71醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表與示范文本

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級別: 類 別: 醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。

2、7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機(jī) 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培

3、訓(xùn) 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓 名: 張 三醫(yī) 師 資 格 級別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別: 臨 床醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間: 2006 年 9月

4、6 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者

5、不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名張三性 別男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民 族漢學(xué) 歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床家庭地址及郵政編碼南寧市桃源路78號530021專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主治醫(yī)師身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號名稱：南寧市示范性醫(yī)院申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址南寧市桃源路78號郵政編碼530021申請執(zhí)業(yè)類別臨床獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2005年12月18日何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人1999.22004.12南寧市示范性醫(yī)院醫(yī)師李紅2005.12006.9南寧市示范性醫(yī)院主治醫(yī)師張強(qiáng)身體和健康狀況健康業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機(jī) 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓(xùn) 時 間 及考 核 結(jié) 果其他要說明的問題無申請人簽字： 張三 2006年9月6 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科印 章負(fù)責(zé)人：陳經(jīng) 2006 年 9 月 12日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：內(nèi)科印 章負(fù)責(zé)