老年腫瘤患者的支持治療

1、整理課件老年腫瘤患者的支持治療老年腫瘤患者的支持治療上海市肺科醫(yī)院腫瘤科周彩存整理課件內(nèi)容內(nèi)容 老年癌腫發(fā)病老年癌腫發(fā)病 合并病對(duì)腫瘤治療的影響合并病對(duì)腫瘤治療的影響 并用藥物的影響并用藥物的影響 老年癌腫化療有價(jià)值老年癌腫化療有價(jià)值 老年癌腫止吐支持老年癌腫止吐支持整理課件老年的定義 65歲 70歲 臨床試驗(yàn)中,通常采用70歲為界 年齡相關(guān)的變化發(fā)生率在70-75歲間急劇增加. 異質(zhì)性群體-生理年齡整理課件老年人群的預(yù)計(jì)增長(占總?cè)丝诘陌俜謹(jǐn)?shù))年英國意大利西班牙法國德國美國658065806580658065 8065800015.64.018.04.017.03.81 6 .03.716.

2、53.712 .43.32520.45.624.77.922.76.82 2 .16.124.67.818 .24.55025.810.033.613.634.412.82 6 .81 0 .630.013.120 .78.0整理課件腫瘤發(fā)病與死亡（1996-2000年） 所有癌腫 肺癌年齡 發(fā)病率 死亡率 發(fā)病率 死亡率65 2224.5 1128.0 352.3 316.6 整理課件器官功能減退 心臟-水化 腎臟-GFR下降-鉑類制劑 肝臟-解毒 治療的耐受性下降整理課件認(rèn)知功能減退記憶力喪失阿爾茨海默氏病聽力眼力下降影響病人服藥,難以遵守處方藥.整理課件肝功能變化年齡相關(guān)肝臟的變化 肝臟

3、血流量減少 肝臟體積減小 細(xì)胞色素P450酶活性下降妨礙藥物的清除,增加藥物間相互作用的危險(xiǎn).整理課件胃腸道變化 吞咽困難-常見 藥物吸收延遲,減少整理課件正常組織對(duì)抗腫瘤藥物敏感性增加干細(xì)胞儲(chǔ)備減少催化有毒性藥物代謝功能下降功能組織下降-功能儲(chǔ)備低下整理課件老年人中化療常見毒性老年人中化療常見毒性 骨髓抑制： 中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、 貧血？ 粘膜炎： 口咽食管、腸 心臟毒性 外周神經(jīng)毒性 中樞神經(jīng)毒性： 認(rèn)知下降、delinum、腦功能障礙整理課件合并疾病數(shù)年齡相關(guān)性增加年齡(歲) 合并疾病平均數(shù)整理課件合并疾病 年齡相關(guān)合并疾病的趨勢(shì)年齡(歲) 嚴(yán)重合并疾病的發(fā)生率(%)45 124

4、5-59 2860-74 5375 63整理課件常見的合并病慢性疾病 原先存在的異常 老年性綜合征糖尿病 外周神經(jīng) 虛弱COPD 精神狀態(tài) 尿失禁心絞痛 心臟功能 抑郁心肌梗塞 營養(yǎng)不良 平衡失調(diào)整理課件年齡70歲以上NSCLC病人合并疾病(n=698)合并疾病 病人(%)整理課件合并疾病的權(quán)重指數(shù)指定疾病 狀況的權(quán)重 1 心肌梗塞,充血性心衰,外周血管性疾病, 腦血管病,癡呆,COPD, 結(jié)締組織病, 潰瘍性疾病, 糖尿病 2 偏癱,中重度腎臟疾病,糖尿病伴終末器 官損害, 腫瘤, 白血病, 淋巴瘤 3 中度或重度肝臟疾病 4 AIDS整理課件PharmacodynamicsRudd: DD

5、P-induced DNA adducts（外周血WBC）排出延長（24 vs 90h)DNA修復(fù)減緩，細(xì)胞內(nèi)藥物代謝速度下降藥物耐受性增加 p-GP表達(dá)增加 Senescent細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤-凋亡障礙 缺氧-乏氧細(xì)胞增加整理課件伴隨藥物使用 65歲人中78%使用處方藥 39%-五種或更多的藥物 65歲人中90%使用非處方藥事實(shí)是 許多是醫(yī)生未注意到.整理課件多藥治療的發(fā)生率（多藥治療的發(fā)生率（65歲以上）歲以上）參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)發(fā)生率發(fā)生率Jrgensen-2001接受處方藥物接受處方藥物78Hanlon-2001非處方藥物治療非處方藥物治療達(dá)達(dá)90Ernst，2000替代替代/輔助治療輔助治

6、療達(dá)達(dá)65整理課件社區(qū)老年人用藥種類(瑞典, n=4642)藥物數(shù)量 病人比例(%)整理課件藥物A藥物B藥物C藥物D藥物E3A43A43A42D63A42D61A22D6其它其它1A21A2其它其它1A22D63A4其它接受接受5種不同藥物的病人中理論上競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞色素種不同藥物的病人中理論上競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞色素P450酶酶 整理課件腫瘤試驗(yàn)不能代表典型的癌癥患者 65歲(%) 總?cè)巳?進(jìn)入臨床試驗(yàn)的人群乳腺癌 49 45肺癌 67 35結(jié)腸直腸癌 70 41胰腺癌 71 33卵巢癌 44 31白血病 54 24N=29,350.為1995-2002年經(jīng)FDA注冊(cè)的抗癌藥或上市藥新適應(yīng)癥而逐漸累積的老年病

7、人.整理課件惡心/嘔吐 危害：代謝的失衡、自我護(hù)理和機(jī)體功能的減退、營養(yǎng)缺乏、厭食、PS評(píng)分和心理狀況逐漸惡化、傷口難以愈合、食道撕裂、治療依從性下降。 化療引起惡心和/或嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度：化療藥物種類、劑量、用法、個(gè)體差異。發(fā)生率為7080，先期性N/V在1044。 25-50%病人延緩或拒絕進(jìn)一步治療。整理課件老年人N/V 后果比年齡人嚴(yán)重 脫水 電解紊亂 食管損傷 神志模糊常見 營養(yǎng)不良比例高整理課件詳細(xì)老年情況評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)內(nèi)容功能狀態(tài) PS、ADL、IADL合并疾病 數(shù)目、嚴(yán)重程度社會(huì)經(jīng)濟(jì) 生活狀況、伴隨或護(hù)理人員認(rèn)識(shí)功能 Folsteins minimental statu

8、s情感狀態(tài) Geriatric depression scale藥物 種類、量、相互作用營養(yǎng)狀態(tài) Mini-nutritional assessment(MNA)老年綜合征 Dementia, Delinum, 抑郁，F(xiàn)alls, 忽視或abuse， 自發(fā)性骨折整理課件當(dāng)前止吐指南致吐性 放療 化療 急性 延遲性高度 5-HT3 RA 同左 5HT3 RA或甾體 甾體類 類多巴胺RA中度 5-HT3 RA 甾體類 無預(yù)防措施 或多巴胺RA 輕度 5HT3 RA prn 無預(yù)防措施 同左 或多巴胺RA整理課件老年人是否接受了充分的止吐治療 推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合5-HT3 RA 老年存在激素使用禁忌

9、證 60%有心血管病 11.2%糖尿病 接受NSAID治療-激素性糜爛和潰瘍整理課件老年止吐治療考慮簡單方便的劑量方案作用時(shí)間長具有良好的安全性藥物間相互作用危險(xiǎn)性低沒有心血管風(fēng)險(xiǎn)不受肝腎功能狀態(tài)的影響整理課件5HT RA對(duì)Cyp 450的影響 Cyp1A1/1A2 Cyp2D6 Cyp3A格拉司瓊 恩丹司瓊 多拉司瓊 托烷司瓊 整理課件細(xì)胞色素P450多態(tài)性對(duì)藥物代謝的影響 酶抑制/弱代謝(Cyp2D6)酶活性降低,減慢藥物代謝, 增加藥物間相互作用, 增加不良反應(yīng)時(shí)間, 避免作用已知抑制或受遺傳達(dá)室多態(tài)性影響的藥物酶誘導(dǎo)/超速代謝型(Cyp2D6)酶活性增加, 加速藥物清除, 潛在降低藥物

10、效力, 避免應(yīng)用已知誘導(dǎo)或受遺傳達(dá)室多態(tài)性影響的藥物整理課件5HT理學(xué)RA與其它藥物間的相互作用 恩丹西酮 DDP, CTX, 帕羅西汀, 利福平, 曲馬多多拉司瓊 利福平, 西米替丁托烷司瓊 利福平, 苯巴比妥格拉司瓊 尚未發(fā)現(xiàn)整理課件各種各種5-HT3 受體拮抗劑的受體親和力受體拮抗劑的受體親和力-6.16-Upt5.59-5.44-8.078.81-5.31-5.43-恩丹西酮曲匹西隆-8.42-凱特瑞321D1C1B1A -阿片樣物質(zhì) 1-腎上腺素能5-HTpKi 值, log Ki in nM; Upt, 攝取部位Van Wijngaarden I et al. Eur J Phar

11、macol 1990Blower PR. Eur J Cancer 1990整理課件凱特瑞對(duì)凱特瑞對(duì)5-HT3 受體具有無可比擬的受體具有無可比擬的拮抗作用拮抗作用 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：凱特瑞的劑量-反應(yīng)曲線為直線；而恩丹西酮?jiǎng)t否AndrewsPRLet al.Eur J Cancer 1992在大白鼠及家兔的迷走神經(jīng)中，凱特瑞與曲匹西隆對(duì)5-HT3受體產(chǎn)生無可比擬的拮抗作用。恩丹西酮被5-HT3置換NewberryNRet al. Neuropharmacology 1993結(jié)果結(jié)果研究研究整理課件與其它與其它5-HT3受體拮抗劑相比，凱特瑞副作用輕微受體拮抗劑相比，凱特瑞副作用輕微凱特瑞不影響心

12、臟傳導(dǎo)，沒有在心臟方面的注意事項(xiàng)凱特瑞不影響心臟傳導(dǎo)，沒有在心臟方面的注意事項(xiàng)凱特瑞無中樞神經(jīng)方面的副反應(yīng)，如視力模糊、頭暈凱特瑞無中樞神經(jīng)方面的副反應(yīng)，如視力模糊、頭暈凱特瑞無能夠引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的外周結(jié)合位凱特瑞無能夠引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的外周結(jié)合位點(diǎn)點(diǎn)凱特瑞在副作用方面占有優(yōu)勢(shì)凱特瑞在副作用方面占有優(yōu)勢(shì)整理課件健康志愿者應(yīng)用健康志愿者應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑后受體拮抗劑后出現(xiàn)的不良反應(yīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)熱潮紅惡心頭暈多拉司瓊多拉司瓊(i.v.)ECG改變便秘頭痛多拉司瓊(口服)凱特瑞凱特瑞(i.v.)Upward JW et al. Eur J Cancer 1990 Hunt TL

13、 et al. J Clin Pharmacol 1995Keung AC et al. Biopharm drug Dispos 1997整理課件QTc增加增加頭暈頭暈視力模糊視力模糊瞌睡瞌睡腹瀉腹瀉便秘便秘頭痛頭痛多拉司瓊多拉司瓊曲匹西隆曲匹西隆恩丹西酮恩丹西酮?jiǎng)P特瑞凱特瑞與細(xì)胞毒性治療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，與細(xì)胞毒性治療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，5-HT3 受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)整理課件心臟毒性心臟毒性隨著對(duì)心血管系統(tǒng)的不良刺激（作用）的累積，隨著對(duì)心血管系統(tǒng)的不良刺激（作用）的累積，心血管事件的發(fā)生率可能隨之增加心血管事件的發(fā)生率可能隨之增加整理課件心臟毒性的易感因素心臟毒性

14、的易感因素YancikR.Cancer 199743%與39%的老年乳腺癌患者分別合并有高血壓與心率增快研究研究發(fā)生率發(fā)生率易感因素易感因素FlemingSTet al. Med Care 1999LindseyAMet al. Cancer Nurs 1994相當(dāng)多的乳腺癌患者伴有其他疾病老年惡性腫瘤患者合并有心臟疾病整理課件CINV防治中的心臟毒性作用防治中的心臟毒性作用無臨床效應(yīng)1-2小時(shí)后QTc*,&PR間期*1.8,或2.4mg3mg多拉司瓊,i.v.凱特瑞,i.v.AudhuyBet al. 1996無明顯臨床效應(yīng)1-2小時(shí)后PR,QRS&QT間期改變1.8&

15、;2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.HeskethPet al. 1996無明顯臨床效應(yīng),但恩丹西酮減慢心律*兩者,1-2小時(shí)后PR,QRS&QT間期*2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.BaltzerLet al. 1994無明顯臨床效應(yīng)QTc&QRS間期延長2.4mg/kg,后200mg32,or8mgx2多拉司瓊,i.v.,后口服恩丹西酮,i.v.,or口服LoftersWSet al.1997臨床效應(yīng)臨床效應(yīng)ECG改變改變劑量劑量藥物藥物研究研究*p0.05, *p整理課件5HT3受體拮抗劑對(duì)健康成人的心臟毒性受體拮抗劑

16、對(duì)健康成人的心臟毒性HR3mg/kgPR間期與QRS延續(xù)時(shí)間0.65.0mg/kg多拉司瓊,i.v.HuntTLet al. 1995無固定心律失常孤立室性&室上性異位性電活動(dòng)2mg凱特瑞,口服GrayGWet al. 1996劑量相關(guān)HR*HRPR,QTc,QRS間期*QTc*與JT*間期1.2,1.8,2.4mg/kg32mg多拉司瓊,i.v.恩丹西酮,i.v.BenedictCRet al. 1996無顯著臨床意義無變化平均給藥后QTc間期*10g/kg(5min)10g/kg(30s)32mg(15min)凱特瑞,i.v.恩丹西酮,i.v.BoikeSCet al. 1997臨

17、床效應(yīng)臨床效應(yīng)ECG改變改變劑量劑量藥物藥物研究研究*p0.05; *p0.001; HR, 心率整理課件靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用5HT3受體拮抗劑防治受體拮抗劑防治CINV 的心臟毒性作用的心臟毒性作用竇性心動(dòng)過緩胸部壓迫感P波整體改變,交界性逸博,房室傳導(dǎo)時(shí)間,P-Q間期延長*50g/kg凱特瑞,i.v.WatanabeHet al. 1995無明顯發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)PR間期*3mg凱特瑞,i.v.JantunenITet al. 1996臨床效應(yīng)臨床效應(yīng)ECG改變改變劑量劑量藥物藥物研究研究*p整理課件5-HT3受體拮抗劑心臟毒性作用的潛在機(jī)理受體拮抗劑心臟毒性作用的潛在機(jī)理slowdelayedrectifierK+通道阻滯30%NDND終末電流衰減減慢5.9538多拉司瓊多拉司瓊0.813.73IC50值導(dǎo)致K+通道阻滯(M)88.52.6IC50值導(dǎo)致Na+通道阻滯(M)Na+通道阻滯恩丹西酮恩丹西酮?jiǎng)P特瑞凱特瑞作用機(jī)理作用機(jī)理Kuryshev YA et al. J Pharmacol Exp Ther 2000ND, 無文獻(xiàn)整理課件腎肝和心臟損害應(yīng)用上的注意藥物 腎損害 肝損害 心臟損害OS 清除率下降 嚴(yán)重肝損者 心絞痛，ECG變化 41 日用量8mg 低血壓，心動(dòng)過速GS 不變 清除