GSP認(rèn)證申請表樣表

1、附件1： 受理編號： 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書（藥品零售企業(yè)）申請單位名稱： （公章） 填報日期： 年 月 日 受理部門： 受理日期： 年 月 日 填 報 說 明1、認(rèn)證申請書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2、報送認(rèn)證申請書及其它申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、報送的每份資料及表格必須加蓋企業(yè)公章并在規(guī)定位置填寫日期。4、認(rèn)證申請書以及其它申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。5、認(rèn)證申請書不得復(fù)印。企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)營方式企業(yè)類 型許可證編

2、號經(jīng)營范圍開辦時間 職工人數(shù)倉庫地址 上年銷售額（萬元） 法定代表人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師（或駐店藥師）技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)質(zhì)管部門負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理人員職務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話 手機(jī)企業(yè)基本情況縣(市)級藥品監(jiān)督管理部門初審意見12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章）市（地）食品藥品監(jiān)督管理部門受理意見 負(fù)責(zé)人： 審 批： 年 月 日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：認(rèn)證組織機(jī)構(gòu)審核情況 認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章）公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月

3、日至： 年 月 日市（地）級食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日GSP認(rèn)證申報資料初審表審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報告三、藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）履歷表四、企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表五、藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表6、 企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設(shè)施、設(shè)備情況表七、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表八、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄九、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖十、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的位置圖、平面布置圖審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門

4、根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。藥品經(jīng)營企業(yè)負(fù)責(zé)人履歷表姓 名性 別學(xué)歷貼照片處技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師情況執(zhí) 業(yè) 藥師 證 號注冊證號聯(lián)系電話手機(jī)身份證號許可證號企業(yè)名稱工作簡歷起止時間工作單位、部門職務(wù)（身份證復(fù)印件粘貼處） 單位公章： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日序號姓 名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注 注：1.填表本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書、學(xué) 歷證書復(fù)印件附后。 2.表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日序號姓 名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填表本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書、學(xué)歷證書復(fù)印件附后。企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位： （蓋章）填報日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦 公 用 房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥 品儲 存用倉庫倉 庫 面 積備注倉庫總面 積其中：冷 庫面 積陰涼庫面 積常溫庫面 積特殊管理藥品專庫面積其他營業(yè)室設(shè) 施設(shè) 備倉庫設(shè)施設(shè)備運(yùn)輸用車輛和設(shè) 備說明：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。 2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。 3.“輔助用房面積”是指