溶血性貧血的基礎(chǔ)和臨床

1、. 紅細(xì)胞破壞過(guò)速而紅細(xì)胞破壞過(guò)速而骨髓骨髓造血功能代償不足造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的貧血。時(shí)發(fā)生的貧血。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一紅細(xì)胞膜易于破壞壽命縮短一紅細(xì)胞膜易于破壞壽命縮短（一）（一）紅細(xì)胞膜的異常紅細(xì)胞膜的異常： 膽固醇膽固醇 雙層脂質(zhì)雙層脂質(zhì) 磷脂磷脂 紅細(xì)胞膜紅細(xì)胞膜 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)膜支架膜支架 紅細(xì)胞膜：保持紅細(xì)胞可變性和柔韌性紅細(xì)胞膜：保持紅細(xì)胞可變性和柔韌性 與紅細(xì)胞酶及能量代謝有關(guān)與紅細(xì)胞酶及能量代謝有關(guān).1.支架的異常支架的異常3.紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體或補(bǔ)體紅細(xì)胞膜吸附有凝集抗體或補(bǔ)體 (AIHA)（二）血紅蛋白的異常（二）血紅蛋白的異常 血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)珠蛋白

2、肽鏈的異常珠蛋白肽鏈的異常聚集聚集或形成結(jié)晶或形成結(jié)晶硬度增加硬度增加單核單核-巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬（三）機(jī)械性因素（三）機(jī)械性因素 病理性瓣膜，人工機(jī)械瓣膜，對(duì)紅細(xì)胞膜機(jī)械病理性瓣膜，人工機(jī)械瓣膜，對(duì)紅細(xì)胞膜機(jī)械性損傷。性損傷。DIC時(shí)時(shí)微血管病性貧血。微血管病性貧血。.（一）血管內(nèi)溶血（一）血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞在循環(huán)血流中遭到破壞，血紅細(xì)胞在循環(huán)血流中遭到破壞，血紅蛋白釋放而引起癥狀。血型不和的輸血，紅蛋白釋放而引起癥狀。血型不和的輸血，PNH,輸注輸注低滲溶液。低滲溶液。（二）血管外溶血二）血管外溶血 由單核由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尤其是脾破巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尤其是脾破壞紅細(xì)胞。壞紅細(xì)胞。AIH

3、A,遺傳性球形細(xì)胞增多癥。遺傳性球形細(xì)胞增多癥。血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血：血紅蛋白尿：血紅蛋白尿腎腎血管外溶血血管外溶血：?jiǎn)魏耍簡(jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)裂解巨噬細(xì)胞系統(tǒng)裂解卟啉卟啉游離膽紅游離膽紅素素結(jié)和膽紅素結(jié)和膽紅素- 糞膽原糞膽原 糞便糞便 血循環(huán)血循環(huán)-尿膽原尿膽原-腎腎黃疸，游離膽紅素升高，糞膽原排出增多，膽紅素陰性。黃疸，游離膽紅素升高，糞膽原排出增多，膽紅素陰性。.l按發(fā)病機(jī)制可分為：按發(fā)病機(jī)制可分為：（一）遺傳性（一）遺傳性紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷（二）遺傳性（二）遺傳性紅細(xì)胞內(nèi)酶的缺乏紅細(xì)胞內(nèi)酶的缺乏（三）遺傳性珠蛋白肽鏈的異常（三）遺傳性珠蛋白肽鏈的異常（四）

4、獲得性（四）獲得性紅細(xì)胞膜錨連蛋白異常紅細(xì)胞膜錨連蛋白異常-PNH.（一）免疫因素（一）免疫因素（二）物理及機(jī)械因素（二）物理及機(jī)械因素 大面積燒傷，人造心臟瓣膜，心瓣膜鈣化狹窄，大面積燒傷，人造心臟瓣膜，心瓣膜鈣化狹窄，微血管病性溶血性貧血等。微血管病性溶血性貧血等。（三）化學(xué)因素（三）化學(xué)因素 苯，蛇毒等苯，蛇毒等（四）感染因素（四）感染因素 瘧疾，支原體肺炎等瘧疾，支原體肺炎等.急性溶血急性溶血： 起病急（如異型輸血），短期大量起病急（如異型輸血），短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴寒戰(zhàn)，高溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴寒戰(zhàn)，高熱，頭痛，嘔吐，面色蒼白，血紅蛋白尿，黃熱，頭痛，嘔

5、吐，面色蒼白，血紅蛋白尿，黃疸。甚至低血壓休克，急性腎衰。疸。甚至低血壓休克，急性腎衰。慢性溶血慢性溶血： 起病較緩慢，除一般貧血的常見(jiàn)癥起病較緩慢，除一般貧血的常見(jiàn)癥狀，體征外，常有不同程度的黃疸和肝脾腫大。狀，體征外，常有不同程度的黃疸和肝脾腫大。血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血： 起病較急，常有全身癥狀，如腰酸起病較急，常有全身癥狀，如腰酸背痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。慢性血管背痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。慢性血管內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿。內(nèi)溶血可有含鐵血黃素尿。血管外溶血血管外溶血： 起病較緩慢，可引起脾大，血清起病較緩慢，可引起脾大，血清游離膽紅素升高，多無(wú)血紅蛋白尿。游離膽紅素升高，多無(wú)血紅

6、蛋白尿。.一提示紅細(xì)胞破壞的檢查一提示紅細(xì)胞破壞的檢查：（一）血管外溶血時(shí)（一）血管外溶血時(shí)1.高膽紅素血癥：大量溶血，血清游離膽紅素升高為主，高膽紅素血癥：大量溶血，血清游離膽紅素升高為主，其高低與肝功能有關(guān)。慢性溶血其高低與肝功能有關(guān)。慢性溶血-長(zhǎng)期高膽紅素血癥長(zhǎng)期高膽紅素血癥-肝功能損害肝功能損害-肝細(xì)胞黃疸。肝細(xì)胞黃疸。2.糞膽原，尿膽原排出量升高。糞膽原，尿膽原排出量升高。（二）血管內(nèi)溶血時(shí)（二）血管內(nèi)溶血時(shí)1.血紅蛋白血癥：游離血紅蛋白明顯增加。血紅蛋白血癥：游離血紅蛋白明顯增加。2.血清結(jié)合珠蛋白減少。血清結(jié)合珠蛋白減少。4.含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 慢性血管內(nèi)溶血慢性血管內(nèi)溶血

7、.二.提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增加的檢查提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增加的檢查 1.網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞三提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查三提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查.l確定溶血性貧血的原因確定溶血性貧血的原因1.有無(wú)肯定的理化因素的接觸史或明確的感染史。有無(wú)肯定的理化因素的接觸史或明確的感染史。2.Coomb陽(yáng)性陽(yáng)性-AIHA并進(jìn)一步確定原因。并進(jìn)一步確定原因。3.Coomb陰性陰性 -特殊形態(tài)的紅細(xì)胞特殊形態(tài)的紅細(xì)胞 大量球性紅細(xì)胞大量球性紅細(xì)胞-遺球增多癥遺球增多癥 -無(wú)紅細(xì)胞畸形無(wú)紅細(xì)胞畸形Hb電泳電泳-Hb病病 -高鐵高鐵Hb還原試驗(yàn)還原試驗(yàn)-G6PD缺乏缺乏.l定義定義 溫抗體型溫抗體型 冷抗體型冷

8、抗體型 溫抗體型溫抗體型AIHA 血管外溶血血管外溶血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般起病緩慢，多以貧血為首發(fā)癥狀，部分一般起病緩慢，多以貧血為首發(fā)癥狀，部分起病急，有寒戰(zhàn)，高熱，腰背痛等。起病急，有寒戰(zhàn)，高熱，腰背痛等。1/3病人有黃疸，病人有黃疸，半數(shù)以上有黃疸。半數(shù)以上有黃疸。室驗(yàn)室檢查室驗(yàn)室檢查 .網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞多增多高，多增多高，Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性.l 溫抗體型溫抗體型AIHAAIHA溫抗體一般在溫抗體一般在3737時(shí)最活躍，主時(shí)最活躍，主要是要是IgGIgG，少數(shù)為，少數(shù)為IgMIgM，為不完全抗體。按其病因分為，為不完全抗體。按其病因分為（特發(fā)性）及繼發(fā)性。溫抗體型（特發(fā)性）及

9、繼發(fā)性。溫抗體型AIHAAIHA可繼發(fā)于：可繼發(fā)于：造造血系統(tǒng)腫瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；血系統(tǒng)腫瘤如慢淋、淋巴瘤、骨髓瘤等；結(jié)締組織結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；感染性感染性疾病，特別是病毒感染；疾病，特別是病毒感染；免疫性疾病如低丙種球蛋免疫性疾病如低丙種球蛋白血癥及免疫缺陷綜合征；白血癥及免疫缺陷綜合征；胃腸系統(tǒng)疾病如潰瘍性胃腸系統(tǒng)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎等；結(jié)腸炎等；冷抗體型冷抗體型AIHAAIHA冷抗體在冷抗體在2020時(shí)作用最活躍，主時(shí)作用最活躍，主要是要是IgMIgM。凝集素性。凝集素性IgMIgM較多見(jiàn)于冷凝集素綜合征。另較多見(jiàn)

10、于冷凝集素綜合征。另有一種特殊冷抗體（有一種特殊冷抗體（17S17S，IgGIgG），見(jiàn)于陣發(fā)性冷性血），見(jiàn)于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿。冷凝集素綜合征可繼發(fā)于肺炎支原體肺炎紅蛋白尿。冷凝集素綜合征可繼發(fā)于肺炎支原體肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥；陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可及傳染性單核細(xì)胞增多癥；陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可繼發(fā)于病毒或梅毒感染。繼發(fā)于病毒或梅毒感染。 .l 溶血性貧血溶血性貧血的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。 2. 直接直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。試驗(yàn)陽(yáng)性。 3.近四月內(nèi)無(wú)輸血或特殊藥物服用史。近四月內(nèi)無(wú)輸血或特殊藥物服用史。l 4.4.冷凝集素效價(jià)在正常范圍內(nèi)，可以考慮為冷凝集素效價(jià)在正

11、常范圍內(nèi)，可以考慮為 溫抗體型溫抗體型AIHAAIHA。 lCoombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧皮質(zhì)激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為血，可考慮為Coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血。溶血性貧血。l .一一.病因治療病因治療 積極尋找病因，治療原發(fā)病最為重要。積極尋找病因，治療原發(fā)病最為重要。二二.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 為治療溫抗體型為治療溫抗體型AIHAAIHA的主要藥物的主要藥物. .強(qiáng)的松強(qiáng)的松1-1.5mg/kg.d,有效后逐漸減量，小劑量維持有效后逐漸減量，小劑量維

12、持3-6月。月。82%82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%13%16%16%患患者在撤除激素后能獲長(zhǎng)期緩解。者在撤除激素后能獲長(zhǎng)期緩解。 激素作用激素作用機(jī)制機(jī)制可能有：可能有：作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生；作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生；改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；減少巨噬細(xì)胞上的減少巨噬細(xì)胞上的IgGIgG及及C3C3受體，或抑制這些受體與受體，或抑制這些受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。紅細(xì)胞相結(jié)合。.三三.脾切除脾切除 有效率為有效率為60% .60% .術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用激術(shù)后復(fù)發(fā)病例再用激素治療，仍可有效。素治療，仍可有效。 激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者；激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者； 脾切除有禁忌；脾切除有禁忌； 激素量需激素量需10mg/d10mg/d以上才能維持緩解者。以上才能維持緩解者。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及環(huán)胞菌素環(huán)胞菌素等等均為常用免疫抑制劑。均為常用免疫抑制劑。