血管內(nèi)超聲——診斷和指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其介入治療的_金標(biāo)準(zhǔn)_

1、心血管椅學(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009,»W.30jVo.l 139 (J.J Am Soc Edtocaidi叩2OO72O(S)：S3S.el3:28 Brnndl RR.EkofMber A.HAmm CW. Real-time dver-dimraMmal ecliorerdio- gripiuc dupwis al potHmocwiial infarction vmtricuhr nrpul defect and piidtnce of IrBnucMhrtfr ckMurr J. Heart .20(1793(5) ：

2、55l29 Pud T.Lm Z.Doddanumi S.et d. Hirer*dimenNucul n-bucardiogrephy of port- myocardid mlarrtKin c«nUc rupture J J. Rhocardiography , 2004.21 ( 3 )： 279.30 ff 紅.實(shí)時(shí)三ttfl!聲心動(dòng)陽(yáng)與絡(luò)床【J】心Uh備學(xué)進(jìn)展2(»72«(l* 136-138.31 Ahmad M.Xie T.Chanwun Aj.d al. 】ma«r» in caM»T«M*uiar mrd

3、irmc. mJ.time three-dimmsicfudwith gldaDe glume retuirnn in “CMmenl of Wt vmtneuhr apical thrombi J, Cumulation 12002,106( 13)： S332 OiAmoun Aj.McCuUoch M.Xie T.& al. Real-time thrrr.dimrmkmAl eehocar-dmraphy vrrwrn two-dimenmcruJ echoc«rdioaphy in throf Irft rawtncultf apicAl thrombi： prel

4、im nary findinpf J). J Clio lltmound .2003.31(S)1412418.(33 IfMNae K.lto H. Iwakura K . M «l U««4ulnm« & h#.rM<4uGan rMj-tiane three dimensional echocanlKRphy lo vituahtr the left ventnculir endooniiAl tur (tee in myuAniial in£aivUM)(J, Am J CafdM)l.2006.97( II) ：I578

5、*I58I.收ua JW：2OO8-O4-21心血管椅學(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009,»W.30jVo.l 139 心血管椅學(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009,»W.30jVo.l 139 血管內(nèi)超聲一一診斷和指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”李麗2高志凌Z綜述蓋靜專(zhuān)2審校(1 甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭卅730000； 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100853)Intravascular Ultrasound in Diagnosis andInter

6、ventional Therapy of Coronary AtherosclerosisLI 1W, GAO Zhi-ling1-2, GAI Lu-yue2(I. Dfpartmeru of Cardioiogy.The Peopled Hospilal of Gansu Province 9PLA Ueneral Hospital. Innzhou 730000, China 2. IkpartmerU of CardioloQ.PU (”neral Hospital Beijing 100853. China)文章編號(hào)：1004-3934(2009)01-0139-05中圖分類(lèi)號(hào):R4

7、45.1 ;R543.5文 itt 標(biāo)識(shí)碼:A摘要：隨著做空導(dǎo)管超聲換能£和聲學(xué)成像技術(shù)的飛速進(jìn)步血管內(nèi)題聲檢圭已由賓於研憲階段逐步發(fā)展成為社心病枯床 診斷和介入治療中人有女矣價(jià)值的紡方法。血尋內(nèi)超聲利用安裝在心導(dǎo)管頂螭的能E,在血管內(nèi)發(fā)射和接收高頻超* 仕號(hào)，實(shí)時(shí)顯示血管的切帀圖像能濟(jì)斷顯示管箜結(jié)構(gòu)的厚度、管粒大小和形念尋甚至可以褂認(rèn)傅化、坪維化和脂質(zhì)池爭(zhēng)病變?，F(xiàn) 就血管內(nèi)超聲的發(fā)展歷1、應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展林景作一詢略論述。關(guān)8!詞：血管內(nèi)超聲;診斷;介入治療;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Abstract： As the miniature ultrasonic transducer clemen

8、t and acoustic image technique ha developed, intravascular ultrasound (IVUS) is more commonly used in clinical practice as a new method of diagnosis and intenenliona) therapy for coronary alhero»cleru6itt. IVUS can display in real time the stmeture and thickness of vessel walls, size and shape

9、of lumen of the blood vessel t calcification. fibrosis, and lipoids cistern This review summarizes current knowledge about th<? path of development, practice, an< proApcctA for IVUSKey words: intravanrular ultrasound; diagnmift; interventional therapy:curunary atherosclerosis心血管椅學(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1

10、期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009,»W.30jVo.l 139 心血管椅學(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009,»W.30jVo.l 139 1技術(shù)原理和現(xiàn)狀冃前使用的血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)系統(tǒng)主要包括相陣控技術(shù)和機(jī)械掃描技術(shù)。相 陣控系統(tǒng)通過(guò)同步產(chǎn)生一束360度的超聲束而生成圖 像主要問(wèn)題是位于轉(zhuǎn)換器周隅的偽像,操作過(guò)稈中需 要將整個(gè)導(dǎo)管而不僅僅是轉(zhuǎn)換器在血管內(nèi)推送或回撤 以獲得圖像,相對(duì)于機(jī)械掃描導(dǎo)管，具有更小的外徑. 操作略顯簡(jiǎn)單，目前的相陣控最多可達(dá)

11、646個(gè)電子元 件。機(jī)械掃描是將裝載冇單晶體的轉(zhuǎn)換器設(shè)計(jì)在外稍 內(nèi)利用一個(gè)靈活的傳動(dòng)袖帶動(dòng)轉(zhuǎn)換器發(fā)生機(jī)械旋轉(zhuǎn), 獲取圖像操作時(shí)需要用鹽水沖洗以保證轉(zhuǎn)換器與外 梢間沒(méi)有空氣轉(zhuǎn)速可達(dá)毎分鐘1 800轉(zhuǎn)，獲取的圖像 較相陣控技術(shù)清晰度高。兩種類(lèi)型的轉(zhuǎn)換器均需要一 個(gè)單軌設(shè)il的支撐導(dǎo)借。IVUS在每個(gè)圖像切面上有 三個(gè)空間方向上的分別率，通常軸向分別率為80 120 um側(cè)向分別率為200 -250 um,環(huán)形切面上的分 別率主要決定于圖像偽像如非均一方面旋轉(zhuǎn) (UNRD),并且目前還不能量化。因?yàn)槌暡ǖ纳⑸湫难芤螌W(xué)進(jìn)展2009年第?0卷第1期 4<fc CMfeMQc%Ja/sy2009

12、,»W.30jVo.l 139 心血背筋學(xué)進(jìn)展2009年第30卷第1期 Adi CaAfaz 0“ Ja/isy 2009,燦30,M>I 141 140 心11皆嘉學(xué)進(jìn)展_2009年第30卷第LJW彳加 Jdiuc加 Ja/ygy 2009，燦30,No. 1心血背筋學(xué)進(jìn)展2009年第30卷第1期 Adi CaAfaz 0“ Ja/isy 2009,燦30,M>I 141 心血背筋學(xué)進(jìn)展2009年第30卷第1期 Adi CaAfaz 0“ Ja/isy 2009,燦30,M>I 141 作用近場(chǎng)的分辨率最為理想遠(yuǎn)場(chǎng)的分辨率尤其是環(huán) 形分辨率明顯降低從臨床角度看這將

13、造成遠(yuǎn)場(chǎng)結(jié)構(gòu) 顯示不清晰邊界模勵(lì)以至于不能明確定義,例如在 動(dòng)脈瘤的研究中遠(yuǎn)場(chǎng)分辨率的降低可能給明確區(qū)分 貞假腔帶來(lái)困堆。目前機(jī)械打描ivus導(dǎo)管的外鞘 直徑為2635 F (087l17)mm,電子相陣控導(dǎo) 管直徑為2.9 mm。要求6F的指引導(dǎo)管。2血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化診斷和介入治療 中的應(yīng)用價(jià)值2.1評(píng)估病變程度盡管冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)用于診斷冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化C經(jīng)有40多年的歷史，但是很多研究結(jié)果 都對(duì)其精確性和可境復(fù)性提出質(zhì)疑c正確評(píng)價(jià)病變的 嚴(yán)重性除了測(cè)雖病變范國(guó)內(nèi)的直徑以外還要結(jié)合正 常血管段的參數(shù).F檢結(jié)果表明動(dòng)脈粥樣硬化通常較 為彌漫.CAG很難判斷真正“正常&

14、#39;的血管，也是造成 其準(zhǔn)確性下降的因素°另外，對(duì)于外向型或者陽(yáng)性重 構(gòu)的血管.CAG的不足之處暴露的尤為明顯,此時(shí)可 能漏診或者低估病變程度。動(dòng)脈粥樣硬化是一種血管 壁的疾病.IVUS成像的許多內(nèi)在待點(diǎn)是梵在評(píng)估冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化方面具有較CAG更多的優(yōu)勢(shì)。超聲的 定向斷層成像功能使其能完整的顯示整個(gè)血管壁的環(huán) 形切面而不僅僅象CAG那樣只顯示兩個(gè)界面。CAG 下血管狹窄病變的大小要求校正到和照相放大倍數(shù)相 同，而IVUS則通過(guò)電子性刻度用直接面積法進(jìn)行測(cè) 量，因此JVUS能1E確評(píng)估CAG顯示較為困堆的病變 如彌漫性病變、開(kāi)口病變或者分叉病變以及臨界病變 等?？梢晒谛牟』颊叩?/p>

15、CAC檢査有10% -15%表現(xiàn) 正常，通過(guò)IVUS檢査,有將近一半的CAG正?；伎伎?以檢測(cè)到粥樣斑塊的存在，如果同時(shí)測(cè)定內(nèi)皮依賴性 血管舒張真正正常的血管不到40%0 Mintz等對(duì) 884例冠狀動(dòng)脈的IVUS檢杳發(fā)現(xiàn)造影録正常的”參考 血管段斑塊負(fù)荷為(51 ±13)%。一項(xiàng)對(duì)接受心臟移 植的262例患者進(jìn)行的IVUS研究顯示有近50%的 念者存在至少一處內(nèi)膜厚度大于0.5 mm的病變，而 這些供體心臟的冠狀動(dòng)脈術(shù)前造影被認(rèn)為是正常的。 對(duì)于宜徑小于275 nun的小血管來(lái)說(shuō),CAG測(cè)定的參 考血管直徑小于IVLS結(jié)果，二者之蔓與斑塊符合有 關(guān)差值就大的血管段是刑降支近段、中段

16、、銳緣支和 對(duì)角支。Mintz認(rèn)為，由于受到指引導(dǎo)管的插入或者 血管直疊、成角等因索的影響.CAG通常較難精確估 計(jì)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄、分叉病變尤其是左主干分叉 病變以及前降支開(kāi)口處病變的狹窄稈度肥胖、肺氣腫 和胸廓畸形也是影響CAG準(zhǔn)確性的可能因索當(dāng)存在 嚴(yán)重偏心病變時(shí)尋找能理想的暴礁最小直徑的造影 投照角度非常閑難，反之亦然恰好投照到最大直徑的 角度也不很難找到。血管重構(gòu)尤其是陽(yáng)性直構(gòu)是造成 CAG可能高估狹窄程度的原因之一,此時(shí)由于斑塊的 向外生長(zhǎng)，血管腔的減小并不明顯造成IVUS測(cè)量的 管腔直徑和面積較CAG大.CAG參考血管段的截面 積狹窄率高于IVUS結(jié)果。與CAG相比,IVUS能

17、準(zhǔn)確 檢測(cè)左主干病變。1VUS下左主干介入治療前的病變 程度是預(yù)測(cè)貳遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素。2.2評(píng)價(jià)病變性質(zhì)與CAG不同的是JVUS的穿透性特征可以不僅 僅顯示血管腔而且可以顯示粥樣斑塊和血管壁，準(zhǔn)確 提供斑塊的形態(tài)學(xué)特征包括斑塊的空間位置、斑塊性 質(zhì)以及血管重構(gòu)等。粥樣硬化性病變是一種非均質(zhì)斑 塊在虛擬組織學(xué)(VH)技術(shù)產(chǎn)生以前,IVUS能根據(jù)趙 聲密度以及是否有聲影的存在等將斑塊分為各種亞 利但是對(duì)于怎樣界定這些亞型的名稱還有各種不同 的說(shuō)法，冃前已經(jīng)被使用的名詞包括鈣化(calcific)、強(qiáng) 回聲(echodense)、纖維鈣化(flbrocalcific)、纖維性(fi brotic)

18、、硬斑塊(hard).軟斑塊(soft )、無(wú)回聲(echolu- cent)、脂質(zhì)性(fatty)以及纖維脂質(zhì)性(fibrofatty )等。 由于粥樣斑塊的進(jìn)展也是非均質(zhì)的因此很多斑塊是 混合性的包含看不止一種斑塊類(lèi)型。從治療策略的 角度講，鈣化、纖維鈣化、強(qiáng)回聲斑塊和軟斑塊、無(wú)回聲 斑塊或者纖維脂質(zhì)斑塊不同。目前有關(guān)ivus灰界 圖像的類(lèi)型,大多數(shù)文獻(xiàn)資料中將斑塊分為四種類(lèi)型， 即軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊以及混合斑塊。VH技 術(shù)產(chǎn)生以后根據(jù)其顯示的4種不同顏色的組織將粥 樣斑塊分為鈣化、壞死、纖維以及纖維脂質(zhì)性4種類(lèi) 型。已經(jīng)有研究證明了 ivus的斑塊組成與斑塊的組 織學(xué)成分冇良好的

19、相關(guān)性，除了反映組織學(xué)成分以外 IVUS的定童研究斑塊符征還與其免疫組化待性有 關(guān)。正確判斷斑塊性質(zhì)具有重要的臨床意義。 IVUS對(duì)鈣化斑塊的檢測(cè)敏感性和特異性最高,與其它 檢杳手段相比vus在列斷鈣化病變方面具有明顯優(yōu) 勢(shì)。1VUS測(cè)就的鈣化程度比CAG冃測(cè)的鈣化程度通 常要嚴(yán)重。動(dòng)脈瘤是CAG不能正確反映的另外一個(gè) 病理改變。Maehara等發(fā)現(xiàn),CAC診斷的77處動(dòng)脈 瘤中，只有27%是真性動(dòng)脈瘤.4%為假性動(dòng)脈瘤.12 為復(fù)雜斑塊或者尚未愈合的夾層,53%是鄰近狹窄病 變的正常血管段。2.3評(píng)價(jià)病變分布冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊很少有真正的向心性斑塊,但 是盡管幾乎所有病變都有不同程度的偏心性目

20、前對(duì) 于IVUS下偏心斑塊確定意見(jiàn)尚不一致,有兩種意見(jiàn)， 即偏心指數(shù)（最大/最小斑塊的P&M）為大于1或3。 一項(xiàng)對(duì)1 446例自體椅變的1VUS研究表明,CAG 對(duì)于病變的分類(lèi)與斑塊的分布無(wú)關(guān)，偏心指數(shù)為1 3 時(shí)，將近一半的偏心病變能被CAG檢測(cè)隨著偏心指 數(shù)的增大,CAG對(duì)偏心斑塊的檢測(cè)率逐漸有所升高, 也就是說(shuō)，只有斑塊的偏心程度非常大時(shí),CAG才能 發(fā)現(xiàn)。如果IVUS和CAG按照相同的標(biāo)準(zhǔn)（偏心指數(shù) =3）對(duì)病變進(jìn)行分類(lèi),二者的一致性也只有538% 0 CAG確定病變是偏心還是向心性尚與具病變長(zhǎng)度有 關(guān),CAG進(jìn)行分類(lèi)時(shí)需要通過(guò)冃測(cè)正常參照段界定血 代的腔和血管壁以評(píng)估斑塊的

21、厚度，因此對(duì)于長(zhǎng)病變 和斑塊較多的病變這種判斷顯得尤為困難。上述研 究強(qiáng)烈提示CAG依據(jù)二維投影確定斑塊位置的內(nèi)在 不確定性。另外,IVUS對(duì)于分叉病變的研究表明分 支血管的斑塊主要位于主支對(duì)側(cè)。近來(lái)研究表明， 分支血管從主支分岀的角度也影響分叉處病變的分 布，斑塊集中于垂克分出的邊支血管對(duì)側(cè)對(duì)于非垂直 分出的邊支血管主支斑塊也位于邊支對(duì)側(cè)，但是傾向 于集中在主支與邊支之間的銳角側(cè)而遠(yuǎn)離鈍角側(cè)。 這強(qiáng)烈提示主支與分支血管中間的脊在分叉病變形成 中幾乎都是沒(méi)冇病變的，因此有作者提出需要對(duì)傳統(tǒng) 的依據(jù)造影特征進(jìn)行的分叉病變的分類(lèi)作出1VUS更 正，因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的造影分型中，除了 ni型沒(méi)有累及 到中

22、間脊以外其它個(gè)型都包含了該部位的病變。利 用ivus對(duì)分叉病變進(jìn)行分類(lèi)，需要對(duì)主支和分支均 進(jìn)行成像從主支劌斷分支血管病變是可行的。2.4評(píng)價(jià)血管重構(gòu)大多數(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊在侵犯到血管腔之前呈 偏心性朝向血僭外膜空長(zhǎng)，斑塊對(duì)管腔空間的占據(jù)伴 隨著血管壁的膨脹。這種血管對(duì)粥樣斑塊的反應(yīng)性擴(kuò) 張的現(xiàn)象即血管取構(gòu)。病理學(xué)家將陽(yáng)性重:構(gòu)定義為斑 塊向外生長(zhǎng)伴血管中層變薄。IVUS可以捉供管腔的 截面積、粥樣斑塊以及外彈力般面枳，允許在活體內(nèi)進(jìn) 行血管重構(gòu)的研究JVUS根據(jù)病變部位和參考血管段 的外彈力（EEM）面積的比值界定血管重構(gòu)類(lèi)塑。 目前廣泛被采用的重構(gòu)類(lèi)型是Nishioka等于1996年 首先

23、提出的。由于CAG不能顯示血管壁的信息，因此 其在反應(yīng)血管重構(gòu)方面的対限性顯而易見(jiàn)。IVUS顯 示粥樣硬化的早期階段，血管外彈力膜面積與斑塊面 積的正相關(guān)關(guān)系,提示早期的過(guò)度代償現(xiàn)象。盡管血 管重構(gòu)的確切機(jī)制尚不肯定但是這種現(xiàn)象有助于解 釋CAG可能低估病變狹窄程度的原因以及在指導(dǎo)介 入治療中可能影響血俘的真實(shí)大小。正確判斷血管重 構(gòu)對(duì)介入治療的指導(dǎo)和預(yù)測(cè)其遠(yuǎn)期效果有重要意義。 研究表明介入治療前的血管陽(yáng)性重構(gòu)是術(shù)后發(fā)生彌 漫性支架內(nèi)再狹窄的預(yù)漕因索。術(shù)前呈陽(yáng)性重構(gòu) 或者中性重構(gòu)者,術(shù)后支咯內(nèi)最小截面積小于陰性重 構(gòu)組，術(shù)前重構(gòu)指數(shù)與隨訪期間增生內(nèi)膜的截而積呈 正相關(guān)關(guān)系。單支血管病變的穩(wěn)定型

24、心絞痛患者, 介入治療前有陽(yáng)性帀構(gòu)的發(fā)生介入治療后主要不良心 血管事件、靶血代重建率以及再狹窄的發(fā)生率均明顯 高于負(fù)性重構(gòu)和中性重構(gòu)患者。Miniz等M研究了術(shù) 前血管重構(gòu)類(lèi)型對(duì)DES 后內(nèi)膜增牛的影響，結(jié)果陽(yáng) 杵重構(gòu)組的內(nèi)脫增生百分?jǐn)?shù)為（18 ± 13）% ,中性重構(gòu) 組為（23 ±22）%,陰性重構(gòu)組為（6 ±20）%。.認(rèn)為藥 物洗脫支架（DES）對(duì)術(shù)前呆陰性重構(gòu)血管的內(nèi)膜抑制 作用更加明顯。術(shù)前車(chē)構(gòu)指數(shù)與斑塊負(fù)荷以及術(shù)后的 支架內(nèi)內(nèi)膜增生呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的正相關(guān)關(guān)系。2.5檢測(cè)易損斑塊有關(guān)“易損斑塊或者不穩(wěn)定斑塊”的最新定義，是 指有血栓傾向以及有潛在快速進(jìn)展可

25、能的斑塊"，研 究發(fā)現(xiàn).70%的急性遜脈綜合征（ACS）患者是有破裂 傾向的斑塊和破裂后愈合的斑塊，并且建議“易損斑 塊”包括如下類(lèi)型:（1）含有大的脂質(zhì)池和薄纖維帽的 破裂傾向斑塊；（2）破裂的斑塊伴次全閉塞性早期血 栓組織;（3）具有腐蝕傾向并在平滑肌細(xì)胞中復(fù)含蛋 白多糖成分的斑塊;（4）已經(jīng)腐蝕的斑塊伴次全閉塞 性血栓;（5）因滋養(yǎng)血管滲漏導(dǎo)致的斑塊內(nèi)出血；（6） 突人管腔的斑塊表面鈣化點(diǎn)；（7）慢性狹窄性斑塊伴 嚴(yán)幣鈣化、陳I口性血栓和偏心性管腔。其中斑塊破裂 是引起血栓性并發(fā)癥的鼓常見(jiàn)因素.70%的致命性心 肌梗死或者心性猝死源于此。按照Ambrose的冇關(guān) ACS的血管造

26、影病變的眾義,90%的CAC提示的復(fù)雜 病變?nèi)鐫?、?nèi)膜片漂浮管腔不規(guī)則、血栓以及動(dòng)脈 瘤等都與IVUS的破裂斑塊有關(guān)但是事實(shí)上，CAG 能漏診斑塊破裂，尤其是同一血管的多發(fā)性斑塊破裂。 研究表明.ACS主要源干CAC不可見(jiàn)的中度狹窄的不 穩(wěn)宦斑塊°因此檢測(cè)易損斑塊具有重要的臨床意義。 IVUS能很好的檢測(cè)斑塊破裂少2 1，與未發(fā)生斑塊破 裂的血管相比，破裂的斑塊其竇腔的位置和斑塊的分 布有明顯的偏心性特點(diǎn),無(wú)病變血管壁的弧度也相對(duì) 較大.VH技術(shù)的出現(xiàn)使得IVUS在檢測(cè)易損斑塊方面 的優(yōu)勢(shì)有了更進(jìn)一步的提髙，它可通過(guò)判斷脂質(zhì)池的 存在并通過(guò)準(zhǔn)確鑒別斑塊的組織成分區(qū)分髙張力區(qū) 域，并

27、利用斑塊形狀的變牝反應(yīng)卄腔內(nèi)壓力。體外研 究表明JUVS的彈力成像在檢測(cè)不穩(wěn)定斑塊方面的方 面具有很島的敏感性和待異性i“i。除了單個(gè)斑塊的 不穩(wěn)定外JVUS的VH技術(shù)尚反應(yīng)岀整個(gè)血管樹(shù)的不 穩(wěn)定現(xiàn)象（，一項(xiàng)IVUS研究對(duì)3支血管病變合并 ACS患者的斑塊進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除了缺血相關(guān)斑塊以心血管病學(xué)進(jìn)展2009年第30卷第I期 心C“如uc DU January 2(X0 妝30I外血管樹(shù)中有多個(gè)班塊發(fā)生破裂，從而提出“不穩(wěn)定 患者”的概念。因此,VH技術(shù)的岀現(xiàn)豐富f IVUS判 斷不穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定血管的內(nèi)容°與貝有薄的纖維 帽或者包含位于表面或者接近管腔的大的壞死核的斑 塊為易損斑

28、塊，根據(jù)其中包含的鈣化成分和特點(diǎn)以及 管腔狹窄等因索可以進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。遺憾 的是JVUS在判斷急性血栓方面尚有明顯的局限性, 僅有少數(shù)有關(guān)IVUS滲斷急性血栓的研究結(jié)果均 不盡人意JVUS無(wú)法將血栓與低回聲斑塊鑒別開(kāi)來(lái), 因?yàn)樗鼈兙哂邢嗤芈暤某錆M脂質(zhì)成分的組織并且 均具有結(jié)構(gòu)松軟和血液淤滯的現(xiàn)象。體外試驗(yàn)表明, 【VUS在診斷血栓方面的可信性不如血管鏡。VH技術(shù) 曾被認(rèn)為可以彌補(bǔ)IVUS在這方面的缺陷，但是近來(lái) 的研究結(jié)果并不支持這一結(jié)論。2.6在介入治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀由于只有IVUS能確定斑塊負(fù)荷的程度和真正的 血管大小因此1VUS被認(rèn)為是準(zhǔn)確選擇合適大小的 介入治療器械的基礎(chǔ).St

29、one等研究顯示,盡管有 粥樣硬化性亀構(gòu)的存在,IVUS能指導(dǎo)選擇以往認(rèn)為過(guò) 大的球囊所得到的管腔內(nèi)徑顯著增大而夾層或者其 它缺血性并發(fā)癥并未相應(yīng)增加。Choi等:閔研究表明, IVUS指導(dǎo)下的PCI并未增加PCI所需時(shí)間、透視時(shí) 間除了與1VUS導(dǎo)管有關(guān)的費(fèi)用增加以外可顯著降 低住院期間怎性閉瘞并降低6個(gè)月隨訪的再血管化 率。Peler等厲】的研究結(jié)果顯示VUS指導(dǎo)下的PCI 其支架膨脹悄況明顯改善，即刻畀腔獲得較大，再狹窄 率降低。RRUSE研究則表明，IVUS指導(dǎo)下的PCI可 獲得較好的支架膨脹率和掖小管腔直徑,相應(yīng)的9個(gè) 月時(shí)的再血管化率降低。在DES年代也有很多學(xué)者 對(duì)比分析了 IV

30、US在PCI中的指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)比分析了 150個(gè)不穩(wěn)定型心絞痛患者自體血管的PCI術(shù)，發(fā)現(xiàn) IVUS指導(dǎo)下的PCI組中，支架的長(zhǎng)度和為了完全覆蓋 病變而增加植入的支架數(shù)較CAG指導(dǎo)組高，后擴(kuò)張率 與CAC組無(wú)差別.6個(gè)月的再狹窄率以及12個(gè)月的 靶血管垂建率和MACE率均低于CAG組。1VUS可正確評(píng)價(jià)介入治療并發(fā)癥及其意義。 1VUS提示的介人治療并發(fā)癥主要包括支架膨脹不良、 支架貼壁不良、支架內(nèi)再狹窄等等。在SIRIUS研究 中糖尿病病變長(zhǎng)度和參照血管直禪#獨(dú)立的造影 和臨床狹窄預(yù)測(cè)因素該研究還表明介入治療后金屬 裸支架的內(nèi)膜增生明顯鬲于藥物涂層支架，并且其增 生的內(nèi)膜位于支架中段或者呈均勻

31、分布，而DES中增 生的內(nèi)膜主要位于支架兩端，或者同樣的結(jié)果在 TAXUS-IV/V1研究中得到證實(shí).DES的支架貼壁不良 率明顯高于普通支架(BMS)，但是遠(yuǎn)期臨床結(jié)果沒(méi)有 顯著差異。IVUS能預(yù)測(cè)支架血栓)，支架膨脹不良 時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯升高(MSA =64 vs 7.7 mmP =0.047),2 575 患者植入 4 722 枚 Cypher 支 架,21 (0.8%)有支架血栓,15個(gè)用1VUS檢査，其中 12/15支架內(nèi)血栓患者其支架CSA<5.0mm2(v8 13/ 45 controls)o利用IVUS能同時(shí)觀察到內(nèi)膜和支架悄 況,1VUS在介入治療中的另外一個(gè)輩要

32、作用是研究支 架內(nèi)再狹窄的機(jī)制。BM5年代Hoffmann等報(bào)道了 142例植入Palmaz-SchaU支架后的IUVS隨訪情況,衣 為內(nèi)膜增生是造成支架內(nèi)再狹窄的主要因索,而支架 的彈性回縮所起的作用不大。來(lái)自同一個(gè)中心的研究 結(jié)果發(fā)現(xiàn),301個(gè)支架中26%發(fā)生支架邊緣再狹窄，再 狹窄支架邊緣的內(nèi)膜增生非常明顯，與再狹窄和無(wú)再 狹窄的支架邊緣，其彈性回縮程度無(wú)明顯差異。該隨 訪研究還表明.BMS植人后6 9個(gè)月時(shí)有30%的內(nèi) 般堀生。數(shù)項(xiàng)IVUS研究已經(jīng)證明，DES可顯著降低 內(nèi)脫增生發(fā)生率也。上述研究表明,DES植入后6 8個(gè)月時(shí)的內(nèi)膜増牛率1% -7.9%,從而使具支架 內(nèi)再狹窄率顯著降

33、低。DES的邊緣效應(yīng)是其突岀的遠(yuǎn) 期并發(fā)癥。但是,支架內(nèi)再狹窄的降低并不伴右邊緣 再狹窄的升高由于DES顯著降低了內(nèi)膜增生程 度,DES時(shí)代造成支架后再狹窄的主要因索為機(jī)械性 因索如支架膨脹不全等因此JVUS指導(dǎo)下的PCI在 DES年代顯得更加匝要。3血管內(nèi)超聲的局限性IVUS成像中的偽像是至今仍無(wú)法得到解決的匝 要問(wèn)題這將極大的影響其圖像質(zhì)宦以及數(shù)據(jù)測(cè)量。 如由壓電換能器中的聲學(xué)蕊蕩引起Wunng-downw偽 像可能使近場(chǎng)圖像變得模糊從而使超聲導(dǎo)管的大小 較其實(shí)際大小增大。超聲導(dǎo)稈與血管長(zhǎng)軸不垂宜 會(huì)導(dǎo)致圖像的幾何形狀矢真。還有一種柬要的偽像即 "不均一旋轉(zhuǎn)失 A ( non-u

34、niform rotational distortion)w t 是由于機(jī)械導(dǎo)管的傳動(dòng)軸不均勻拖延造成的,這也將 町能導(dǎo)致圖像失真。超聲導(dǎo)管的大小也限制了其在嚴(yán) 幣:狹窄病變中的使用。相控陣探頭具有較機(jī)械探頭更 小的外育徑，但是其分辨率明顯低于機(jī)械探頭，影響成 像質(zhì)址。VH技術(shù)的產(chǎn)生盡管在很大程度上彌補(bǔ)了 IVUS在劌斷斑塊組織學(xué)成分方面的不足，但是其在血 梓判斷方面的対限性仍嬢沒(méi)冇得到滿意解決。目前的 IVUS導(dǎo)管分辨率上無(wú)法識(shí)別真正意義上的薄的纖維 帽(65 100 urn),破裂斑塊的漂浮片可能屬于IVUS 的分辨率之外，或者過(guò)于近場(chǎng)而不能被顯示。4小結(jié)與CAG相比JVUS在冠狀動(dòng)脈粥樣

35、硬化的診斷 和治療方面具有下優(yōu)勢(shì)：(1)早期發(fā)現(xiàn)粥樣硬化病 143 心電財(cái)學(xué)進(jìn)農(nóng)2009年第30卷第1期 A如Cardicge Db January 2009 ,Vd. 30川。I變;(2)正確反應(yīng)狹窄程度；(3)準(zhǔn)確評(píng)估病變性質(zhì)和 斑塊分布，鑒別易損斑塊;(4)評(píng)估非正常形態(tài)的病變 (例如:分叉病變、開(kāi)口處病變、動(dòng)脈瘤鈣化，血栓支 架內(nèi)再狹窄等等)。(5)正確指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療: 如測(cè)量血管大小、測(cè)鈕病變長(zhǎng)度.決定和評(píng)估介入的最 后結(jié)果、評(píng)估并發(fā)癥等。在DES年代，其對(duì)PCI的指 導(dǎo)作用尤其重要?？嘉墨I(xiàn)1 Mathara A.Mintz GStAhnd JM,e< al. An in

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