2母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)校驗申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）登 記 號機構性質(zhì)申請日期 年 月 日批準文號 臨蘭衛(wèi)母審字（ ）第 號臨沂市蘭山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗時使用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。帶M 開頭的登記號系二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目執(zhí)業(yè)許可證登記號，由審批機關填寫。3、第2頁 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、第2頁 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個

2、。5、第2頁 服務對象 填寫要求同4。6、第2頁 法定代表人 醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、第3頁 在科室設置情況的內(nèi)用劃“”方式填報。8、第3頁 醫(yī)療保健機構凡在某一科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報一級科目；未開展的服務科目不必填報。9、第4頁 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10、第4頁 人員除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健人員。11、第5頁 醫(yī)療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標

3、準，逐項填寫。醫(yī)療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級： 級 等登記號（醫(yī)療機構代碼） 所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街頭道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象（1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）機構地址電話:傳真:由郵政編碼:法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式

4、 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 請在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06 內(nèi)科 01.01 青春期保健 07 外科 01.02 圍產(chǎn)期保健 08 眼科 01.03 更年期保健 09 耳鼻咽喉科 01.04 婦女心理行為 10 口腔科01.05 婦女營養(yǎng) 11 皮膚科01.06 女職工職業(yè)保健 12 精神科01.07 其他 13 傳染科14 麻醉科（手術室）02 兒童保健科 15 醫(yī)學檢驗科02.01 集體兒童保健 15.01 常規(guī)檢驗02.02 兒童生長發(fā)育 15.02 生化檢驗02.

5、03 兒童營養(yǎng) 15.03 內(nèi)分泌檢驗02.04 兒童心理行為 15.04 臨床免疫02.05 兒童五官保健 15.05 遺傳檢驗： 細胞檢驗02.06 兒童康復 分子檢驗02.07 其它 15.06 其它03 婚檢?？?16 病理科03.01 男性婚檢 17 醫(yī)學影象科03.02 女性婚檢 17.01 X線診斷專業(yè)17.02 超聲診斷專業(yè)04 婦產(chǎn)科 17.03 心電診斷專業(yè)04.01 婦科 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)04.02 產(chǎn)科 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)04.03 計劃生育 17.06 其它04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 18 中醫(yī)科04.06 其它 05 兒科

6、19 其它05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病 05.03 小兒消化 05.04 小兒呼吸05.05 小兒心臟病05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經(jīng)病學05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治人員情況 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

7、醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況設備項目名稱婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術床、器械臺

8、、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關檢驗等輔助設施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設備（17）其它注：欄目不夠請另附頁校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生計生行政部門檢查、

9、指導結果及整改情況表檢查日期檢查部門指導結果整改情況校驗期內(nèi)醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）及衛(wèi)生技術人員行政處罰情況表時間醫(yī)療民事賠償（補償）案由處理結果行政處罰情況提交文件、證件和上級主管部門意見申 請 母 嬰保 健 技 術服 務 執(zhí) 業(yè)許 可 登 記提 交 的 文件、 證 件名 稱上級主管部門簽署意 見 簽字： 年 月 日審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日科室負責人意見主管領導意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）： 醫(yī)療保健機構類別： 名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式：服務對象： 服務方式：申請技術服務審批項目