手術(shù)治療管理與持續(xù)改進方案

1、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進方案（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。制定與每位醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符的手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。將手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。列出本院開展的二、三級手術(shù)的目錄。 職能科室定期對手術(shù)醫(yī)師的能力進行評價與再授權(quán)。制定與之相適應(yīng)的制度、程序并認(rèn)真落實。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，并記錄在病歷中。1、制定患者病情評估與術(shù)前討論制度。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，

2、確定參加討論人員及內(nèi)容。其內(nèi)容應(yīng)包括：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。2、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃和方案并記錄于病歷中。計劃與方案應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。1、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，知情同意結(jié)果記錄在病歷中，醫(yī)患雙方共同簽

3、字。手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知的內(nèi)容有：手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，,使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。2、腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果如需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明征理由以征得患方同意同時簽署知情同意書。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。制定重大手術(shù)報告審批制度與流程。每位醫(yī)生必須熟知需要報告審批的手術(shù)名稱。制定急診手術(shù)管理措施，以保障急診手術(shù)的及時性與安全性。 （五）按照

4、外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行的要求指導(dǎo)并規(guī)范外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照病歷書寫基本規(guī)范中手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的時限和要求完成各項記錄。手術(shù)離體組織、腫瘤，必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。手

5、術(shù)室制定具體措施以保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 3在術(shù)后適當(dāng)時間依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。 4對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綜】 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。 2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。 3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈

6、栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。4.6.8.1 由科主任、護士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組并有開展 工作的記錄。 【C】 1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。 2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。 4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評

7、價。 5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重 點內(nèi)容。 6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。4.6.8.2 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院 與科室能定期評價有能 夠顯示持續(xù)改進效果的 記錄。 【C】 1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。 1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類。 4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 5單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。 2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢衡量本科室的手術(shù)治療能 力與質(zhì)量水平。有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。 【C】 1.有“非計劃再次手