2018季度病歷總結(jié)

1、2016年第一季度病歷質(zhì)量分析總結(jié)一、檢查情況2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病歷6229份，病歷檢查率71.47%；甲級(jí)病案5695份，甲級(jí)病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率為70.94%；甲級(jí)病歷1772份，甲級(jí)率為90.27%；2月份抽查2137份，抽查率為71.52%，甲級(jí)病歷1959份、甲級(jí)率為91.67%；3月份抽查2129份，抽查率為71.90%，甲級(jí)病歷1964份，甲級(jí)率為92.25%。表1 2016年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì) 月份項(xiàng)目1月份2月份3月份合計(jì)出院人數(shù)(人)2767298829618716抽查病歷數(shù)(份)1963 2137 2129

2、 6229抽查率(%)70.94 71.52 71.90 71.47甲級(jí)病歷數(shù)(份) 1772 1959 19645695甲級(jí)病案率(%)90.2791.6792.2591.43 二、存在問(wèn)題本季度抽查的6229份病歷中，共存在缺陷1201處，三個(gè)月分別是522處、363處、316處。表2 2016年第一季度病歷缺陷統(tǒng)計(jì) 次數(shù)項(xiàng)目出現(xiàn)次數(shù)合計(jì)百分比累計(jì)百分比1月2月3月上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)70604317314.40%14.40%出院記錄簡(jiǎn)單66424915713.07%27.48%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)3945361209.99%37.47%授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范43222

3、8937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程記錄診療計(jì)劃空洞無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽281217574.75%56.95%個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史有遺漏15209443.66%60.62%科主任未對(duì)疑難病例進(jìn)行病史補(bǔ)充18118373.08%63.70%病歷首頁(yè)無(wú)科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字10615312.58%66.28%出院記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名1569302.50%68.78%病情評(píng)估缺上級(jí)醫(yī)師簽字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估1085231.92%73.11%現(xiàn)病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病歷書(shū)寫(xiě)

4、欠規(guī)范，描述不正確、語(yǔ)句不通順976221.83%76.85%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單填寫(xiě)不全687211.75%78.60%病歷首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽字686201.67%80.27%主訴與現(xiàn)病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填寫(xiě)錯(cuò)誤648181.50%83.26%病歷內(nèi)容(含首頁(yè)、眉欄等)記錄有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病誤診、漏診952161.33%86.01%出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷、主次診斷錯(cuò)誤753151.25%87.26%既往病史缺與主要診斷相關(guān)的疾病史等941141.17%88.43%會(huì)診記錄不及時(shí)553131.08%89.51%主訴記錄不完

5、整，不能導(dǎo)出第一診斷841131.08%90.59%陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征534121.00%91.59%缺反應(yīng)特殊檢查治療情況記錄642121.00%92.59%有創(chuàng)診療操作記錄不完整731110.92%93.51%會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范533110.92%94.42%缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料721100.83%95.25%住院30天患者大查房記錄不規(guī)范523100.83%96.09%缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單53190.75%96.84%主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷71080.67%97.50%危急值處理不及時(shí)52070.58%98.08%

6、其它問(wèn)題1058231.92%100.00%總計(jì)5223633161201100%100.00%其中，病歷中存在的前五位問(wèn)題共627處，占52.21%。其中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)173處，占14.40%，居首位；第二位是出院記錄簡(jiǎn)單157處，占13.07%；第三位是重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)120處，占9.99%；第四位授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范93處，占7.74%；第五位是病史采集不全面84處，占6.99%。表3 2016年第一季度病歷存在問(wèn)題前五位統(tǒng)計(jì) 月份項(xiàng)目存在問(wèn)題次數(shù)百分比上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)17314.40%出院記錄簡(jiǎn)單15713.07%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)1209.99%授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范937.74%病史采集不全面846.99%合 計(jì)62752.21%三、整改措施1、督促各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版)。2、針對(duì)“上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)”的情況，請(qǐng)微機(jī)室在電腦屏幕上強(qiáng)制彈出并提醒，只有書(shū)寫(xiě)完相關(guān)的查房記錄才能進(jìn)行下一步操作。3、針對(duì)“出院記錄簡(jiǎn)單”的情況，可以利用電腦字?jǐn)?shù)識(shí)別功能， “出院記錄”書(shū)寫(xiě)內(nèi)容低于1500個(gè)字符的，不允許進(jìn)行下一步操作。4、針對(duì)“重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)”、“授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范”