下肢深靜脈血栓的防治

1、下肢深靜脈血栓的防治寫(xiě)在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見(jiàn)的周?chē)芗膊≈?。其發(fā)病率約占周?chē)芗膊〉?0%，并呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72%。深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。通過(guò)此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握下肢深靜脈血栓的預(yù)防和治療。一、下肢深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成（DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT）是血管外科常見(jiàn)疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。DVT后遺癥可致殘，影響工作和生活。單純DVT的年

2、發(fā)生率高達(dá)145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年發(fā)生率高達(dá)69/100,000。十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。下肢深靜脈血栓常見(jiàn)的發(fā)病部位如圖所示。目前，國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。其危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。 DVT多見(jiàn)于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。DVT的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。二、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢DVT可分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類(lèi)，髂股靜脈血栓形成又可分為：原發(fā)性髂股靜脈血栓形成、繼

3、發(fā)性髂股靜脈血栓形成、混合型、股青腫四類(lèi)。（一）小腿肌肉靜脈叢血栓形成的臨床特點(diǎn)因?yàn)樾⊥燃∪忪o脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被忽視。病人只是感覺(jué)小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homan征陽(yáng)性。病情進(jìn)展，可累及小腿主干靜脈。（二）原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)血栓形成位于髂股靜脈，此病臨床癥狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區(qū)，?？蓲械焦伸o脈充滿血栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。有的可擴(kuò)展至下腔靜脈,或向下蔓延肢形成混合型。（三）繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成的

4、臨床特點(diǎn)又稱為混合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有下列臨床特點(diǎn)：起病方式大都隱匿。癥狀開(kāi)始時(shí)輕微，直到髂股靜脈受累，才出現(xiàn)典型癥狀，因此實(shí)際病變期比癥狀期長(zhǎng)。足靴區(qū)營(yíng)養(yǎng)性變化。（四）股青腫的臨床特點(diǎn)最嚴(yán)重的類(lèi)型，無(wú)論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成，只要患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟急，全身反應(yīng)嚴(yán)重，體溫多超過(guò)39，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部

5、位。臨床常見(jiàn)的有兩類(lèi)：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。請(qǐng)問(wèn)不同類(lèi)型的下肢DVT其臨床特點(diǎn)有何不同？ （五）并發(fā)癥和后遺癥 下肢深靜脈血栓形成后，如果栓子脫落，隨血液到達(dá)肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起醫(yī)療糾紛。深靜脈血栓形成容易遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活和工作。（六）輔助檢查下肢DVT可采用的輔助檢查方法有：彩色超聲和多普勒、CTV 和 MRV、靜脈造影、放射性核素檢查、體積描記法檢查、靜脈測(cè)壓等。超聲多普勒適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)，方便快捷。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%97%，特異性保持在94%99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。（七）

6、DVT的臨床分期1. 急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；2. 亞急性期：指發(fā)病第8天至30天（一個(gè)月）；3. 慢性期：發(fā)病30天以后。三、下肢DVT的預(yù)防（一）血栓預(yù)防方法1. 個(gè)體預(yù)防：對(duì)個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案。2. 分組預(yù)防：依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別，對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防。（二）發(fā)生血栓的危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)水平 DVT，  PE， 腓腸肌  近端 臨床 致死性 低度危險(xiǎn) <40歲、無(wú)危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 20.40.2<0.01中度危險(xiǎn) 年齡4060歲、無(wú)危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者、有其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 102024120.10.4高度危

7、險(xiǎn) >60歲，或4060歲但合并危險(xiǎn)因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 204048240.41.0極度高危險(xiǎn) 有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者（>40歲、腫瘤、VTE病史）髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折， 嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷 4080 1020410 0.25 （三）預(yù)防措施預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防兩大類(lèi)。非藥物預(yù)防的措施有術(shù)后早期活動(dòng)、間斷充氣腿部壓迫法（IPC）、穿彈力治療襪等。預(yù)防下肢DVT可采用的藥物有低劑量肝素（LDH）、調(diào)整劑量的肝素（ADH)、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑如華法令（VKA）等。1. 不同危險(xiǎn)度患者的預(yù)防措施（1）低危患者：

8、包括內(nèi)科無(wú)活動(dòng)障礙、住院時(shí)間短的患者，以及外科手術(shù)時(shí)間< 30 min，可以活動(dòng)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者。對(duì)于這樣的患者，無(wú)需特殊預(yù)防治療，多下床活動(dòng)即可。（2）中危患者：包括內(nèi)科臥床或病重的患者，以及外科大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)的患者，可供選擇的抗凝藥物有LDH和LMWH，也可采用I PC (高出血危險(xiǎn)性)，治療開(kāi)始越快越好。（3）高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者，如THR、TKA、HFS等手術(shù)，可供選擇的抗凝藥物有LMWH和OVKA (INR 2-3)，術(shù)后即可治療開(kāi)始，抗凝時(shí)間應(yīng)大于10 天 (24 周)。2. 癌癥患者的血栓預(yù)防包括外科手術(shù)的癌癥病人，以及因急性疾病臥床的癌

9、癥住院患者，對(duì)于這些患者應(yīng)評(píng)估其血栓形成危險(xiǎn)性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇預(yù)防方法。對(duì)于長(zhǎng)期深靜脈置管的癌癥病人無(wú)需常規(guī)預(yù)防。3. 內(nèi)科患者的血栓預(yù)防包括住院的急性重癥患者、有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病等），可供選擇的預(yù)防用藥有低劑量UHF和LMWH。4. 長(zhǎng)途旅行DVT預(yù)防飛行時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH。不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防。過(guò)程測(cè)試：關(guān)于長(zhǎng)途旅行

10、的DVT預(yù)防，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是哪一項(xiàng)？窗體頂端A. 飛行時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該采取預(yù)防措施 B. 有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH C. 建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防 窗體底端A. 飛行時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該采取預(yù)防措施B. 有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWHC. 建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防正確答案：C解析：考慮到明顯的副作用和缺乏明顯的有利證據(jù)確定風(fēng)險(xiǎn)，不建議乘客僅僅為了預(yù)防旅行性DVT而使用阿司匹林四、下肢DVT的治療（一）一般處理將患肢抬高；絕對(duì)臥床，防止栓子脫落；注意病人肺部癥狀

11、和體征，警惕肺栓塞的發(fā)生；保持大便通暢，避免用力排便；對(duì)焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對(duì)癥處理。（二）緩解下肢靜脈高壓可采用的藥物有消脫止、邁之靈、威力坦等。（三）抗凝療法抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生和病死率。高度懷疑DVT患者，在等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療?？鼓委煶Ｓ盟幬镉械头肿痈嗡亍⑵胀ǜ嗡?、華法令等，低分子肝素（12次/天，皮下注射）優(yōu)于普通肝素，治療第一天開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用華法令，INR達(dá)到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)。對(duì)

12、于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療?？诜A法令的抗凝強(qiáng)度應(yīng)維持INR在2.03.0（ACCP），對(duì)于60歲以上老年人群INR在2.02.5(國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果)。隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果：合適強(qiáng)度的華法令可使INR維持在2.03.0；低強(qiáng)度的華法令（INR 1.51.9）療效低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝，并不降低出血并發(fā)癥的發(fā)生；高強(qiáng)度抗凝(INR大于3.0)并沒(méi)有更好的預(yù)防效果，反而有較高臨床明顯的出血（20%）。對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個(gè)月；對(duì)于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝；對(duì)于有兩次以上發(fā)作的

13、DVT患者，建議長(zhǎng)期治療；對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估以決定是否繼續(xù)治療。嚴(yán)重腎功能不全患者靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素。抗凝療法注意事項(xiàng)：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）；注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。下肢深靜脈血栓形成可采用多種治療方法，其中抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，請(qǐng)問(wèn)抗凝治療常用藥物有哪些？使用不同藥物時(shí)分別應(yīng)注意什么？ （四）溶栓療法 急性深靜脈血栓形成患者，不常規(guī)使用靜脈溶栓藥物。對(duì)于某些患者，

14、如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)，建議使用靜脈溶栓藥。急性深靜脈血栓形成的患者, 不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓。導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)需要肢體救治者。導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，對(duì)效益/風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適用于救治肢體的個(gè)別患者。鑒于國(guó)內(nèi)尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對(duì)導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（五）手術(shù)治療（靜脈取栓）對(duì)于絕大多數(shù)患者不建議靜脈取栓。只對(duì)于選擇性的股青腫患者考慮應(yīng)用。手術(shù)靜脈取栓建議用于近端DVT，年齡小于40歲的創(chuàng)傷后、手術(shù)后、產(chǎn)后血栓形成的患者。手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。較高比例的患者需要再次擴(kuò)張和或再次處理和長(zhǎng)

15、期的抗凝。五、肺栓塞大面積栓塞 (>50% 的肺循環(huán))患者可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有癥狀的非大面積栓塞患者可出現(xiàn)呼吸衰竭；無(wú)癥狀PE可有肺動(dòng)脈高壓。PE的常見(jiàn)來(lái)源包括：下肢近端 DVT、孤立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟/下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導(dǎo)管。約50%的下肢近端DVT病人患有無(wú)癥狀PE。約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成 (多數(shù)為無(wú)癥狀)。（一）肺栓塞診斷1. 癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。2. 體征：呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓變化, 嚴(yán)重時(shí)甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動(dòng)、肺部可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音

16、，偶可聞及血管雜音、胸腔積液。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：Ddimmer、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 輔助檢查：胸片、心電圖、肺灌注掃描、MRPA、CTPA、DSA。（二）肺栓塞的預(yù)防大多數(shù)深靜脈血栓患者，抗凝治療時(shí)不建議常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器。對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。（三）肺栓塞的治療1. 一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；絕對(duì)臥床，防止栓子再脫落；通便，避免用力；對(duì)焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對(duì)癥處理。2. 呼吸循環(huán)支持包括吸氧、機(jī)械通氣、擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力，增強(qiáng)心肌收縮力。3. 溶栓治療適應(yīng)癥：主要是用于大面積PTE病例，即出

17、現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖有右室功能減退或臨床出現(xiàn)右室功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌，也可溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦溶栓。禁忌癥：有活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；0天內(nèi)的胃腸道出血；1天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇等。4. 抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PT病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證?？诜A法令6個(gè)月以上，INR控制在2.03.0。5. 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于積極保守治療無(wú)效的緊急情況，患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：大面積PE，肺動(dòng)脈主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。6. 經(jīng)導(dǎo)