第十章 團(tuán)體保險概述

1、第十章 團(tuán)體保險概述v本章重點(diǎn)：團(tuán)體保險的概念，團(tuán)體保險合同，團(tuán)體保險的特征、功能和種類。v本章難點(diǎn)：團(tuán)體保險合同。第一節(jié) 團(tuán)體保險的成立 v“適格”團(tuán)體的要求v1、團(tuán)體組成的規(guī)定v2、團(tuán)體人數(shù)和參保比例的規(guī)定v3、團(tuán)體人員參保資格的認(rèn)定團(tuán)體組成的規(guī)定v參加團(tuán)體保險的團(tuán)體，不能是為投保團(tuán)體保險而組成的團(tuán)體，而必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體。團(tuán)體人數(shù)和參保比例的規(guī)定v對團(tuán)體人數(shù)的規(guī)定一般為58人以上。v若人數(shù)較少，一般要求團(tuán)體內(nèi)100的人都應(yīng)投保；若人數(shù)較多，一般要求團(tuán)體內(nèi)成員投保的比例應(yīng)達(dá)到一定比例（7580）。做此規(guī)定的原因團(tuán)體人員參保資格的認(rèn)定v以雇主為雇員提

2、供的團(tuán)體保險為例v（1）全職或?qū)Ｂ毠ぷ鞯囊?guī)定v（2）正常在職工作的規(guī)定v（3）試用期間的規(guī)定第一節(jié) 團(tuán)體保險的成立v團(tuán)體保險的概念 v特指屬于人身保險范疇，與個人保險相對，由保險公司用保險合同為團(tuán)體內(nèi)的許多成員提供保險保障的一種保險業(yè)務(wù)。v在團(tuán)體保險中，符合上述條件的“團(tuán)體”為投保人，團(tuán)體內(nèi)的成員為被保險人，保險公司簽發(fā)一張總保單給投保人，為其成員因疾病、傷殘、死亡以及離職退休等提供補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用、給付撫恤金和養(yǎng)老保障計劃。 第一節(jié) 團(tuán)體保險的成立v團(tuán)體保險VS員工福利計劃v團(tuán)體保險是保險公司介入員工福利計劃的重要途徑；v團(tuán)體保險只是企業(yè)在進(jìn)行員工福利計劃時的可選的方式之一。第一節(jié) 團(tuán)體保險的成

3、立v團(tuán)體保險合同：是人身保險合同的一類，是團(tuán)體保險關(guān)系雙方當(dāng)事人之間訂立的在法律上具有約束力的一種協(xié)議，是團(tuán)體保險關(guān)系的載體。 v（一）團(tuán)體保險合同的要素v（二）團(tuán)體保險合同的內(nèi)容 v（三）團(tuán)體保險合同的訂立與終止v（四）團(tuán)體保險合同的變更與復(fù)效團(tuán)體保險合同的要素：主體v團(tuán)體保險合同的主體v團(tuán)體保險合同的當(dāng)事人就是投保人（即團(tuán)體）以及保險人。v由于團(tuán)體保險合同并不都是為當(dāng)事人的利益而訂立，因而還有團(tuán)體保險合同的關(guān)系人，包括被保險人（即團(tuán)體內(nèi)的成員）以及受益人。v主體的權(quán)利與義務(wù)。 團(tuán)體保險合同的要素：客體v團(tuán)體保險合同的客體是保險利益，也可稱為可保利益。 v在這一點(diǎn)上，團(tuán)體保險與個人保險的保險

4、標(biāo)的并無本質(zhì)區(qū)別，所不同的是團(tuán)體保險是在一張總保單下為多個被保險人提供保障，因此，團(tuán)體保險合同中的保險標(biāo)的并非單一，而是該保單所承保的所有團(tuán)體成員的身體或生命。團(tuán)體保險合同的要素：客體v保險法第三十一條 v投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。v除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。團(tuán)體保險合同的內(nèi)容v團(tuán)體保險合同的內(nèi)容反映了團(tuán)體保險當(dāng)事人和關(guān)系人之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。v主要包括團(tuán)體保險合同的形式團(tuán)體保險合同的條款團(tuán)體保

5、險合同的形式v由于團(tuán)體保險的投保人和被保險人不是同一人，所以團(tuán)體保險合同由保險公司向投保人出具的主保險單和向被保險人出具的保險憑證構(gòu)成。 團(tuán)體保險合同的特別條款v1、保單持有人報告書及稽核v2、保險費(fèi)與經(jīng)驗(yàn)退費(fèi)v3、修改合同權(quán)v4、團(tuán)體保險給付的受益人v5、合同轉(zhuǎn)換權(quán)條款v6、死亡給付的轉(zhuǎn)讓團(tuán)體保險合同的訂立與終止v團(tuán)體保險合同的訂立v投保人要約v保險人承諾團(tuán)體保險合同的訂立與終止v團(tuán)體保險合同的終止v（1）保單持有人的終止權(quán)v（2）保險人的終止權(quán)v（3）個別被保險人的保險終止保單持有人的終止權(quán)v該條款規(guī)定保單持有人可以在保險合同到期日之前或在寬限期內(nèi)，以書面形式通知保險人解除保險合同。v美國

6、的大部分團(tuán)體保險單還明文規(guī)定，保單持有人對主保單及其投保范圍的修改或終止可以無需得到被保險人的同意進(jìn)行。保險人的終止權(quán)v在團(tuán)體保險合同中，保險人可以在被保險人的人數(shù)減少到團(tuán)體成員總數(shù)一定比例之下時，解除團(tuán)體保險合同，通常這一比例為75%。v保險人行使終止權(quán)時，應(yīng)將解除團(tuán)體保險合同的決定提前通知保單持有人，一般提前時間為30天。個別被保險人的保險終止v個別被保險人的保險終止通常因團(tuán)體性質(zhì)而異。v常見的雇主雇員團(tuán)體被保險雇員的雇傭關(guān)系終止（辭職、退休、被解雇）；被保險人病假、休假不再屬于投保準(zhǔn)入成員；被保險雇員的保單期限屆滿；主保單終止或修改導(dǎo)致原被保險雇員不再屬于合格雇員之列，或?qū)е略械膫€別保

7、險項目不再屬于團(tuán)體保單的保障范圍；被保險雇員的扶養(yǎng)家屬所具有的“從屬性”不再與保單的合格界定一致時，眷屬保險終止。 團(tuán)體保險合同的變更與復(fù)效v團(tuán)體保險合同的變更v是指在團(tuán)體保險合同的存續(xù)期內(nèi)，其主體和內(nèi)容的變更。v團(tuán)體保險的受益人變更可以由投保人或被保險人指定，但如果是由投保人來變更團(tuán)體保險的受益人時，必須取得被保險人的書面同意，否則變更視為無效。 v與受益人的變更相比，團(tuán)體保險被保險人和合同內(nèi)容的變更更為頻繁。團(tuán)體保單持有人要向保險人及時告知變更內(nèi)容，辦理變更手續(xù)，同時依據(jù)需要增繳或減繳保險費(fèi)，以保證團(tuán)體保險合同的有效性。團(tuán)體保險合同的變更與復(fù)效v團(tuán)體保險合同的復(fù)效v是指團(tuán)體保險合同的效力在

8、中止后又重新開始，主要體現(xiàn)在團(tuán)體保險合同的寬限期條款。v通常除了首期保險費(fèi)以外，團(tuán)體保險合同對續(xù)期保險費(fèi)會給予以一定的寬限期。 第二節(jié) 團(tuán)體保險的特征與功能v團(tuán)體保險的特征v風(fēng)險選擇特殊：“團(tuán)體”取代“個人”的風(fēng)險選擇 “團(tuán)體”的風(fēng)險分散，逆選擇風(fēng)險小。 團(tuán)體保險合同再訂。 團(tuán)體的退保風(fēng)險小。 v保險計劃靈活計劃設(shè)計階段，或協(xié)商階段；承保階段，或計劃安裝階段。 第二節(jié) 團(tuán)體保險的特征與功能v團(tuán)體保險的特征v經(jīng)營成本低廉單證印制和單證管理成本低 附加傭金所占的比例較低 核保成本低v服務(wù)管理專業(yè)第二節(jié) 團(tuán)體保險的特征與功能v團(tuán)體保險的功能v團(tuán)體保險的社會管理功能 v團(tuán)體保險的企業(yè)管理功能 v團(tuán)體保

9、險的個人風(fēng)險管理功能 團(tuán)體保險的社會管理功能v廣義的社會管理是指對一切社會活動領(lǐng)域的管理，包括政治管理、經(jīng)濟(jì)管理、社會文化生活管理等。狹義的社會管理主要指對社會治安、人口、環(huán)境、社會保險、社會福利以及社會服務(wù)等方面的管理。 v企業(yè)和“第三部門”（指社會中介機(jī)構(gòu)）承擔(dān)社會管理功能主要是根據(jù)企業(yè)、行業(yè)的特點(diǎn)，承擔(dān)社會管理中的某一部分職能，不同于政府承擔(dān)的全方位的社會管理職能。v除了與其他保險業(yè)務(wù)一樣，通過保險金的賠付發(fā)揮社會管理功能外，還通過介入員工福利計劃，成為社會保障制度的重要組成部分，進(jìn)一步凸現(xiàn)其社會管理功能。 團(tuán)體保險的企業(yè)管理功能v以團(tuán)體保險為依托建立的員工福利制度對企業(yè)的人力資源管理起

10、到了重要的作用。 v以團(tuán)體保險為依托建立的員工福利保險制度，有利于企業(yè)的財務(wù)管理，保持企業(yè)的財務(wù)穩(wěn)定性。團(tuán)體保險的個人風(fēng)險管理功能v團(tuán)體保險VS其它個人風(fēng)險管理方式v團(tuán)體保險VS個人保險第三節(jié) 團(tuán)體保險的種類 v團(tuán)體年金保險v團(tuán)體人壽保險v團(tuán)體健康保險v團(tuán)體意外傷害保險 第三節(jié) 團(tuán)體保險的種類v團(tuán)體人壽保險v團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體人壽保險的主要特點(diǎn)v團(tuán)體人壽保險合同的保障范圍團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體定期人壽保險v團(tuán)體信用人壽保險v團(tuán)體養(yǎng)老保險v團(tuán)體終身保險v團(tuán)體繳清保險v團(tuán)體遺屬收入給付保險v團(tuán)體萬能壽險團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體定期人壽保險v常簡稱為團(tuán)體定期保險，是指以經(jīng)過選擇的

11、團(tuán)體中的員工為被保險人，團(tuán)體或團(tuán)體雇主作為投保人，保險期間為一年的死亡保險。團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體信用人壽保險：為保全住宅貸款定期付款銷售等分期償還債權(quán)，由貸款提供機(jī)構(gòu)或信用保證機(jī)構(gòu)作為投保人，以與其發(fā)生借貸關(guān)系的眾多分期付款債務(wù)人作為被保險人，同保險人簽訂的一種團(tuán)體保險合同。v團(tuán)體信用人壽保險的保費(fèi)，可以完全由債務(wù)人承擔(dān)，也可以完全由債權(quán)人承擔(dān)，或者二者共同承擔(dān)。v與其它團(tuán)體人壽保險保單最大的不同點(diǎn)是，團(tuán)體債權(quán)人是保單持有人同時也是受益人。團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體養(yǎng)老保險：員工退休后，由保險人一次性按保險金額向退休員工支付一筆款項，供其養(yǎng)老生活所用，這種團(tuán)體保險稱為團(tuán)體養(yǎng)老保險。v

12、團(tuán)體終身保險：以團(tuán)體或其雇主為投保人，團(tuán)體員工為被保險人，一旦被保險人死亡，由保險人負(fù)責(zé)給付死亡保險金的一種保險產(chǎn)品。團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體繳清保險：是一種由一年定期保險和終身保險相結(jié)合而成的險種。一年定期保險的保費(fèi)由雇主繳納，雇員每年以躉繳保費(fèi)的形式購買一次終身保險。v雇主為雇員所繳納的保費(fèi)與團(tuán)體定期保險一樣享有稅收方面的優(yōu)惠。雖然雇員對于自己所購買的終身保險的保費(fèi)沒有相應(yīng)的稅收減免，但對于該雇員終身有效，整體上還是有利可圖的。團(tuán)體人壽保險的主要險種v具體的做法是：雇主與雇員共同約定每個雇員的死亡保險總保險金額，不同成員因職位、工種不同而保險金額有所差別?？偙ｋU金額由終身保險保險金額和

13、一年定期保險保險金額構(gòu)成。v雇員每年繳納一定保費(fèi)為自己投保終身保險，采用躉繳保費(fèi)方式，保單均為繳清保單，以增加終身保險的保險金額。盡管雇員每年繳納的保費(fèi)相同，隨著年齡增大、死亡率的增加，每年投保的終身保險的保險金額逐年不同，但終身保險的累積保險金額卻是逐年增加的。v雇主每年為員工購買一年期定期保險，其保險金額為事先約定的死亡保險金額與終身保險積累保險金額的差額。團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體遺屬收入給付保險：在這種團(tuán)體保險中，以團(tuán)體或其雇主作為投保人，團(tuán)體所屬員工為被保險人，員工的遺屬作為受益人，團(tuán)體或其雇主與保險人簽訂保險合同，約定在員工死亡時，由保險人向死亡員工的遺屬給付死亡保險金（年金形式

14、）。v保險金的給付方式通常按月給付，給付金額通常按該死亡員工的原工資額來確定。如在美國，配偶一般取得死者工資25%的保險金，子女取得15%，對家庭給付的最高限額是死者工資的40%，并規(guī)定了給付期限。團(tuán)體人壽保險的主要險種v團(tuán)體萬能壽險：以團(tuán)體保險的方式投保的萬能壽險。v團(tuán)體雇主一般不為團(tuán)體萬能壽險繳付任何保險費(fèi)，所以，團(tuán)體萬能壽險并不是一種嚴(yán)格意義上的團(tuán)體保險產(chǎn)品。團(tuán)體萬能壽險的保險金額一般可由被保險人自由選擇。v雇員有機(jī)會投資能獲得稅收優(yōu)惠的金融工具，而且還可以得到富有吸引力的利率。在成員脫離團(tuán)體時，仍然享受該團(tuán)體保險計劃的保障，而不必將團(tuán)體保險轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人保險。團(tuán)體人壽保險的主要特點(diǎn)v被保險

15、人人數(shù)往往較多； v對被保險人的投保金額有一定的規(guī)定； v要求團(tuán)體雇主參與分擔(dān)保險費(fèi)，其分擔(dān)額度通常為保險費(fèi)的百分之五十至百分之百；v其它：核保簡單、被保險人享有合同轉(zhuǎn)換權(quán)、管理費(fèi)用低、以團(tuán)體作為風(fēng)險選擇單位等。 團(tuán)體人壽保險合同的保障范圍 v死亡保險給付v失蹤保險給付v全殘廢保險給付團(tuán)體健康保險v團(tuán)體健康保險的含義v團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體健康保險的性質(zhì)v團(tuán)體健康保險合同的特別條款團(tuán)體健康保險的含義v是指以團(tuán)體或其雇主作為投保人，同保險人簽訂保險合同，以其所屬員工作為被保險人（包含團(tuán)體中的退休員工），約定由團(tuán)體雇主獨(dú)自繳付保險費(fèi)，或由雇主與團(tuán)體員工分擔(dān)保險費(fèi)，當(dāng)被保險人因疾病或分娩住院時

16、，由保險人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負(fù)責(zé)給付殘疾保險金的一種團(tuán)體保險。團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體（基本）醫(yī)療費(fèi)用保險v團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險v團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險v團(tuán)體喪失工作能力收入保險團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體（基本）醫(yī)療費(fèi)用保險v在這種團(tuán)體健康保險中，當(dāng)被保險人在保險責(zé)任期開始后，因疾病而住院治療時，保險人將負(fù)責(zé)給付其住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用等。團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險v也稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險。由于大部分基本醫(yī)療保險（包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險）對于藥品、器材、假肢、假牙、血或血漿、

17、診斷服務(wù)、預(yù)防性藥物、門診治療、護(hù)理及其他很多費(fèi)用均不予承保，而且，基本醫(yī)療保險（包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險）對于各種醫(yī)療費(fèi)用也有許多限制（包括時間以及金額的限制），這使得團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險這種以排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制為主要目的的團(tuán)體健康保險產(chǎn)品開始出現(xiàn)。團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險v團(tuán)體長期護(hù)理保險就是以團(tuán)體或團(tuán)體雇主為投保人，以團(tuán)體下屬員工（包括退休員工）及其眷屬、年長的家庭成員為被保險人，承擔(dān)被保險人的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，保障他們退休后的財產(chǎn)或生活的一種團(tuán)體保險。v團(tuán)體牙科保險是以團(tuán)體或團(tuán)體雇主為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險人，為員工所需要的一些牙科服務(wù)（包括預(yù)防性護(hù)理如定

18、期口腔檢查、清洗和早期診斷）和治療提供保障的一種團(tuán)體健康保險。v團(tuán)體眼科保健保險主要用來支付視力檢查的費(fèi)用，以判斷被保險人是否需要配眼鏡。如果需要，團(tuán)體眼科保健保險負(fù)責(zé)支付鏡架及鏡片的費(fèi)用、隱形眼鏡的費(fèi)用以及其它用于弱視的治療費(fèi)用。團(tuán)體健康保險的主要險種v團(tuán)體喪失工作能力收入保險v又稱為團(tuán)體殘疾收入保險，它是以團(tuán)體或雇主作為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險人，由保險人承擔(dān)補(bǔ)償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責(zé)任的一種團(tuán)體保險。團(tuán)體健康保險的性質(zhì)v團(tuán)體員工因執(zhí)行工作導(dǎo)致傷害所必需的治療費(fèi)用已經(jīng)有所保障，團(tuán)體健康保險給付范圍從而通常僅限于非職業(yè)原因?qū)е碌募膊〉闹委熧M(fèi)用以及殘疾保險金等。v團(tuán)體

19、健康保險只是為被保險人提供治療費(fèi)用以及喪失工作能力之后的收入補(bǔ)償，其目的是減少被保險人因病住院的費(fèi)用支出，以及保障其因病導(dǎo)致殘疾時不至于因失去收入而影響其本人和家庭的生活。 團(tuán)體健康保險合同的特別條款v既存狀況條款v協(xié)調(diào)給付條款協(xié)調(diào)給付條款v隨著夫妻雙方均參加工作這類家庭的增加，家庭成員經(jīng)常會受到兩個團(tuán)體保險計劃的保障。被保險人可能就同一筆醫(yī)療費(fèi)獲得雙份的醫(yī)療保險賠付。該條款試圖以此控制團(tuán)體健康保險中儲蓄的超額保險問題。v具體做法：把兩份保單分別規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。前者必須給付它所承諾的全額保險金；若其給付的保險金額不足被保險人所應(yīng)花費(fèi)的全部合理醫(yī)療費(fèi)用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分的保險金的責(zé)任。協(xié)調(diào)給付條款v例如，高某有兩張團(tuán)體醫(yī)療保險計劃，兩者都包