檢測(cè)糖化血紅蛋白臨床意義

1、檢測(cè)檢測(cè)A1c的臨床意義的臨床意義2010.5最新資訊最新資訊l2000年時(shí)預(yù)計(jì)2025年糖尿病患者達(dá)3億，可在2008年時(shí)全球糖尿病患者已達(dá)2.45億l據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道，中國DM發(fā)病率為9.7%，幾乎十個(gè)人中有一個(gè)人是糖尿病患者（2010年）l美國于2009年6月開始，已將A1c作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。l什么是糖尿?。ㄊ裁词翘悄虿。―M），什么是），什么是A1c？l糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。lA1c:被糖化的血紅蛋白當(dāng)中的一個(gè)組分

2、。HbA1c的形成過程的形成過程A1c的命名由來的命名由來HbA1c概念概念HbHbA（ 2 2）HbA0HbA1HbA1a、bHbA1c（4.5%6.5%）HbF （ 2 2）HbA2（ 2 2 ）、（16） + 、（11）A1c臨床意義臨床意義lDM并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估l用于DM治療方案和治療效果的評(píng)估lA1c形成時(shí)間長，且一旦形成則直到RBC凋亡再不會(huì)與Hb分離：因此A1c既能反映暴露于血糖中的各臟器蛋白質(zhì)糖化的程度Hb也是種蛋白也反映過去23個(gè)月內(nèi)平均血糖水平由于RBC平均壽命為120天。A1c最能反映最能反映DM并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)l糖尿病并發(fā)癥及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥及預(yù)防高血糖

3、昏迷，腦細(xì)胞內(nèi)高滲、腦水腫脂肪肝、酮血癥、酮癥酸中毒白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管異常、心血管損傷白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管異常、心血管損傷糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病性周圍神經(jīng)炎糖尿病性周圍神經(jīng)炎l減少減少DM并發(fā)癥的發(fā)生或控制并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生或控制并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展，就可以提高患者生活質(zhì)量且大大減少展，就可以提高患者生活質(zhì)量且大大減少DM死亡率。死亡率。DCCT研究（研究（1984-1993）l當(dāng)當(dāng)A1c測(cè)定值降低測(cè)定值降低1%：1.使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低21%，2.相關(guān)死亡降低25%，3.患者總死亡率降低17%；4.患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低18%，5.腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15%，6.眼和腎繼發(fā)性疾病

4、的風(fēng)險(xiǎn)降低35%。 1999年第年第59屆屆ADA年會(huì)上將年會(huì)上將A1c對(duì)糖尿病對(duì)糖尿病的重大影響與的重大影響與胰島素的問世胰島素的問世相提并論。相提并論。DM診斷方法由來診斷方法由來l之前所有方法都圍繞著檢測(cè)糖濃度，包括血、血漿、血清空腹、隨機(jī)、負(fù)載實(shí)驗(yàn)（OGTT）l過去診斷DM其阻力來自沒有標(biāo)準(zhǔn)化l1型糖尿病其癥狀非常典型，往往不需要糖檢測(cè)l2型糖尿病又非常隱蔽，沒有典型癥狀且其血糖濃度與非糖尿病人群相比無清楚的界限關(guān)于歷史性診斷方法的解釋是關(guān)于歷史性診斷方法的解釋是l“糖尿病和非糖尿病人群之間FPG濃度或著對(duì)口服葡萄糖的響應(yīng)度均沒有明確的分界線” National Diabetes Da

5、ta Group Diabetes 1979；28：1039-57糖尿病血糖監(jiān)測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)由來糖尿病血糖監(jiān)測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)由來lADA專家組于1997年,WHO1999年磋商會(huì)上討論主題具有眼底膜流行病學(xué)診斷意義的血糖水平的三組人群：埃及、比馬人、NHANES(美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查 )進(jìn)行比對(duì)研究眼底膜病變的檢查均用照片成像或加寬眼底膜鏡檢高血糖的測(cè)量依據(jù)為FPG、2HPG和A1cl得到結(jié)論是FPG7.0mmol/L；2HPG11.1mmol/L時(shí)，眼底膜發(fā)病率有明顯的拐點(diǎn)再現(xiàn)性差再現(xiàn)性差 Perry et al, Diabetes Care 24:465-471, 200150%不一致上圖解釋上圖

6、解釋l上圖是對(duì)根據(jù)OGTT結(jié)果診斷為DM的患者進(jìn)行的兩次FPG測(cè)定，在第一次FPG7.0mmol/l的45名受試者中：l僅有19名受試者（占42%）在第二次的FPG測(cè)定中仍然7.0mmol/l；l34名患者（占76%）的HbA1c是升高的（mean2SD）；l因此，F(xiàn)PG7mmol/l+HbA1c升高用于診斷DM較兩次FPG7mmol/l診斷DM的敏感性高（76% vs 42%,p=0.0015）。靈敏度低靈敏度低2hPG7.82hPG7.811.12hPG11.1mmol/LSteno Diabetes Center,Diabetologia 42:647-654,1999Steno糖尿病中

7、心對(duì)歐洲20項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，該分析囊括了來自歐洲9個(gè)國家的47,396名研究對(duì)象，這些患者既往未診斷DM。上圖解釋上圖解釋l從圖上可以看出，在OGTT 2hPG11.1mmol/l的患者中：l超過50%的患者FPG7mmol/l，l31%的患者FPG6.1mmol/l。l因此，僅根據(jù)FPG進(jìn)行DM狀態(tài)的判定的話，約三分之一的患者不能早期作出診斷。FPG生物學(xué)變異生物學(xué)變異total variabilitybiological variability95% CI（FPG=7mmol/L)FPG15%14%6.08.0Ollerton RL et al,Diabetes Care,1

8、999,22(3):394-398FPG一天內(nèi)變異一天內(nèi)變異NFPG(mmol/L)Prevalenc of DMPrevalence of IFGMorning64835.412.8%7.4%Afternoon63995.121.4%2.6%NHANES1988-1994Troisi RJ et al,JAMA,2000 284(24):3156-9分析前變異分析前變異F：NaFH:HeparinGlycolysis:5-7%/hlDESIR研究和AUSDIIAB研究表明，A1c比FPG對(duì)有無眼底膜并發(fā)癥有更好的預(yù)測(cè)性l根據(jù)眼底膜并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，定A1c6.5%作為DM診斷的理想切點(diǎn)

9、。除此之外，除此之外，A1c具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：A1cFPG檢測(cè)前準(zhǔn)備37穩(wěn)定性好不好長期穩(wěn)定性好不好檢測(cè)變異好好生物學(xué)差異個(gè)體內(nèi)差異好不好個(gè)體間差異好不好臨床操作性無需定時(shí)，無需準(zhǔn)備，不受外界影響進(jìn)食8小時(shí)候檢測(cè)，受各種干擾因素影響A1c成為診斷標(biāo)準(zhǔn)成為診斷標(biāo)準(zhǔn)l當(dāng)時(shí)A1c未被推薦，主要理由沒有標(biāo)準(zhǔn)化記錄。l但2009年時(shí)，A1c已被標(biāo)準(zhǔn)化，時(shí)機(jī)已成熟：99%的美國和歐洲的A1c檢測(cè)已被NGSP以DCCT標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)已廣泛被接受，且妨礙因素幾乎均被考慮或最小化也建立了高血糖和DM并發(fā)癥相關(guān)的新數(shù)據(jù)目前目前A1c在國內(nèi)應(yīng)用在國內(nèi)應(yīng)用l目前A1c國內(nèi)并沒有成為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，理

10、由是目前中國A1c檢測(cè)方法學(xué)多種多樣，室間變異巨大。l目前正大力推進(jìn)A1c的標(biāo)準(zhǔn)化，但仍有不少困難。2008 HbA1c 室間質(zhì)評(píng) samplemethodssample1sample2sample3sample4sample5median%CVmedian%CVmedian%CVmedian%CVmedian%CVEnzyme Immunassay 5.0112.578.7420.645.2216.337.65 1.70 5.77 5.99 Immunoturbidimetry 5.5014.609.3013.905.7113.528.50 15.29 6.46 13.82 Affinity

11、 chromatography 5.504.689.404.735.9030.718.40 8.38 6.60 10.93 HPLC 5.603.729.903.555.604.778.35 5.11 6.30 4.98 Ion chromatography 5.603.399.758.695.8041.548.20 12.65 6.55 36.08 Others5.6016.387.8021.915.9027.338.3015.546.4019.78Total5.6012.849.6012.715.7027.578.4012.006.4017.23 sample1 sample2 sampl

12、e3 sample4 sample5 將五份標(biāo)準(zhǔn)品送到參加質(zhì)控的將五份標(biāo)準(zhǔn)品送到參加質(zhì)控的300多個(gè)實(shí)驗(yàn)室，不同實(shí)驗(yàn)室之間得出的測(cè)量值偏差范圍多個(gè)實(shí)驗(yàn)室，不同實(shí)驗(yàn)室之間得出的測(cè)量值偏差范圍十分大十分大 Enzyme ImmunassayImmunoturbidimetryAffinity chromatographyHPLCIon chromatographyOthers 假定假定HbA1c為為6.5%的樣本按照不同試驗(yàn)方法的的樣本按照不同試驗(yàn)方法的CV算得的波算得的波動(dòng)范圍動(dòng)范圍 HbA1c=6.0 HbA1c=6.5 HbA1c=7.0 三種不同濃度的樣本拿到各實(shí)驗(yàn)室中測(cè)的數(shù)據(jù)的最大、最小

13、波三種不同濃度的樣本拿到各實(shí)驗(yàn)室中測(cè)的數(shù)據(jù)的最大、最小波動(dòng)空間動(dòng)空間l目前A1c檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是高效液相離子交換色譜，結(jié)果穩(wěn)定，重復(fù)性好，且可追溯到DCCT標(biāo)準(zhǔn)。l曾有位專家在全國糖尿病會(huì)議上稱：“各位內(nèi)分泌主任回醫(yī)院做的事情有兩個(gè)，一是問檢驗(yàn)科開不開展A1c檢測(cè)，二是問用什么方法檢測(cè)”2008-11 （mean2SD）315 labs Pass Rate 88.9%1、 Enzyme Immunassay 2、 Immunoturbidimetry 3、 Affinity chromatography 4、 HPLC 5、 Ion chromatography 6、 Othersl早晚的將來，A1c在國內(nèi)也會(huì)成為診斷標(biāo)準(zhǔn)。l不管成不成為診斷標(biāo)