥樣硬化的發(fā)病機理l 脂質(zhì)浸潤學(xué)說l 血栓形成和血小板聚集學(xué)說l 損傷反應(yīng)學(xué)說6脂質(zhì)浸潤學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿LDL、VLDL通過1. 內(nèi)皮細胞直接吞飲2. 內(nèi)皮細胞通透性增加3. 內(nèi)皮細胞LDL受體4. 內(nèi)皮細胞損傷缺失平滑肌細胞增生、纖維組織增生7血栓形成和血小板聚集學(xué)說血栓形成和血小板聚集學(xué)說l

3、前者認為本病開始于局部凝血機制亢進，動脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細胞所覆蓋而并入動脈壁l 后者認為本病開始于動脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓8損傷反應(yīng)學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說l 粥樣斑塊的形成是動脈對內(nèi)膜損傷的反應(yīng)。動脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透性增加，表面容易形成血栓。也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞。9動脈粥樣硬化的演進過程動脈粥樣硬化的演進過程 1早期有脂肪條紋、脂肪結(jié)節(jié)見于血管內(nèi)膜IMT研究2發(fā)展為內(nèi)膜中斷，血小板集聚于內(nèi)膜中斷處3復(fù)合性的動脈粥樣硬化產(chǎn)生于內(nèi)膜損傷部位內(nèi)膜下出血，纖維化，內(nèi)膜下壞死，

4、潰瘍形成，鈣化等等4血管內(nèi)動脈粥樣硬化處血栓形成5血管完全閉塞10l80年代末，高分辨率彩色多普勒超聲儀問世l無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好l廣泛應(yīng)用于顱外頸動脈硬化性疾病的篩選診斷、隨訪及評估干預(yù)治療效果 11討論問題討論問題頸動脈斑塊分類, 何為易損斑塊?頸動脈狹窄評估頸動脈硬化與腦卒中關(guān)系12問題一：頸動脈斑塊分類問題一：頸動脈斑塊分類13儀器儀器探頭頻率選512MHz線陣探頭14體位體位取平臥位，頸背后墊枕，頭后仰暴露頸部1516頸內(nèi)、外動脈的區(qū)別頸內(nèi)、外動脈的區(qū)別： 頸內(nèi)動脈 頸外動脈位置 后外側(cè) 前內(nèi)側(cè)頸部分枝 無 有大小 6mm 34mm多普勒信號 低阻力血流 高阻力血流17掃查原則掃查原

5、則l二維實時顯像：縱向與橫向掃查結(jié)合發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊位置及斑塊的組織形態(tài)學(xué)。l彩色多普勒血流顯像：血管的找查及跟蹤，發(fā)現(xiàn)狹窄部位 l脈沖多普勒及頻譜分析：提供重要的血流動力學(xué)信息 18二維實時顯像二維實時顯像l先從頸根部探查頸總動脈近心端，然后將探頭沿其血管走行方向向頭側(cè)移動，跨過頸動脈分叉處，分別掃查頸內(nèi)及頸外動脈，盡可能掃查到頸部最高位置19二維實時顯像二維實時顯像l分別測量各血管內(nèi)徑、血管內(nèi)中膜，觀察管腔有無斑塊、狹窄和閉塞等形態(tài)異常20二維實時顯像二維實時顯像l將探頭轉(zhuǎn)動90度，沿血管走行作橫切面掃查，測量狹窄度（直徑法、面積法）21正常頸動脈二維圖像正常頸動脈二維圖像高分辨力超聲

6、儀顯示，頸動脈長軸為與心動周期同步搏動的二條平行光帶，光帶即管壁，由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。22頸動脈管壁三層結(jié)構(gòu)頸動脈管壁三層結(jié)構(gòu)l 內(nèi)膜回聲較低，纖細光滑，連續(xù)性好，呈細線狀。l 中層為暗區(qū)帶。l 外膜為血管壁最外層，呈明亮光帶。l 內(nèi)膜內(nèi)緣至外膜內(nèi)緣即為（IMT）23彩色多普勒血流顯像彩色多普勒血流顯像直觀顯示血流方向、流速及狹窄部位24頸動脈頸動脈CDFICDFI彩色多普勒 正常頸動脈血流為層流，呈紅迎藍離之血流色彩，管腔中為色彩明亮的高速血流，靠近管壁處色彩略暗淡。 25頸外動脈頸外動脈CDFICDFI26脈沖多普勒及頻譜分析脈沖多普勒及頻譜分析在二維實時顯像顯示下，將取樣容積置于

7、所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角小于60度，確系清晰顯示血流速度時間曲線時，凍結(jié)圖像并測量有關(guān)血流參數(shù)：PSV、EDV、VICA/VCCA等。27正常頸總動脈正常頸總動脈DopplerDoppler頻譜頻譜正常頸總動脈血流呈三峰，收縮期有二個峰，第一峰V1大于第二峰V2，雙峰間有切跡。舒張期持續(xù)低速血流，其流速介于頸內(nèi)與頸外動脈之間。 28正常頸內(nèi)動脈正常頸內(nèi)動脈DopplerDoppler頻譜頻譜正常頸內(nèi)動脈顯示低阻型血流頻譜，收縮期血流速上升緩慢，雙峰間切跡不明顯，呈三峰遞減型或二峰型，全舒張期均顯示流速較CCA為高，尤高于ECA。29正常頸外動脈正常頸外動脈DopplerDoppl

8、er頻譜頻譜正常頸外動脈，顯示高阻型血流頻譜，收縮期流速迅速升高，舒張期下降也快呈尖蜂狀，舒張期僅少量低速血流。 30頸、內(nèi)外動脈頻譜對照頸、內(nèi)外動脈頻譜對照頸內(nèi)動脈：頻譜低緩頸內(nèi)動脈：頻譜低緩頸外動脈：頻譜高尖頸外動脈：頻譜高尖31頸動脈血流速度比較頸動脈血流速度比較收縮期：頸總動脈頸外動脈頸內(nèi)動脈舒張期：頸內(nèi)動脈頸總動脈頸外動脈平均流速：頸總動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈32注意點注意點l盡量保持較小的取樣容積l取樣點放在血流的中央l取樣角度不要超過60度l適當(dāng)?shù)念l率l適當(dāng)壁濾過l適當(dāng)增益l適當(dāng)流速范圍l彩色窗盡量小l盡量掃查顱外頸動脈的全程，不要遺漏33頸動脈檢測技術(shù)中的難點頸動脈檢測技術(shù)中的難點

9、l頸動脈分叉處位置過高l受檢者肥胖頸部粗短l近探頭側(cè)血管壁鈣化斑塊形成l血管先天性異常和解剖變異l頸內(nèi)和頸外動脈位置反向或轉(zhuǎn)換34位置較深時，可使用腹部探頭35動脈粥樣硬化評判標準動脈粥樣硬化評判標準早期指標血管內(nèi)中膜增厚典型標志粥樣斑塊形成晚期表現(xiàn)血管狹窄36頸動脈內(nèi)中膜增厚頸動脈內(nèi)中膜增厚l頸總動脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜厚1.0mm，球部內(nèi)中膜厚1.2mm 37斑塊定義斑塊定義IMT局部偏心性增厚1.5mm，并向血管腔內(nèi)凸起 38頸動脈內(nèi)中膜測量頸動脈內(nèi)中膜測量39動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生部位頸總動脈分叉處頸內(nèi)動脈起始段頸總動脈干40斑塊的組織形態(tài)學(xué)斑塊的組織形態(tài)學(xué) 軟性

10、斑塊：脂質(zhì)斑-低、中回聲纖維斑塊：中、高回聲鈣化斑：伴有聲影的強回聲混合斑塊：內(nèi)部回聲不均勻軟斑或混合斑塊表面不規(guī)則：潰瘍或壞死41斑塊的分類斑塊的分類型：扁平斑型：透聲斑型：大于50透聲型：大于50不透聲型：不透聲斑型：鈣化斑型：潰瘍斑42型：扁平斑型：扁平斑43型：透聲斑型：透聲斑44型：大于型：大于5050透聲透聲45型：大于型：大于5050不透聲不透聲46型：鈣化斑型：鈣化斑47型：不透聲斑型：不透聲斑48型：潰瘍斑型：潰瘍斑49老概念：罪犯斑塊老概念：罪犯斑塊l介入心臟病學(xué)和心血管病理專家回顧性地把引起冠脈閉塞和死亡的斑塊稱為罪犯斑塊50新概念：易損斑塊新概念：易損斑塊l易損斑塊是指

11、那些不穩(wěn)定易于破裂脫落和有血栓形成傾向的斑塊51易損斑塊的可以互換的命名易損斑塊的可以互換的命名l可以接受但并不建議 不能接受*l高危斑塊 軟斑l危險斑塊 無鈣化斑塊l不穩(wěn)定斑塊 AHA 型斑塊52典型易損斑塊特點典型易損斑塊特點l大的脂質(zhì)池l表面為薄的纖維帽l大量巨噬細胞侵潤的炎癥反應(yīng)l平滑肌細胞少53易損斑塊的標準易損斑塊的標準 主要條件 l活動性炎癥（單核細胞/巨噬細胞有時還有T-細胞浸潤） l薄纖維帽l大脂質(zhì)核l內(nèi)皮脫落，表面有血小板聚集 l斑塊裂隙繼發(fā)性血栓的主要原因 l嚴重狹窄54易損斑塊的標準易損斑塊的標準次要條件 l表面鈣化斑 l黃色有光澤的斑塊提示斑塊有大的脂核和薄的纖維帽l

12、斑塊內(nèi)出血 l內(nèi)皮功能低下 l外向（正性）重塑：許多非狹窄性病變發(fā)生“擴展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明顯影響血管腔之前，代償?shù)卦龃蟆０邏K不穩(wěn)定的替代指標55發(fā)病機理發(fā)病機理炎癥機制與斑塊易損性基質(zhì)金屬蛋白酶與斑塊易損性血管內(nèi)皮細胞功能障礙與斑塊易損性脂質(zhì)代謝異常與斑塊易損性血栓形成狀態(tài)與斑塊易損性血流剪切力及血管結(jié)構(gòu)的改變與斑塊易損性56易損血液易損血液高凝狀態(tài)57易損腦組織易損腦組織Wills環(huán)異常側(cè)支循環(huán)開放不足自動調(diào)節(jié)障礙腦血流儲備不足58要評估斑塊的易損性，顯然既要評估其結(jié)構(gòu)要評估斑塊的易損性，顯然既要評估其結(jié)構(gòu)特征（形態(tài)學(xué)）亦要評估功能（活性）！特征（形態(tài)學(xué)）亦要評估功能（活

13、性）！59易損斑塊臨床策略易損斑塊臨床策略斑塊基本形態(tài)結(jié)構(gòu)US、CTA、MRA、IVUS循環(huán)中栓子測定TCD血液分子標志CRP、MMP60易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)易損斑塊的聲像圖表現(xiàn)l 透聲斑l 出血斑l 潰瘍斑61透聲斑透聲斑灰階CDFI62透聲斑透聲斑63透聲斑透聲斑64透聲斑（透聲斑（B BFlowFlow模式）模式）65出血斑出血斑66潰瘍斑潰瘍斑箭頭所指即為潰瘍口處的血流信號67潰瘍斑潰瘍斑68問題二：頸動脈狹窄評估問題二：頸動脈狹窄評估69頸動脈狹窄度測定頸動脈狹窄度測定l直徑法l面積法l速度分析中重度狹窄70直徑法狹窄程度的測定直徑法狹窄程度的測定測量狹窄部直徑，計算程度內(nèi)徑減少（%

14、）= (D1-Ds)/D1100% 或(D2-Ds)/D2100%歐洲 或(D3-Ds)/D3100%北美Ds：狹窄處殘腔內(nèi)徑D1：狹窄近端管腔內(nèi)徑D2：狹窄處原血管內(nèi)徑D3：狹窄遠端管腔內(nèi)徑71直徑法狹窄程度的測定直徑法狹窄程度的測定72直徑法測量狹窄度直徑法測量狹窄度73面積法狹窄程度的測定面積法狹窄程度的測定l測量狹窄部面積，計算程度l面積狹窄（Aa）/A100lA：正常管腔面積la: 狹窄部殘留腔面積74面積法測量狹窄度面積法測量狹窄度75對稱性斑塊直徑法、面積法對稱性斑塊直徑法、面積法不對稱性斑塊面積法不對稱性斑塊面積法767778國內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄程度的診斷標準國內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄程度的

15、診斷標準狹窄程度 內(nèi)徑減少 PSV EDV ICA/CCA (cm/s) (cm/s)輕度 050 120 40 170 40 200 100 4閉塞79澳洲頸內(nèi)動脈狹窄標準澳洲頸內(nèi)動脈狹窄標準ICA PSV EDV SB （cm/s） （cm/s） 0 20-40% 140 140 140 重度80美國頸內(nèi)動脈狹窄標準美國頸內(nèi)動脈狹窄標準ICA PSV EDV0-15% 12516-49% 125 14081頸動脈狹窄標準頸動脈狹窄標準CCA 50% Ratio50% Ratio2:1ECA 50% 50% 160cm/s近端椎動脈 順流或逆流82頸動脈輕度狹窄的頸動脈輕度狹窄的CDFICD

16、FI輕度狹窄顯示血流束變窄83頸動脈輕度狹窄的頻譜頸動脈輕度狹窄的頻譜狹窄程度與血流速度成正比84頸動脈中度狹窄的頸動脈中度狹窄的CDFICDFI中度狹窄血管腔內(nèi)顯示彩色明亮，為流速明顯增高。85頸動脈中度狹窄的頻譜頸動脈中度狹窄的頻譜狹窄處血流流速明顯上升，波形高尖86頸動脈重度狹窄頸動脈重度狹窄CDFICDFI血流明顯變細，色彩呈“五彩斑斕”87頸動脈重度狹窄頻譜頸動脈重度狹窄頻譜頻譜高尖，PSV大于200cm/s。88頸內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈狹窄89頸內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈狹窄90頸內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈狹窄91頸內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈狹窄92頸動脈完全閉塞頸動脈完全閉塞l頸動脈內(nèi)充斥強回聲團快。l完全

17、閉塞者彩色血流中斷。遠端亦不能探及血流信號。l完全閉塞者血流頻譜不能測及。93頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞ICA94頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞ICA95頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞96頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞97頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞98頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞99頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞100頸總動脈閉塞頸總動脈閉塞CCA101頸總動脈閉塞頸總動脈閉塞102超聲評估頸動脈狹窄中難點超聲評估頸動脈狹窄中難點 l流速受血壓、心輸出量、血管形態(tài)和彈性、顱內(nèi)血管阻力、對側(cè)頸動脈疾病等l全程性或局限性l如：一側(cè)頸內(nèi)狹窄，對側(cè)頸動脈流速代償性增高；Vica/Vccal高血壓、甲亢，雙側(cè)頸動脈流速增高；l95狹窄

18、，流速下降正常范圍下103超聲評估頸動脈狹窄中難點超聲評估頸動脈狹窄中難點l頸動脈是位于心臟和顱腦之間供血通道，心腦疾病會影響血流變化。l如：腦血管痙攣、狹窄或阻塞時，次峰大于主峰或高阻力型（收縮期低速尖峰，舒張期低流速，RI增高）；l主動脈瓣反流時，舒張期部分或全部反流104報告報告l提示易損斑塊l評估狹窄度105幾種檢查手段的比較幾種檢查手段的比較106超聲超聲l優(yōu)點：無創(chuàng)、實時、廉價、操作方便、重復(fù)性好l缺點：對于判斷嚴重程度不夠，最易受主觀因素的影響107MRAMRAl優(yōu)點：無創(chuàng)、高度敏感性與特異性、同時顯示顱內(nèi)外情況l缺點：對狹窄的嚴重程度過高估計108CTACTAl優(yōu)點：可識別鈣化

19、斑，高度敏感性與特異性，同時顯示顱內(nèi)外情況l缺點：造影劑反應(yīng)，頸動脈起始段斑塊易漏診，對小潰瘍斑不易診斷。109DSADSA金標準金標準l優(yōu)點：確定狹窄程度、串聯(lián)式病變、已存在或潛在存在側(cè)枝循環(huán)l缺點：有創(chuàng)、昂貴、嚴重的選擇偏倚110問題三：頸動脈硬化與腦卒中關(guān)系問題三：頸動脈硬化與腦卒中關(guān)系111西方西方 ：腦卒中是第三大死因：腦卒中是第三大死因亞洲亞洲 ：腦卒中為第二號殺手：腦卒中為第二號殺手112l美日等發(fā)達國家自70年代初心腦血管發(fā)病率就已呈下降趨勢l我國腦卒中發(fā)病率卻呈逐年增高、發(fā)病年齡不斷提前趨勢l顱內(nèi)外動脈粥樣硬化是引起腦卒中的首要原因113腦卒中分類腦卒中分類l缺血性腦卒中80

20、l腦卒中出血性20114大腦血供大腦血供l75%來自頸內(nèi)動脈l25%來自椎動脈115l顱外動脈粥樣硬化性狹窄是歐美白種人缺血性腦卒中和TIA發(fā)病的主要原因l顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是亞洲人腦卒中的重要原因116l1951年，Spence首次頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療大腦缺血成功l1954年，Pickering描述顱外動脈疾病與中風(fēng)的因果關(guān)系l二十世紀七十年代出現(xiàn)眼體積描記圖OPGl80年代末，雙功超聲及彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用于顱外頸動脈疾病的診斷 117腦血管疾病臨床癥狀腦血管疾病臨床癥狀l無癥狀雜音lTIA一過性腦缺血，通常持續(xù)不到24小時lRIND癥狀24小時后可消除，不留永久缺陷lStroke腦

21、卒中，永久腦損傷118大腦缺血癥狀大腦缺血癥狀119大腦半球缺血癥狀大腦半球缺血癥狀1 視覺改變 黑蒙癥 視力模糊2 頭暈或伴有惡心、嘔吐3 突發(fā)性暈厥4 頭痛5 一時性健忘6 腦性偏癱，對側(cè)性半身肢體無力7 麻木：對側(cè)肢體、同側(cè)臉部和舌頭8 講話改變：語言困難，失語癥120椎基底動脈缺血癥狀椎基底動脈缺血癥狀1. 眩暈 眩轉(zhuǎn)2 突發(fā)性嘔吐、惡心3 平衡失調(diào)，跌倒121動脈粥樣硬化的病理學(xué)動脈粥樣硬化的病理學(xué)l脂紋期l纖維斑塊期：從脂紋期到纖維斑塊期比較緩慢，一般要十年以上l混合斑塊期：纖維斑塊轉(zhuǎn)化為混合斑塊即不穩(wěn)定斑塊，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為脂核體積增大，纖維帽變薄，或斑塊內(nèi)出血122頸動脈粥樣硬化的病變特點頸動脈粥樣硬化的病變特點l脂紋病變不會引起血液動力學(xué)改變，不會產(chǎn)生臨床癥狀l纖維斑塊可生成很長時間。l纖維帽厚-穩(wěn)定，進展緩慢，造成不同程度狹窄或閉塞；l纖維帽薄-不穩(wěn)定，導(dǎo)致潰瘍，繼發(fā)血栓，管腔狹窄，形成栓子123動脈粥樣硬化的臨床意義動脈粥樣硬化的臨床意義l這些管徑相對較大的動脈粥樣硬化病變可以造成管腔狹窄，當(dāng)系統(tǒng)血壓降低時可引起供血組織產(chǎn)生腦缺血癥狀l不穩(wěn)定斑塊常常引發(fā)小栓塞，臨床也可產(chǎn)生TIA癥狀124腦梗塞的