81食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書講解

1、食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申 請 書實驗室名稱（蓋章）： 主管部門名稱（蓋章）： 申 請 填 報 日 期： 年 月 日北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制企 業(yè) 承 諾依據(jù)中華人民共和國行政許可法和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請材料真實、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項準(zhǔn)備工作，可以隨時接受評審、審查或檢驗檢測。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的行政許可條件從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，并保證持續(xù)滿足許可條件。5、經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則、食品檢驗機

2、構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則、食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定要求。6、本實驗室保證積極配合發(fā)證部門組織的正常評審工作，不發(fā)生任何損害資質(zhì)認(rèn)定工作聲譽的行為。實驗室法定代表人簽名 ： （單位公章）日期： 年 月 日非法人實驗室最高管理者簽名： （單位公章）日期： 年 月 日 1、實驗室概況1.1實驗室名稱： 實驗室注冊地址： 辦公地址： 實驗室地址： 實驗室郵編： 傳真： E-mail：法定代表人： 職務(wù)： 電話： 手機：負(fù)責(zé)人/聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-m

3、ail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電 話：1.3 主管部門名稱（若無行業(yè)、行政主管部門的此項不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-mail：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電 話：1.4 實驗室設(shè)施特點（可多選）：固定； 臨時；可移動；多場所1.5 實驗室類別： 1.5.1實驗室法律地位法人； 非法人1.5.2法人實驗室或非法人實驗室所屬法人單位的性質(zhì)：事業(yè)； 企業(yè)； 其他 2.申請類型及證書狀況：2.1申請類型：資質(zhì)認(rèn)定；資質(zhì)認(rèn)定+授權(quán)；資質(zhì)認(rèn)定+驗收 ；實驗室認(rèn)可2.2評審類型（可多選）：首次；擴項；復(fù)評審；變更；其他2.3 獲取證書情況： 資質(zhì)認(rèn)定證書編號： 證書有效截止日：授 權(quán) 證 書 編 號： 證書有效

4、截止日： 驗 收 證 書 編 號： 證書有效截止日： 實驗室認(rèn)可證書編號： 證書有效截止日：3.申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別（選擇本本實驗室所屬的專業(yè)領(lǐng)域，必須選擇一個）：B-化工； C-輕紡商貿(mào)； K-科研教育； Q-食品、微生物； S-衛(wèi)生醫(yī)藥； V-農(nóng)牧魚林； Z-質(zhì)檢系統(tǒng)及其他； 4.實驗室資源：4.1實驗室總?cè)藬?shù)： 名高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級（含同等能力）專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2實驗室資產(chǎn)情況固定資產(chǎn)原值： 萬元儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有 %；租用 %；合資 %4.3實驗室總面積： （m2）檢測室面積： （m2）；恒溫

5、室面積： （m2）；戶外檢驗場地面積： （m2）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有 %；租用 %；4.4. 多場所名稱、地點（僅限本市范圍內(nèi)在注冊地以外設(shè)置兩個以上固定檢測場所并對外開展檢測業(yè)務(wù)的實驗室須填寫此項，單一工作場所的不填此項）： 5. 附表：附表 1： 申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表 3： 組織機構(gòu)框圖附表 4： 實驗室人員一覽表附表 5： 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6隨申請書提交的其它材料：6.1 申請人組織機構(gòu)代碼證書副本的原件、復(fù)印件及IC卡； 6.2 申請人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人證書或社團(tuán)法人證書副本的原件、復(fù)印件； 6.3 其它證

6、明文件和材料（適用時）： 6.3.1 非法人實驗室所屬法人單位的有效證照副本復(fù)印件； 非法人實驗室所屬法人單位出具的實驗室能獨立承擔(dān)第三方公正檢驗、獨立行文和開展業(yè)務(wù)活動、有獨立財務(wù)帳號或帳目、獨立核算的書面聲明； 法人代表和非法人實驗室最高管理者（受權(quán)人）同時簽字的法人委托代理授權(quán)書； 所屬法人單位出具的非法人實驗室最高管理者的任命文件復(fù)印件； 北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局同意建站或授權(quán)的有效批文原件及復(fù)印件（依法授權(quán)的產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)首次、擴項、延續(xù)申請時須提交）； 6.3.6 外資實驗室法定代表人身份證明（身份證、護(hù)照）復(fù)印件； 6.3.7 外資實驗室注冊資本證明； 6.3.8 外資實驗室投資者

7、境外從事相關(guān)檢測、校準(zhǔn)活動三年以上業(yè)務(wù)經(jīng)歷的證明； 典型實驗報告； 管理手冊； 程序文件； 實驗室工作場所所有權(quán)或有效的使用權(quán)證明復(fù)印件； 獨立調(diào)配使用檢測儀器、設(shè)備的固定資產(chǎn)證明文件； 專業(yè)技術(shù)人員和管理人員有效的身份、人事（勞資）關(guān)系證明、執(zhí)業(yè)資格和中級以上技術(shù)職稱證明； 管理體系內(nèi)部審核及管理評審記錄； 從事特殊檢測/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明。 注：以上6.3.16證明文件和材料可在受理后直接提交給評審組。7希望評審時間： 年 月日至 年 月日附表1 申請食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定檢驗?zāi)芰Ρ淼刂罚ǘ鄨鏊姆謩e填寫）： 第 頁共 頁序號檢測產(chǎn)品/檢測項目/參數(shù) 檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）限制范圍或說明所涉及的儀器

8、設(shè)備配置一覽表序號類別序號 名稱名稱及編號（含年號）注：“檢測項目/參數(shù)名稱”應(yīng)按行業(yè)領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品名稱或行業(yè)領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)名稱分別排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；項目/參數(shù)名稱與檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）一一對應(yīng)，盡可能合并同類項；為避免項目/參數(shù)名稱重復(fù)或混淆，可在不同領(lǐng)域/類別的同名檢測項目/參數(shù)名稱前加定語區(qū)別； 具有全部參數(shù)檢驗?zāi)芰Φ?，可以按照食品的產(chǎn)品名稱申報檢驗?zāi)芰?。否則只能按照食品檢驗參數(shù)申報檢驗?zāi)芰?；申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)；采用其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的應(yīng)注明：“發(fā)布的組織名稱”、編號/年號等內(nèi)容，同時在“限制范圍或說明欄”中

9、標(biāo)注“僅限特定委托方合同約定”；每個檢測項目/參數(shù)所涉及的儀器設(shè)備配置一覽表序號須填寫附表5.儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表第一欄序號，不得漏項；多場所的實驗室，應(yīng)按不同地點分別填寫本表?！跋拗品秶蛘f明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。附表.1授權(quán)簽字人申請一覽表序號姓 名職務(wù)職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 日期：附表2.2 授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 現(xiàn)在部門/崗位： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請授權(quán)簽字領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)、取得何種執(zhí)業(yè)資格證書： 工作經(jīng)歷及從事

10、食品實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注： 申請人每人填寫一張；附表3組 織 機 構(gòu) 框 圖 注：獨立法人實驗室需畫出本實驗室內(nèi)（各部門）、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非法人實驗室應(yīng)畫出本實驗室在所屬法人中所處位置、與實驗室相關(guān)的部門；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；請在此頁的空白處加蓋本單位財務(wù)章和開戶銀行帳號的印章。附表4實驗室人員一覽表地址（多場所的分別填寫）： 第 頁共 頁序號姓 名性別身份證號碼出生年月文化程度職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門/崗位本崗位年 限是否是授權(quán)簽字人申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注備注欄填寫：“正式人員”/“合同制人員”，非正式的臨時工、外聘的專家顧問不填入此表。多場所的實驗室，按地點分別填寫本表。若本人被任命或申請授權(quán)簽字人的，應(yīng)在“是否是授權(quán)簽字人”一欄填寫“是”，并在 “申請授權(quán)簽字領(lǐng)域”一欄注明授權(quán)領(lǐng)域；其他人這兩欄不填。附表5 儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實驗室詳細(xì)地址：序號儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）技術(shù)指標(biāo)溯源方式有效截止日期至檢定/校準(zhǔn)單位名稱備注編號名 稱型號/規(guī)格測量范