國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)對(duì)民航業(yè)影響

1、當(dāng)前，中國(guó)民航正處于由民航大國(guó)向民航強(qiáng)國(guó)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期。作為全球化運(yùn)輸?shù)闹饕绞?，我?guó)航空業(yè)不可避免地會(huì)受到國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的影響。在復(fù)雜的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，如何保持我國(guó)航空業(yè)的健康發(fā)展是擺在我們面前的難題。航空運(yùn)輸企業(yè)是航空業(yè)的基礎(chǔ)與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的核心。保持航空運(yùn)輸企業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展是實(shí)現(xiàn)民航強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。需要科學(xué)、客觀地研判當(dāng)前國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)中國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)影響，并有針對(duì)性地提出前瞻性的對(duì)策建議，利用產(chǎn)業(yè)政策，扶持和引導(dǎo)航空運(yùn)輸企業(yè)走穩(wěn)健發(fā)展道路，最終實(shí)現(xiàn)由民航大國(guó)向民航強(qiáng)國(guó)的歷史性跨越。本文首先對(duì)當(dāng)前國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)中國(guó)民航業(yè)影響的路徑及大小進(jìn)行深入分析；在此基礎(chǔ)上，探討在當(dāng)前國(guó)際

2、政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，促進(jìn)我國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的對(duì)策建議。一、當(dāng)前國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)中國(guó)民航業(yè)的影響進(jìn)入2011年，中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持平穩(wěn)較快增長(zhǎng)，中國(guó)制造業(yè)經(jīng)濟(jì)總體保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，增速加快。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示3月份，中國(guó)制造業(yè)采購(gòu)經(jīng)理指數(shù)為534，這是自2009年3月以來(lái)，該指數(shù)已連續(xù)二十五個(gè)月位于臨界點(diǎn)50以上的擴(kuò)張區(qū)間。在宏觀基本面積極向好帶動(dòng)下，國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸需求保持平穩(wěn)增長(zhǎng)，一季度國(guó)內(nèi)運(yùn)量同比累計(jì)增長(zhǎng)79。預(yù)期伴隨國(guó)家緊縮性貨幣政策見效，通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)將降低，中國(guó)經(jīng)濟(jì)將步入新一輪增長(zhǎng)周期。與此適應(yīng)的國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸需求將保持穩(wěn)定增長(zhǎng)，并繼續(xù)成為支撐民航經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的核心力量。同期，世界經(jīng)濟(jì)仍處

3、于緩慢復(fù)蘇階段。進(jìn)入2011年，受自然災(zāi)害、國(guó)際金融形勢(shì)不穩(wěn)定、地區(qū)戰(zhàn)亂等等因素影響，國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)動(dòng)蕩加劇。具體看，當(dāng)前的國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)的變化主要從航空市場(chǎng)需求與運(yùn)輸成本兩方面影響航空運(yùn)輸企業(yè)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)健性。一動(dòng)蕩的國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)直接影響國(guó)際航空運(yùn)輸需求當(dāng)前，世界不穩(wěn)定因素增多，國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)更趨復(fù)雜，直接導(dǎo)致國(guó)際航空運(yùn)輸需求下降，國(guó)際運(yùn)量增長(zhǎng)受限。據(jù)國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2月份國(guó)際旅客周轉(zhuǎn)量同比增長(zhǎng)60，國(guó)際貨郵周轉(zhuǎn)量同比僅增長(zhǎng)23，相比1月份增速分別下降24和64個(gè)百分點(diǎn)。3月份，我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)國(guó)際周轉(zhuǎn)量也僅增長(zhǎng)26，近40個(gè)國(guó)際定期航班1個(gè)往返航班計(jì)算為1班取消，國(guó)際航空運(yùn)輸市場(chǎng)開

4、發(fā)困難。具體看，當(dāng)前國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)從以下幾點(diǎn)影響我國(guó)國(guó)際航空市場(chǎng)需求1日本地震短期內(nèi)將影響國(guó)際航空需求根據(jù)國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)報(bào)告，災(zāi)難對(duì)日本國(guó)內(nèi)航線市場(chǎng)沖擊最大。對(duì)中國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)而言，中日航線上的旅客運(yùn)量占整個(gè)國(guó)際旅客運(yùn)量的3252010年，貨郵運(yùn)量占整個(gè)國(guó)際貨郵運(yùn)量的110，航線收入則占整個(gè)國(guó)際航線收入的23。根據(jù)民航局運(yùn)輸司統(tǒng)計(jì)，自2011年3月12日日本地震爆發(fā)至3月31日，我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)已取消多個(gè)中日航線定期航班，預(yù)計(jì)我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)減少國(guó)際旅客運(yùn)輸量近11萬(wàn)人。中期看，客運(yùn)方面，受地震和核事故的影響，對(duì)日的商務(wù)和前往日本旅游的人數(shù)下降可能性較大，該區(qū)域航線的客運(yùn)量將持續(xù)受到負(fù)面影

5、響。貨運(yùn)方面，日本地震將影響中日進(jìn)出口貿(mào)易，航空貨運(yùn)量也將受到?jīng)_擊，但因我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)承運(yùn)份額較小僅占中日航線貨運(yùn)總量的14，所受影響相對(duì)有限。2 中東及北非戰(zhàn)亂影響國(guó)際航空運(yùn)輸需求今年1月份以來(lái)突尼斯、也門、利比亞、埃及等非洲和中東國(guó)家政局動(dòng)蕩，目前已經(jīng)演變?yōu)楸奔s主導(dǎo)的多國(guó)部隊(duì)對(duì)利比亞劃定禁飛區(qū)、實(shí)施軍事打擊，事態(tài)不斷升溫。地區(qū)局勢(shì)不穩(wěn)定直接造成中東、北非航空需求下降。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，此次戰(zhàn)亂直接導(dǎo)致2月份國(guó)際航空運(yùn)量下降1。此次戰(zhàn)亂也影響了我國(guó)際航空運(yùn)輸需求。短期內(nèi)，航空運(yùn)輸在圓滿完成撤僑運(yùn)輸任務(wù)的同時(shí)執(zhí)飛91班包機(jī)、接回我同胞26240人，也因抽調(diào)運(yùn)力，一定程度上影響了其他區(qū)域運(yùn)力投入。根

6、據(jù)民航局運(yùn)輸司統(tǒng)計(jì)，自中東戰(zhàn)亂爆發(fā)以來(lái)，我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)已取消北京-開羅-北京航班定期航班34個(gè)，預(yù)計(jì)減少客運(yùn)量近8000人。此次北非和中東的動(dòng)蕩對(duì)國(guó)際航空運(yùn)輸需求的長(zhǎng)期影響，則要取決于利比亞戰(zhàn)爭(zhēng)局勢(shì)的演變。3 全球通貨膨脹形勢(shì)嚴(yán)峻一季度，美歐經(jīng)濟(jì)均呈現(xiàn)改善態(tài)勢(shì)，但同時(shí)世界主要國(guó)家均面臨較大通貨膨脹壓力。在通脹壓力持續(xù)加大形勢(shì)下，以歐洲央行為首的各國(guó)央行重啟加息，美國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)施的寬松貨幣政策在不久的將來(lái)退出也將是一個(gè)大概率事件。各國(guó)為應(yīng)對(duì)全球通脹局面而實(shí)施的貨幣緊縮政策，一方面將令歐元區(qū)的主權(quán)債務(wù)危機(jī)形勢(shì)變得更為嚴(yán)峻，另一方面勢(shì)必影響美國(guó)經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇步伐，進(jìn)而影響世界經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定。作為中國(guó)兩個(gè)重要

7、的國(guó)際航空運(yùn)輸市場(chǎng)中歐、中美兩個(gè)市場(chǎng)均可能受到負(fù)面影響。這次的影響時(shí)間和深度很有可能超過2008-2009年的金融危機(jī)。4 人民幣國(guó)際化是一把雙刃劍2008年以來(lái)，人民幣兌美元累計(jì)已升值接近12。一方面，航空運(yùn)輸企業(yè)獲得了可觀的匯兌收益，減輕了實(shí)際的債務(wù)負(fù)擔(dān)；另一方面，本幣升值促進(jìn)了中國(guó)境外旅行人數(shù)的增加。十一五期間，我國(guó)出境旅游人數(shù)年均增長(zhǎng)19，我國(guó)已成為全球第四大出境旅游國(guó)。另外，跨境貿(mào)易人民幣結(jié)算試點(diǎn)已擴(kuò)大到全球范圍，人民幣全球貨幣中地位顯著提升，將有助于航空運(yùn)輸企業(yè)制定更有利于當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)營(yíng)銷策略，有效改善航空公司外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境。但必須同時(shí)清醒地認(rèn)識(shí)到人民幣的持續(xù)大幅升值將導(dǎo)致出口受到抑制，

8、從而影響我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)外向型經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)模式。中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式的轉(zhuǎn)型很可能要伴隨一段較長(zhǎng)時(shí)期的陣痛今年一季度我國(guó)6年來(lái)首次出現(xiàn)季度貿(mào)易逆差，國(guó)內(nèi)航空需求增長(zhǎng)的穩(wěn)定性也必然會(huì)因此而波動(dòng)。隨著美國(guó)加息周期的來(lái)臨，未來(lái)人民幣升值的空間會(huì)十分有限。航空公司獲得的匯兌損益并不能從根本上解決自身經(jīng)營(yíng)中的困難。在當(dāng)前因利比亞局勢(shì)與日本地震導(dǎo)致國(guó)際大宗商品價(jià)格大幅上漲形勢(shì)下，如人民幣小幅升值，將加大輸入型通脹壓力，引起國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定。目前看，這種升值壓力已經(jīng)開始影響國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸需求。二國(guó)際政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)油價(jià)影響巨大此次日本地震、利比亞戰(zhàn)亂等國(guó)際不穩(wěn)定因素，均會(huì)直接影響世界石油供給水平，也成為近期國(guó)際油價(jià)飆升的重要

9、因素。自2月份起，國(guó)際油價(jià)快速上升，4月份紐約商品交易所主力原油合約收于每桶11030美元，突破每桶110美元，創(chuàng)造30個(gè)月來(lái)最高價(jià)位。目前來(lái)看，全球糧價(jià)、油價(jià)、美元指數(shù)、產(chǎn)油國(guó)局勢(shì)動(dòng)蕩等因素之間可能形成惡性循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)，油價(jià)上漲持續(xù)時(shí)間和幅度超預(yù)期的可能性均較大。航油成本一直是運(yùn)輸成本的最大組成部分。2010年，新加坡航油離岸價(jià)格平均為901美元桶，我國(guó)航油平均銷售價(jià)格為5762元噸，航油成本占主營(yíng)業(yè)務(wù)成本比重仍未超過30，屬于航空公司能夠承受的范圍之內(nèi)。當(dāng)前，我國(guó)航油銷售平均價(jià)格為7270元噸，已接近2008年平均水平；如果未來(lái)國(guó)際油價(jià)持續(xù)維持在每桶100美元之上，2011年航油成本至少增加1

10、00億，占整個(gè)運(yùn)輸成本比重將超過40，這對(duì)一直以來(lái)國(guó)際航線盈利能力較差的航空運(yùn)輸企業(yè)而言，將構(gòu)成更大經(jīng)營(yíng)壓力。而在通過征收國(guó)內(nèi)燃油附加費(fèi)轉(zhuǎn)移航油上漲成本同時(shí)，也會(huì)在一定程度上抑制國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸需求見圖1。綜上，短期看，在國(guó)際航空運(yùn)輸市場(chǎng)需求不穩(wěn)定、運(yùn)輸成本顯著增大情況下，必會(huì)對(duì)我國(guó)國(guó)際航空運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)形成較大壓力；中期看，由于通貨膨脹、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型等因素，也會(huì)在一定程度上抑制國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸市場(chǎng)需求，進(jìn)而成為影響民航業(yè)健康發(fā)展的重要因素。二、對(duì)策建議一優(yōu)化國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸市場(chǎng)國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸市場(chǎng)一直是航空運(yùn)輸企業(yè)盈利最主要來(lái)源2010年國(guó)內(nèi)航線收入占總收入的758。從應(yīng)對(duì)2008年國(guó)際金融危機(jī)經(jīng)驗(yàn)看，在國(guó)際航空市場(chǎng)

11、受較大影響下，如保證國(guó)內(nèi)市場(chǎng)需求穩(wěn)定增長(zhǎng)，航空運(yùn)輸企業(yè)仍可保持良好盈利。因此，國(guó)內(nèi)航空市場(chǎng)應(yīng)是航空公司運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定器。當(dāng)前形勢(shì)下，應(yīng)從各個(gè)方面保障航空運(yùn)輸企業(yè)在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的盈利水平。具體可從加強(qiáng)運(yùn)力調(diào)控、給予更多稅收優(yōu)惠、提高運(yùn)行效率、促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)等方面，加大政策支持力度。首先，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行運(yùn)力調(diào)控。建議航空公司采取果斷措施，根據(jù)國(guó)內(nèi)航空運(yùn)輸需求變化，適時(shí)調(diào)整運(yùn)力引進(jìn)速度和運(yùn)力結(jié)構(gòu)，保持市場(chǎng)供需基本平衡。其次，應(yīng)減輕航空公司稅費(fèi)負(fù)擔(dān)，免征或減征飛機(jī)引進(jìn)的關(guān)稅和進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅；減免采購(gòu)發(fā)動(dòng)機(jī)、飛機(jī)輔助動(dòng)力系統(tǒng)、飛機(jī)起落架等高價(jià)格進(jìn)口航材的關(guān)稅和增值稅，實(shí)行國(guó)際航線用油的退、免稅政策，研究出臺(tái)優(yōu)惠稅率政

12、策，推進(jìn)飛機(jī)租賃業(yè)務(wù)。再次，應(yīng)推動(dòng)空域機(jī)制創(chuàng)新，提高運(yùn)行效率。調(diào)整優(yōu)化空域結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)空域相對(duì)集中管理，統(tǒng)一規(guī)劃、完善全國(guó)航路航線網(wǎng)絡(luò)，增大航路運(yùn)行容量，優(yōu)化協(xié)調(diào)飛行線路。最后，應(yīng)引導(dǎo)形成國(guó)內(nèi)市場(chǎng)有序良性圖1國(guó)內(nèi)航油銷售價(jià)與航油成本占比競(jìng)爭(zhēng)格局。通過提高市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻、加強(qiáng)運(yùn)價(jià)監(jiān)管、鼓勵(lì)合作等方式，逐步避免價(jià)格戰(zhàn)等惡性市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化航空運(yùn)輸企業(yè)在服務(wù)質(zhì)量、管理水平等方面競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。二開拓國(guó)際航空運(yùn)輸市場(chǎng)首先，鼓勵(lì)航空運(yùn)輸企業(yè)積極開拓與新貿(mào)易格局相適應(yīng)的國(guó)際航線。后危機(jī)時(shí)代，中國(guó)的迅速發(fā)展使其在世界經(jīng)濟(jì)政治格局中的重要地位更為凸顯。中國(guó)與廣大發(fā)展中國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)合作更加深入展開，將通過貿(mào)易、國(guó)際直接投資

13、、金融、移民等各方面建立更為緊密的聯(lián)系。在此過程中，將與這些國(guó)家之間形成更多的人流、物流，航空運(yùn)輸將在其中發(fā)揮重要作用。因此，在新的貿(mào)易格局形成過程中，應(yīng)鼓勵(lì)我航空運(yùn)輸企業(yè)積極開辟向南美、非洲等地區(qū)新國(guó)際航線，增加新的盈利區(qū)域。其次，合理引導(dǎo)企業(yè)聯(lián)合重組。在國(guó)際航空市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，我國(guó)航空公司的規(guī)模明顯偏小，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)合力?？赏ㄟ^企業(yè)聯(lián)合重組的方式，引導(dǎo)和推進(jìn)行業(yè)以聯(lián)合促發(fā)展，以整合聚能力，借此提升我國(guó)航空運(yùn)輸企業(yè)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)水平，爭(zhēng)取在國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中形成拳頭。最后，應(yīng)提高航空運(yùn)輸企業(yè)的服務(wù)能力和效率。進(jìn)一步完善國(guó)際航權(quán)分配與使用機(jī)制，規(guī)范國(guó)際航線市場(chǎng)準(zhǔn)入與退出管理，在繁忙機(jī)場(chǎng)預(yù)留一

14、定比例的時(shí)刻資源用于航空公司增加國(guó)際航線航班，對(duì)特殊遠(yuǎn)程國(guó)際航線給予政策補(bǔ)貼。三開展航油的專項(xiàng)研究，建立穩(wěn)定航油供應(yīng)與成本的長(zhǎng)效機(jī)制根據(jù)國(guó)際貨幣基金組織最新研究報(bào)告，新興經(jīng)濟(jì)體的快速增長(zhǎng)導(dǎo)致全球石油消費(fèi)增長(zhǎng)加速，而由于供給約束、地緣政治等因素導(dǎo)致石油供給增長(zhǎng)下降，二者之間的壓力造成了石油稀缺，全球石油市場(chǎng)已經(jīng)進(jìn)入日益稀缺的時(shí)期，且這種稀缺性呈現(xiàn)小幅逐步加劇態(tài)勢(shì)。作為航空公司不可替代的唯一燃料及最大成本項(xiàng)，航油價(jià)格將保持高位是大概率事件，保障航油供給也成為航空運(yùn)輸企業(yè)能否穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵。據(jù)此，首先建議中航油與三大航空公司盡快聯(lián)合研究航油套保機(jī)制，保證能在一定程度上能鎖定航油成本，最終形成穩(wěn)定航油

15、成本的長(zhǎng)效機(jī)制；其次，建立完善的航油保障機(jī)制。建議合理布局和建設(shè)與航空運(yùn)輸集中區(qū)域相適應(yīng)的成品油儲(chǔ)運(yùn)配送基地，加強(qiáng)重點(diǎn)機(jī)場(chǎng)航空油料的物流、存貯、加注等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴(kuò)大航油戰(zhàn)略儲(chǔ)備庫(kù)；同時(shí)還需發(fā)展航油物流，穩(wěn)定和優(yōu)化航油供應(yīng)渠道。最后，促進(jìn)航油節(jié)約。加強(qiáng)空域規(guī)劃，優(yōu)化空域和航路航線結(jié)構(gòu)，縮短飛行距離；進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部節(jié)油機(jī)制，有效激勵(lì)飛行運(yùn)行節(jié)油。四增強(qiáng)航空運(yùn)輸企業(yè)自身盈利能力，降低負(fù)債率，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前，在全球低利率環(huán)境及人民幣國(guó)際化背景下，對(duì)航空運(yùn)輸企業(yè)擴(kuò)大機(jī)隊(duì)規(guī)數(shù)據(jù)來(lái)源民航統(tǒng)計(jì)年鑒、國(guó)航歷年公布年報(bào)圖2航空運(yùn)輸企業(yè)實(shí)際承受利率與資產(chǎn)負(fù)債率情況模、開拓國(guó)際市場(chǎng)、降低運(yùn)輸成本、增強(qiáng)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力

16、極為有利。從目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)看，世界各國(guó)通貨膨脹壓力巨大，現(xiàn)有的低利率環(huán)境將難以為繼，未來(lái)全球經(jīng)濟(jì)將進(jìn)入新一輪升息周期，在航空運(yùn)輸企業(yè)負(fù)債規(guī)模不斷擴(kuò)大形勢(shì)下，融資成本將顯著上升貸款利率每增加一個(gè)百分點(diǎn)，航空運(yùn)輸企業(yè)利息支出將增加近50億元，見圖2。為降低可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，更需做到未雨綢繆。短期內(nèi)，可通過更換結(jié)算貨幣、固定利率貸款等方式鎖定部分融資成本。長(zhǎng)期看，切實(shí)降低資產(chǎn)負(fù)債率，才是降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、保證航空運(yùn)輸企業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的長(zhǎng)久之計(jì)。這就需要加強(qiáng)對(duì)航空運(yùn)輸企業(yè)飛機(jī)引進(jìn)規(guī)劃的合理性進(jìn)行事前的評(píng)估，對(duì)航空公司融資的方式和規(guī)模加強(qiáng)監(jiān)管。政策的目標(biāo)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)航空運(yùn)輸企業(yè)通過其內(nèi)生性盈利實(shí)現(xiàn)整體規(guī)模

17、擴(kuò)張，做到資產(chǎn)擴(kuò)張規(guī)模與實(shí)際盈利水平相匹配。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(

18、ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外

19、罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥

20、。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿（每日177dmol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v4X109/L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100x109L）體溫降低（中心體溫v36C）低血

21、壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、

22、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴

23、發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。

24、胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎

25、支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺

26、炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血

27、桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱

28、和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿