難治性心衰伴頑固性水腫的治療

1、難治性心衰伴頑固性水腫的治療發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)， 不同利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用對難治性心衰伴頑固性水腫的治療非常重要和有效，在應(yīng)用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑可以有效的增強(qiáng)利尿效果， 兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的，而不只是相加。難治性心衰伴頑固性水腫時(shí)發(fā)生的低鈉血癥一般屬于哪種低鈉血癥A 低容量性低鈉血癥B 正常容量性低鈉血癥:C 高容量性低鈉血癥水腫是有效循環(huán)動(dòng)脈血量（ ECAV）與細(xì)胞外液關(guān)系失調(diào)所致， ECAV依賴于全身鈉儲備， 難治性心力衰竭患者常伴有頑固性全身水腫，其原因與多種因素有關(guān)；首先人體感受 ECAV的變化有兩組傳入感受器，即高壓環(huán)路感受器及低壓環(huán)路感受器，高壓環(huán)路壓力受體可被低心

2、排量激活，導(dǎo)致抗利尿因子，如腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、抗利尿劑激素、內(nèi)皮素及血栓素 A2 激活。此外腎血流量減少， 腎小球?yàn)V過濾降低， 通過腎血流再分配反射性抑制利鈉激素對近曲小管的作用， 使鈉的重吸收增高； 繼發(fā)性醛固酮亢進(jìn)， 致遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉和水的重吸收增加， 均為導(dǎo)致水鈉潴留為主要因素； 也有些患者因長期嚴(yán)格限鹽，卻未限水引起稀釋性低鈉血癥；右心衰竭嚴(yán)重狀態(tài)下，存在體循環(huán)淤血，靜脈壓明顯增高， 胃腸道淤血水腫出現(xiàn)惡心嘔吐， 引起電解質(zhì)紊亂， 低鉀、低鈉、低氯性堿中毒；心源性肝硬化，門脈壓增高；進(jìn)一步加重全身水腫，造成利尿劑應(yīng)用的失效使頑固性水腫進(jìn)一步加重。1限制水、鈉攝入

3、這是治療的關(guān)鍵性一環(huán)， 只有限制水、 鈉攝入，才可能緩解水腫和心力衰竭的癥狀。水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水 200ml，左室收縮和舒張末容積也隨著鈉鹽攝入量增加而升高， 而射血分?jǐn)?shù)、 每搏輸出量和血清心鈉肽并不隨著鹽負(fù)荷增加而增加。如果鈉鹽攝入過多同時(shí)使用利尿劑，那么腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)會強(qiáng)烈激活，刺激口渴中樞，繼發(fā)醛固酮亢進(jìn)，進(jìn)一步加重水鈉潴留，并促進(jìn)鉀和鎂的排出。此外，如不嚴(yán)格限鹽，利尿劑的效果也會逐漸下降。嚴(yán)格限制鹽和水的攝入量對于改善患者的癥狀、 減輕水腫是十分重要的。 對于 RHF癥狀嚴(yán)重者臨床應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制鈉鹽并將鈉鹽限制在 2gd 以內(nèi)，如果血清鈉正常， 水腫仍難以消退者

4、可以短期進(jìn)一步限制鈉 1g/d ，水的攝入量應(yīng)控制在 1200ml/d （包括每天靜脈輸入的液體量及喝的水和食物中包含的水分）。2低鈉血癥的處理首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是 假性低鈉血癥 ，因?yàn)閮烧叩闹委煼桨甘墙厝徊煌摹１M管患者都伴有高度的水腫， 但臨床觀察真性缺鈉患者血清鈉水平很低，患者常有惡心、 嗜睡等癥狀。 而稀釋性低鈉血癥患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應(yīng)很差， 血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑， 聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑。 甘露醇100 250ml 需緩慢靜滴，一般控制在 2 3 小時(shí)內(nèi)靜滴，并在

5、輸注到一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥 ( 西地蘭 ) ，1020 分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿 100200mg。真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。 應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補(bǔ)鈉的量可以參照補(bǔ)鈉公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量 (g) (142mmolL 一實(shí)測血清鈉 ) ×055×體重 (kg) 17。根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的 l 4l 3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鹽量。具體方案 1.4 3.0 的高滲鹽水 150ml， 30 分鐘內(nèi)快速輸入，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予 10KCl 2040mld，以預(yù)防低鉀血癥。入液量為 100

6、0ml，每天測定患者的體重、 24 小時(shí)尿量、血電解質(zhì)和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，直到利尿劑改為口服速尿 250500mgd。充血性心衰發(fā)生時(shí)， 血流動(dòng)力學(xué)改變包括細(xì)胞外液量增多， 而動(dòng)脈血容量減少，相關(guān)激素激活，導(dǎo)致低鈉性水潴留、外周和中心靜脈充血、腎臟血流量顯著下降。高滲鹽水最初用于治療嚴(yán)重出血和創(chuàng)傷性休克的患者， 它可以使患者血流動(dòng)力學(xué)迅速恢復(fù)正常， 可能機(jī)制包括直接刺激心臟收縮增加血管內(nèi)血容量， 繼而發(fā)生外周血管擴(kuò)張， 減輕組織水腫 ( 組織液體順著滲透壓梯度轉(zhuǎn)移 ) 增加腎臟血流量，降低交感神經(jīng)活性。3利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用頑固性心衰伴水腫的治療困難，長期應(yīng)用袢利尿劑速尿會造成“利尿劑抵抗”。其機(jī)制

7、與 Henle 氏袢遠(yuǎn)端對鈉鹽的重吸收增加有關(guān)， 長期應(yīng)用速尿會導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大， 以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加； 在心臟或腎臟功能未突然降低的情況下，如果能排除病人藥物療法或飲食及鹽限制的不順從性， 那么利尿抵抗的常見原因是同時(shí)合用其他藥物， 所有的非甾體抗炎藥物， 包括阿司匹林， 都能降低利尿效力；隨著血管擴(kuò)張劑的劑量增加， 不論有無因同時(shí)利尿治療所致的血管內(nèi)容量的顯著降低， 是利尿抵抗的最為常見的原因。 臨床上常常很難將過度利尿致血管擴(kuò)張后發(fā)生的血管內(nèi)容量降低與因原發(fā)性心臟衰竭所致的心排血量降低相區(qū)別，為了做出這種區(qū)別，可能需要肺動(dòng)脈和靜脈或左房的壓力監(jiān)測。另外，心臟衰竭時(shí)降低后負(fù)荷常用的各

8、種血管擴(kuò)張劑能使許多中心血管和周圍血管床擴(kuò)張，引導(dǎo)血流離開腎臟。因此，盡管心排血量中度增加，但腎血流降低，從而導(dǎo)致利尿效力的下降。對利尿劑反應(yīng)下降， 常常見于老年人， 病情重的患者， 可能與年齡相關(guān)的腎臟損害合并用藥對腎功能的影響、 胃腸道充血對吸收的影響、 內(nèi)臟血流減少等都與此有關(guān)。圖 1 心力衰竭時(shí)發(fā)生利尿劑抵抗的S 型曲線變化當(dāng)發(fā)生利尿劑耐藥時(shí)，宜采取的治療措施包括（1）較大劑量速尿持續(xù)輸注（如速尿 4060mg靜脈推注后， 510mg/h靜脈泵入維持）速尿最大日劑量為 1g。（ 2）聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶堿，可增加腎臟血流，低蛋白血癥時(shí)給予輸注白蛋白均可提高利尿的效果。

9、（ 3）不同利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用， 在應(yīng)用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑可以有效的增強(qiáng)利尿效果， 因?yàn)猷玎侯惱騽┱米饔糜谶h(yuǎn)曲小管， 因此會增加鈉鹽的排出，而且長期應(yīng)用會防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞的肥大增生， 兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的， 而不只是相加。 兩藥合用時(shí)尿鈉的排出量大于兩種藥物分別應(yīng)用時(shí)尿鈉排出量之和。應(yīng)用速尿的劑量從 160240mg d 增加到 320480mgd只能中度增加利尿效果， 而加用噻嗪類利尿劑會產(chǎn)生顯著的利尿和降壓作用。 袢利尿劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血清離子及尿素氮的變化， 特別是在尿量增多后以防止出現(xiàn)低鉀血癥、 低鈉血癥、低血容量和腎功能惡化， 長期應(yīng)用利尿

10、劑，也易引起低血鎂和低血鈣， 有的患者補(bǔ)充鎂和鈣以后可以使難治性心力衰竭得以控制。表 1 幾種常用袢利尿劑在不同情況時(shí)到達(dá)最大利尿效果的劑量靜脈一次劑量 (mg)呋塞米布美他尼Torsemide正常人4011520心力衰竭 (GFR正常 )80120232030腎功能不全中度80360重度200102004超濾法治療頑固性心源性水腫超濾用于治療嚴(yán)重頑固性心衰已有多年的歷史。 血液濾過可以去除體內(nèi)過多的液體，使患者恢復(fù)對利尿劑的敏感性， 從而顯著改善患者的臨床狀況。 超濾是血液濾過的一種，通過半透膜濾過患者體內(nèi)過多的水分，與血液透析不同的是，超濾是將血漿中的水和小分子溶質(zhì)在過濾器中通過半透膜過濾

11、出來， 它依賴對流的作用去除多余的液體和溶質(zhì)， 通過溶劑的拖拽作用， 溶解在液體中的溶質(zhì)隨著體液一起清除；而血液透析技術(shù)依賴于擴(kuò)散原理，溶質(zhì)的去除取決于濃度梯度。所有這些技術(shù)都需要一個(gè)高通透性的膜，允許沒有和蛋白結(jié)合的小分子 ( 分子量<500D)順利通過濾過膜。超濾是充血性心衰患者有效的輔助治療措施， 除了降低血容量之外， 還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)之間的惡性循環(huán)。 盡管缺乏對死亡率影響的研究報(bào)告，但臨床經(jīng)驗(yàn)一致認(rèn)為該項(xiàng)治療是安全有效的。 即使單次超濾治療， 都可以打斷惡性循環(huán)，使患者在超濾后的數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)癥狀改善。小知識心力衰竭患者應(yīng)低鹽飲食：限制鈉鹽的攝入，可以防止或消除體內(nèi)液體的滯留，緩解或消除心衰的癥狀，是控制心衰的最適當(dāng)?shù)姆椒ǎ绕鋵τ谛乃グ閲?yán)重水腫的患者，限制鈉鹽的攝入至關(guān)重要。心力衰竭患者鈉鹽的限制應(yīng)視病情而定，一般：心力衰竭度，每日攝入鈉總量應(yīng)限制為2 克，相當(dāng)于食鹽5 克；心力衰竭度，每日攝入鈉總量應(yīng)限制為1 克，相當(dāng)于食鹽2.5