護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

1、護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象.加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務。檢查標準1：護理理組織 嚴格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等,并保證實施；根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系;護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確;護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理管理組織體系情況.改進措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度

2、、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃,制定各工作環(huán)節(jié)交接流程.同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準2：護理人力資源管理：有明確的護士管理規(guī)定,有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準;對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬；對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到4/10,重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2。53/1,醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50；有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。制定并

3、實施各級各類護士的在職培訓計劃?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度,以確保等級護理要求和患者安全的需要.力爭使病房護理人員與床位比至少達4/10， 重癥監(jiān)護病房護士與床位比至少達2。53/1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員50.臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標.制定各護理工作崗位任務和目標,逐步實行護理人員分層次使用.護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次,堅持每月進行1項護理技術(shù)操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高.各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格

4、落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練,科室要擬訂“三基”訓練計劃,每月進行理論和技能考試.做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修.檢查標準3：護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案.有基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價;按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護理文件，定期質(zhì)量評價;有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序;護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒?查閱資料，現(xiàn)場抽查。改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎(chǔ)上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床

5、、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案；加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全;充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次,并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風,切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高；科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患；護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神,嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結(jié)合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人

6、員和護士長做好臨床護理工作,確保臨床護理質(zhì)量不斷提高；護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查;護理部每季實行護理工作大檢查1次。檢查標準4:臨床護理管理：體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務；基礎(chǔ)護理合格率90，危重患者護理合格率90；護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務;對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度與程序；提供適宜的康復和健康指導；各項特殊檢查護理措施到位；密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。考核方法：查閱記錄,現(xiàn)場查看.改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健

7、康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學為指導的健康管理.護理人員要加強學習,掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線,以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。檢查標準5：危重癥患者護理管理:對危重患者有護理常規(guī),措施具體，記錄規(guī)范完整；護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理,定期檢查、改進;保障監(jiān)護儀的有效使用;保障對危重患者實施安全的護理操作;保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性;建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度?？己朔椒?查閱記錄,現(xiàn)場查看。改進措施:加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施,

8、護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。對特殊病例組織相關(guān)人員進行危重病例討論.臨床科室加強急救器械、物品的管理,確保急救器械物品完好率100,消毒滅菌合格率達100%。檢查標準6：護理差錯報告和管理制度:有護理差錯報告和管理制度.主動報告護理不良事件;完善專項護理質(zhì)量管理制度,如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結(jié)果,改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法:查閱資料。改進措施:采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件,加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實,護理部加強對上報病例的跟蹤觀察,定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高.檢查標準7：手術(shù)室與中心供應室的管理：手術(shù)室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求;制定并實施相關(guān)的工作制度、程序