長沙市衛(wèi)生局(區(qū)域)電子病歷系統(tǒng)采購技術(shù)規(guī)格

1、第八章 技術(shù)規(guī)格、參數(shù)與要求編制提綱：一、 采購項(xiàng)目名稱長沙市衛(wèi)生局（區(qū)域）電子病歷系統(tǒng)采購二、 長沙市衛(wèi)生（區(qū)域）電子病歷簡要情況說明：建設(shè)總目標(biāo)：建設(shè)符合衛(wèi)生部電子病歷標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、切合長沙市區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)需求的全市區(qū)域電子病歷系統(tǒng)（EMR）及區(qū)域臨床路徑管理系統(tǒng)，通過統(tǒng)一實(shí)施7家市直醫(yī)院的電子病歷（EMR）與臨床路徑管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)電子病歷統(tǒng)一管理、互聯(lián)共享的目標(biāo)， 為長沙市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的提供數(shù)據(jù)保障與技術(shù)支撐。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)（7家市直醫(yī)院）簡要情況單 位性 質(zhì)編制床位備 注長沙市中心醫(yī)院綜合醫(yī)院2363長沙市第一醫(yī)院綜合醫(yī)院1593長沙市第三醫(yī)院綜合醫(yī)院925長沙市第四醫(yī)院綜合

2、醫(yī)院800長沙市中醫(yī)醫(yī)院（長沙市八醫(yī)院）綜合性中醫(yī)院1000長沙市婦幼保健院?？漆t(yī)院310長沙市口腔醫(yī)院?？漆t(yī)院50以門診為主三、 項(xiàng)目清單及技術(shù)方案說明項(xiàng)目清單：1.長沙市（區(qū)域）電子病歷及（區(qū)域）臨床路徑管理系統(tǒng)1套2.長沙市（區(qū)域）電子病歷及（區(qū)域）臨床路徑管理系統(tǒng)實(shí)施服務(wù)（7家醫(yī)院，衛(wèi)生局端部分）1套3.長沙市（區(qū)域）電子病歷及（區(qū)域）臨床路徑管理系統(tǒng)長沙市衛(wèi)生局端大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)2套（適應(yīng)于小型機(jī)服務(wù)器）。必須提供廠家原廠授權(quán)證明技術(shù)方案說明：第一部分 （區(qū)域）電子病歷業(yè)務(wù)部分一.基礎(chǔ)功能電子病歷系統(tǒng)包含的基本內(nèi)容和信息來源。（一）基本內(nèi)容根據(jù)電子病歷的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部、

3、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）相關(guān)要求，電子病歷的基本內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等業(yè)務(wù)域的臨床信息記錄構(gòu)成。分別為： 1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、用藥史）、免疫史、過敏史、月經(jīng)史、生育史、家族史、職業(yè)病史、殘疾情況等。（3）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動（衛(wèi)生事

4、件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。（2）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。（3）門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。（4）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、生命體征測量

5、記錄、注射輸液巡視記錄等。（5）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電圖、胃腸動力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。（6）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。3、住院診療記錄主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院

6、記錄、知情告知信息等九項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：（1）住院病案首頁：分為住院病案首頁和中醫(yī)住院病案首頁。（2）住院志：包括入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。（3）住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。（4）住院醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。（5）住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)記錄和自然分娩記錄等。（6）住院護(hù)理記

7、錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄住院與門診相同；護(hù)理評估與計(jì)劃包括入院評估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。（7）出院記錄：無子記錄。（8）檢查檢驗(yàn)記錄：與門診檢查檢驗(yàn)記錄相同。（9）知情告知信息：與門診知情告知信息相同。4、健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。5、轉(zhuǎn)診（院）記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。6、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證

8、明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、保存和使用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。（二）信息來源要求電子病歷的信息內(nèi)容要求主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（統(tǒng)稱為業(yè)務(wù)活動記錄）。醫(yī)療服務(wù)活動中與電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動記錄主要有（16類、62項(xiàng)），要求具備提供新增業(yè)務(wù)活動記錄擴(kuò)充能力（如：醫(yī)療保險(xiǎn)知情同意書）。實(shí)際臨床工作中業(yè)務(wù)活動記錄的表現(xiàn)形式為各種業(yè)務(wù)記錄表單，業(yè)務(wù)活動記錄與業(yè)務(wù)記錄表單為一對一、或一對多的關(guān)系。根據(jù)臨床業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際應(yīng)用需要，要求電子病歷中各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容分別由若干相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄有機(jī)

9、組合、抽取而成，并具有一定的靈活性和可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)改革發(fā)展的需要。參見電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖。表1 電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類業(yè)務(wù)活動記錄分類（一級類目）業(yè)務(wù)活動記錄分類（二級類目）業(yè)務(wù)活動記錄EMR01 病歷概要00EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR010003 衛(wèi)生事件摘要EMR010004 醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02 門(急)診病歷00EMR020001 門(急)診病歷EMR020002 急診留觀病歷EMR03 門(急)診處方00EMR030001 西醫(yī)處方EMR030002 中醫(yī)處方EMR04 檢查檢驗(yàn)記錄00EMR040001 檢查記錄EM

10、R040002 檢驗(yàn)記錄EMR05 治療處置記錄EMR0501 一般治療處置記錄EMR050101 治療記錄EMR050102 手術(shù)記錄EMR050103 麻醉記錄EMR050104 輸血記錄EMR0502 助產(chǎn)記錄EMR050201 待產(chǎn)記錄EMR050202 剖宮產(chǎn)記錄EMR050203 自然分娩記錄EMR06 護(hù)理記錄EMR0601 護(hù)理操作記錄EMR060101 一般護(hù)理記錄EMR060102 特殊護(hù)理記錄EMR060103 手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104 生命體征測量記錄EMR060105 注射輸液巡視記錄EMR0602 護(hù)理評估與計(jì)劃EMR060201 入院評估記錄EMR06020

11、2 護(hù)理計(jì)劃EMR060203 出院評估及指導(dǎo)記錄EMR060204 一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07 知情告知信息00EMR070001 手術(shù)同意書EMR070002 特殊檢查及治療同意書EMR070003 特殊藥品及材料使用同意書EMR070004 輸血同意書EMR070005 病重（危）通知書EMR070006 麻醉同意書EMR08 住院病案首頁00EMR080001 住院病案首頁EMR080002 中醫(yī)住院病案首頁EMR09 住院志00EMR090001 入院記錄EMR090002 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR090003 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄EMR10 住院病程記錄00EMR1000

12、01 首次病程記錄EMR100002 日常病程記錄EMR100003 上級查房記錄EMR100004 疑難病例討論EMR100005 交接班記錄EMR100006 轉(zhuǎn)科記錄EMR100007 階段小結(jié)EMR100008 搶救記錄EMR100009 會診記錄EMR100010 術(shù)前小結(jié)EMR100011 術(shù)前討論EMR100012 術(shù)后首次病程記錄EMR100013 出院小結(jié)EMR100014 死亡記錄EMR100015 死亡病例討論記錄EMR11 住院醫(yī)囑00EMR110001 長期醫(yī)囑EMR110002 臨時(shí)醫(yī)囑EMR12 出院記錄00EMR120001 出院記錄EMR13 轉(zhuǎn)診（院）記錄0

13、0EMR130001 轉(zhuǎn)診（院）記錄EMR14 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00EMR140001 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息EMR15 健康體檢記錄00EMR150001 健康體檢記錄EMR16 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告00EMR160001 出生醫(yī)學(xué)證明EMR160002 死亡醫(yī)學(xué)證明EMR160003 傳染病報(bào)告EMR160004 出生缺陷兒登記二.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和自動備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲中心，在設(shè)定一定權(quán)限的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，

14、并保障數(shù)據(jù)安全。1.創(chuàng)建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨(dú)立用戶名的功能。2.為各角色、工作組和用戶進(jìn)行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。3.創(chuàng)建、修改電子病歷訪問規(guī)則，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則對用戶自動臨時(shí)授權(quán)的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權(quán)的需要。4.提供記錄權(quán)限修改操作日志的功能。5.對用戶權(quán)限加以時(shí)間限制的功能，超出設(shè)定的時(shí)間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。6.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問部分病歷資料的功能。7.電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，必須支持用戶名/密碼+數(shù)字證書認(rèn)證方式。8.系統(tǒng)提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能

15、，提供密碼效期管理功能。 9.設(shè)置賬戶鎖定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。10.對電子病歷設(shè)置保密等級的功能，對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時(shí)，自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。11.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時(shí)，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。12.對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計(jì)日志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。13.支持對用

16、戶的數(shù)字證書進(jìn)行審計(jì)。14.支持對各種類型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲管理，并采用公開的數(shù)據(jù)存儲格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。15.提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。16.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。17.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機(jī)訪問的功能。18.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。19.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)本地備份，區(qū)域集中備份及本地?cái)?shù)據(jù)與區(qū)域集中數(shù)據(jù)間校驗(yàn)的機(jī)制。20.以適當(dāng)?shù)?/p>

17、方式保存完整醫(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。21.當(dāng)超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時(shí)限或場景時(shí)，查看非直接相關(guān)患者的電子病歷資料，需提供警示功能并禁止再修改醫(yī)療記錄。22.提供對電子病歷進(jìn)行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護(hù)患者健康情況等隱私。23.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護(hù)功能。24.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。二.醫(yī)生工作站（一）電子病歷患者唯一標(biāo)識號碼管理為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者唯一的標(biāo)識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄準(zhǔn)確地與患者唯一標(biāo)識號碼相對應(yīng)。1.提供支持區(qū)域內(nèi)患

18、者電子病歷唯一主索引（EMPI）建立及使用的功能。2.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創(chuàng)建電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼的唯一標(biāo)識號碼功能，通過該標(biāo)識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。3.為每位患者電子病歷創(chuàng)建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠?qū)颊呋拘畔⑦M(jìn)行必要的修改、補(bǔ)充和完善。4.為患者分配其他類型標(biāo)識的功能，如病案號、醫(yī)療保險(xiǎn)號、身份證號等，并能將各類標(biāo)識與電子病歷唯一標(biāo)識號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。5.提供按照患者唯一標(biāo)識號碼、其他類型標(biāo)識、基本信息項(xiàng)等進(jìn)行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。6.對患者基本信息主要項(xiàng)目（如姓名、性別、

19、出生日期等）進(jìn)行修改時(shí)，提供修改日志記錄的功能。7.提供電子病歷自動查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標(biāo)識號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過唯一標(biāo)識號碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。（二）患者既往史管理功能電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面掌握患者既往診療情況。1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠按照類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應(yīng)史、門診和住院診療信息等。2.對患者既往疾病診斷（或主訴，中醫(yī)四診情況）和辨證施治情況和治療情況等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等，還應(yīng)

20、包括中醫(yī)的發(fā)病節(jié)氣（由系統(tǒng)自動生成并顯示二十四節(jié)氣）、中醫(yī)四診情況等。病歷中涉及的診斷，包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。3.對患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)者等內(nèi)容。4.對患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括藥物名稱、用藥起止時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。5.采集患者既往門診診療有關(guān)信息的功能，門診診療信息應(yīng)當(dāng)至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。6.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱的功能。7.從患

21、者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進(jìn)行管理的功能。8.對患者藥物過敏史和不良反應(yīng)史進(jìn)行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴(yán)重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反應(yīng)史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間等。（三）住院病歷管理功能住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護(hù)理和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲和展現(xiàn)等功能支持。1.按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范（試行）及中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創(chuàng)建時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分

22、）、創(chuàng)建者、病歷組成部分名稱。支持全部住院（含中醫(yī)）醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括：入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、醫(yī)囑、體溫單等。2.提供住院病歷創(chuàng)建信息補(bǔ)記、修改等操作功能，對操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次操作印痕

23、、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作者信息。3.提供根據(jù)患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息的功能。4.提供為臨床試驗(yàn)病例、教學(xué)病例等特殊病歷資料進(jìn)行標(biāo)識的功能。5.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。6.提供按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內(nèi)容的功能。7.提供自由文本錄入功能。8.提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。9.提供結(jié)構(gòu)化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合該疾病現(xiàn)有診療指南、

24、規(guī)范要求。10.提供為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制住院病歷默認(rèn)樣式的功能，默認(rèn)樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設(shè)置等。11.提供暫時(shí)保存未完成住院病歷記錄，并授權(quán)用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認(rèn)完成并記錄完成時(shí)間的功能。12.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。13.防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。14.提供電子申請單功能：提供開立檢驗(yàn)、檢查電子申請單，檢查預(yù)約功能，提供直接向功能、檢查科室提出電子申請，對應(yīng)功能、檢查科室可以進(jìn)行電子審核等功能（如：心電分析系統(tǒng)、

25、超聲、內(nèi)窺鏡等，需要和相應(yīng)信息系統(tǒng)進(jìn)行連接）。15.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報(bào)告、生命體征信息等相關(guān)內(nèi)容的功能?？杉筛飨到y(tǒng)的數(shù)據(jù)，醫(yī)生能夠通過不同的方式方便的查閱檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。16.提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級模板支持功能。17.提供結(jié)構(gòu)化病歷記錄項(xiàng)目內(nèi)容合理性檢查與提示功能，包括項(xiàng)目獨(dú)立檢查和項(xiàng)目之間、項(xiàng)目與患者個(gè)人特征間的相關(guān)性檢查。18.提供包含展現(xiàn)樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。19.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯的功能。20.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部的疾病知識資料庫

26、相關(guān)知識文本的功能。21.提供常用術(shù)語詞庫輔助錄入功能，術(shù)語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、操作名稱、護(hù)理級別名稱等。22.提供結(jié)構(gòu)化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結(jié)構(gòu)化模板形成的結(jié)構(gòu)。23.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復(fù)正在編輯文檔的功能。24.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應(yīng)當(dāng)至少包括修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間等。25. 支持三級檢診，醫(yī)生按照等級，具有不同的書寫、修改權(quán)限，對于下級醫(yī)生病歷的修改，保留所見即所得的痕跡。26.提供病歷記錄禁止修改及打印的設(shè)置功能

27、。27.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng)建模板進(jìn)行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進(jìn)行授權(quán)使用。28.提供對病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建者個(gè)人、科室、全院。29.提供創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化模板功能，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。30.提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。31.提供結(jié)構(gòu)化模板中，對結(jié)構(gòu)化元素設(shè)定錄入方式、取值范圍、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能。32.提供院內(nèi)會診管理功能:(應(yīng)具備:會診申請,會診提醒催辦,會診進(jìn)行中交互管理,會診注銷,會診資料備案查詢等功能) 。

28、應(yīng)能完成以下場景：醫(yī)生下達(dá)會診通知單同時(shí),自動傳遞會診通知至相應(yīng)科室,自動提醒被邀醫(yī)生會診時(shí)間和地點(diǎn);在會診臨近時(shí)，或醫(yī)生沒有及時(shí)回復(fù)會診申請時(shí),可手動催辦；會診申請被批準(zhǔn)后，應(yīng)邀科室醫(yī)生具備查看需會診患者病歷信息，實(shí)現(xiàn)多個(gè)醫(yī)生可以同時(shí)對患者進(jìn)行臨床信息查閱;會診結(jié)束后，查閱相關(guān)功能自動取消；管理部門可對相關(guān)會診資料進(jìn)行查詢。33.提供院內(nèi)的三級查房、檢診管理功能(針對三級查房制度設(shè)定)。34.提供個(gè)人質(zhì)控的提示功能，及時(shí)提醒醫(yī)生書寫病歷過程中書寫不完整或錯(cuò)誤的地方，提高醫(yī)療質(zhì)量。提示的內(nèi)容主要有：時(shí)限類的提示（如：首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成、入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成）、流程控制提醒（如：手術(shù)

29、前需要有患者談話記錄等）、病歷完整性提醒（如：患者出院前所有病歷資料都需要完成，常規(guī)檢驗(yàn)單要有結(jié)果返回等）、檢驗(yàn)和檢查異常結(jié)果提示（如：患者傳回的醫(yī)技報(bào)告中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)，自動提醒醫(yī)生）。35.提供導(dǎo)入和導(dǎo)出的功能，實(shí)現(xiàn)包括區(qū)域電子病歷統(tǒng)一格式在內(nèi)的規(guī)定格式將外院的資料導(dǎo)入病例中，如：外院的手術(shù)記錄、病情介紹、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料以及影像圖片等等，同時(shí)也能將兵力一文件方式導(dǎo)出，但是要有權(quán)限的設(shè)置。36.提供醫(yī)療文書書寫過程中的常用的特殊符號集，提供上下標(biāo)功能，支持文字的上下標(biāo)設(shè)置。37.電子病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持,主

30、要要求實(shí)現(xiàn)包括電子病歷展現(xiàn), 整理, 瀏覽, 打印/輸出等多方面功能1>.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。2>.提供在各個(gè)醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識號碼、門診號（住院號）和病案號等。3>.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。4>.提供將患者歷次檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值型指標(biāo)以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。5>.提供對文字型檢查檢驗(yàn)結(jié)果，對照顯示歷史結(jié)果的功能。6>.提供同時(shí)展現(xiàn)多項(xiàng)生理指標(biāo)的變化趨勢圖的功能。7>.

31、提供與病歷數(shù)據(jù)同時(shí)展現(xiàn)相關(guān)修改痕跡信息的功能，至少包括修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容等信息。8>.提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。9>.提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。10>.提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立軟件。11>.提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。12>.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進(jìn)行紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。13>.提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。14>.提供電子病歷打

32、印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。15>.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進(jìn)行批量打印的功能。16>.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能。17>.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進(jìn)行編排的功能。18>.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導(dǎo)出的功能。38. 提供住院電子病歷中的中醫(yī)病歷的管理功能1>.支持中醫(yī)病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化處理功能，并建立相應(yīng)的知識庫支撐。2>.患者基本情況應(yīng)該包含發(fā)病節(jié)氣（由系統(tǒng)自動生成并顯示二十四節(jié)氣）。3>.支持中醫(yī)四診，望、聞、問、切的錄入功能，記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。4>.支持中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的錄入功

33、能，匯集四診資料，可采用八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證以及經(jīng)絡(luò)辨證等方法來判定患者的病位、病性、病因。5>. 提供中醫(yī)體質(zhì)辨識測試功能，記錄患者體質(zhì)特征，提供診斷依據(jù)。6>.支持中醫(yī)診斷部分疾病診斷與證候診斷的錄入功能，對于診斷不明確的病例，提供錄入鑒別診斷，內(nèi)容包括中醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)鑒別診斷兩部分。7>.支持中醫(yī)診療計(jì)劃的錄入功能，包括具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)的錄入功能。8>.支持中醫(yī)的疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后判斷錄入功能，包括疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)間、轉(zhuǎn)歸階段、轉(zhuǎn)歸狀態(tài)和結(jié)局；預(yù)后的治愈率、復(fù)發(fā)率、緩解率、病死率、5年存活率的錄入功能。9&

34、gt;.中醫(yī)方藥記錄格式參照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號），并按照中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）要求對所有類型醫(yī)囑的中藥處方進(jìn)行審核并提示。（四）醫(yī)囑管理功能電子病歷的醫(yī)囑管理（CPOE）主要對醫(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理,重點(diǎn)是支持住院及門（急）診的各類醫(yī)囑,保障醫(yī)囑實(shí)施的正確性,并記錄醫(yī)囑實(shí)施過程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。1.電子病歷的電子醫(yī)囑（CPOE）錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求：1>.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括

35、長期醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 2>.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者唯一標(biāo)識號碼、姓名、性別、年齡等。3>.提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能。4>.提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修改其中部分或全部醫(yī)囑，同時(shí)提供使用自由文本錄入醫(yī)囑的功能。5>.提供個(gè)性化的醫(yī)囑套餐，輔助醫(yī)囑的組合錄入。6>.提供中醫(yī)治療項(xiàng)目醫(yī)囑錄入功能，包括中藥方劑、針灸、推拿、中藥灌腸、骨傷、拔罐、刮痧、熏洗等。7&g

36、t;.提供醫(yī)囑中藥方劑錄入功能，包括口服中藥、外用膏藥。8.中藥錄入功能支持小包裝飲片和配方顆粒飲片。8>.提供醫(yī)囑補(bǔ)錄入功能，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄入，并給予特殊標(biāo)識。9>.自動記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄入醫(yī)師信息的功能。10>.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認(rèn)后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。11>.提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗(yàn)功能。12>.提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索

37、等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。13>.提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。14>.提供錄入、處理非本院藥物、診療項(xiàng)目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。15>.提供對醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進(jìn)行自動檢查和提示的功能。16>.提供顯示醫(yī)囑對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，顯示患者預(yù)交金金額信息的功能。17>.提供固定時(shí)間區(qū)間長期醫(yī)囑的錄入功能。18>.提供提前錄入在未來某時(shí)刻生效的醫(yī)囑的功能。19>.提供單一操作停止當(dāng)前所有有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。2.藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含

38、以下功能要求：1>.提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行起止時(shí)間、使用備注、抗菌藥物皮試等內(nèi)容，中醫(yī)方藥記錄格式參照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按照中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）要求對所有類型醫(yī)囑的中藥處方進(jìn)行審核并提示。2>.在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標(biāo)志功能。3>.提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍禁忌、中藥十八反十九畏、藥物過敏反

39、應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師選擇限制性藥品和超常規(guī)劑量用藥時(shí)，系統(tǒng)提供警示。4>.按照處方管理辦法有關(guān)要求，對門（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。5>.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。6>.提供自備藥的標(biāo)識功能。7>.提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。8>.提供錄入非藥物中醫(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑的功能。9>.提供非藥物中醫(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑字典，包括項(xiàng)目、穴位、部位、治法等。10>.提供中醫(yī)相關(guān)醫(yī)囑中包含的內(nèi)容錄入，包括穴位、治法、針法、灸法、留針時(shí)間等內(nèi)容的功能。11>.提供常見疾病針灸處方的自動提示和咨詢功能：包括主穴

40、、配穴、針灸手法等。12>.提供國標(biāo)穴位按經(jīng)絡(luò)、部位及人體各視面圖檢索功能。13>.提供常規(guī)穴位定位方法、針刺方向、深度、灸法及其功能、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥等信息。14>.提供常用藥物列表功能，包括?？瞥Ｓ盟幬?、疾病常用藥物列表，提供中醫(yī)經(jīng)典處方、科研處方、協(xié)定處方、成組醫(yī)囑等具有中醫(yī)特色的模板創(chuàng)建與編輯功能，并對特殊方藥提供保密措施；提供常用協(xié)定處方列表功能，包括協(xié)定處方藥物組成、藥物劑量等，并提示藥品價(jià)格、庫存情況等相關(guān)信息。15>.提供從患者既往用藥醫(yī)囑復(fù)制、導(dǎo)入，并進(jìn)行修改后生成新醫(yī)囑的功能。16>.提供按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定對醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核的功

41、能，包括藥物合理性檢驗(yàn)，藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗(yàn)等。17>.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關(guān)鍵詞進(jìn)行分類檢索藥品的功能。18>.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。19>.提供根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等個(gè)人情況計(jì)算藥品使用量的功能。20>.提供處方藥、非處方藥提示的功能。21>.提供按照國家基本藥物目錄、國家處方集對醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核和提示的功能。22>.提供醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費(fèi)比例查詢等。3.檢查檢驗(yàn)類醫(yī)囑錄入和處理功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，包含

42、以下功能要求：1>.提供檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入功能，錄入內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查部位或標(biāo)本類型、檢查項(xiàng)目、標(biāo)本條件等內(nèi)容。2>.提供各類檢查檢驗(yàn)申請單模板、項(xiàng)目字典等功能，項(xiàng)目字典包括檢查項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典。3>.提供生成檢查檢驗(yàn)申請單時(shí)自動獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內(nèi)容完整性、合理性進(jìn)行審核、提示。4>.提供為指定檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑標(biāo)識緊急程度的功能。5>.提供各類檢查檢驗(yàn)申請單打印功能。6>.提供結(jié)構(gòu)化檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑功能，能夠以結(jié)構(gòu)化方式錄入檢查部位、檢查項(xiàng)目等內(nèi)容。7>.提供檢查檢驗(yàn)申請執(zhí)行狀態(tài)查詢功能。8>.提供為檢查檢驗(yàn)

43、申請與患者臨床診斷相關(guān)性審核的功能。9>.提供有關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。4.醫(yī)囑處理與執(zhí)行功能包含以下功能要求：1>.提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。2>.當(dāng)醫(yī)師新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時(shí)，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理。3>.當(dāng)醫(yī)師取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。4>.提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼或?qū)l形碼與患者標(biāo)本進(jìn)行關(guān)聯(lián)的功能。5>

44、.提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對患者標(biāo)識、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間、藥品或標(biāo)本容器進(jìn)行核對和結(jié)果提示功能，并支持條形碼等計(jì)算機(jī)讀取手段的應(yīng)用。6>.提供根據(jù)醫(yī)囑類型、當(dāng)前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等進(jìn)行查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。7>.提供醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果（如過敏試驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。 8>.提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、核對時(shí)間、核對人等信息。9>.提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。10>.提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，能夠根據(jù)臨床實(shí)際需要，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品劑型、給藥途徑等項(xiàng)目組合生成各

45、類醫(yī)囑執(zhí)行單。11>.提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間、執(zhí)行人的自動記錄功能。12>.提供對醫(yī)師提前錄入的醫(yī)囑在執(zhí)行當(dāng)日提醒護(hù)士處理的功能。13>.提供重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能。5.醫(yī)囑模板管理功能包含以下功能要求：1>.提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實(shí)時(shí)同步的功能。2>.提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。3>.提供根據(jù)既往醫(yī)囑內(nèi)容整合生成新醫(yī)囑模板的功能。4>.提供構(gòu)建結(jié)構(gòu)化模板的功能，支持用戶定制結(jié)構(gòu)化診療項(xiàng)目申請單。（五）檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能主要為各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)

46、告的采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)等提供支持。1.檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改功能包含以下功能要求：1>.允許檢查檢驗(yàn)科室對已完成的報(bào)告進(jìn)行修改的功能，并主動提示接收報(bào)告用戶檢查檢驗(yàn)報(bào)告已被修改的功能。2>.提供對報(bào)告的修改內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人等信息進(jìn)行記錄的功能。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告告知功能包含以下功能要求：1>.用戶在登錄系統(tǒng)時(shí)或者在使用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗(yàn)報(bào)告生成的功能。2>.主動向用戶提示患者檢查檢驗(yàn)報(bào)告中存在異常結(jié)果和危急結(jié)果的功能，并進(jìn)行危急值提示。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)功能包含以下功能要求：1>.提供顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容的功能，

47、報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果、標(biāo)本采集時(shí)間、檢驗(yàn)時(shí)間、操作者、報(bào)告審核者、審核時(shí)間等。2>.由報(bào)告方對檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，明確提示該報(bào)告為初步報(bào)告或確認(rèn)報(bào)告的功能。3>.顯示檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等因素同時(shí)顯示檢查檢驗(yàn)結(jié)果正常參考范圍。4>.提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告相關(guān)的圖像或影像展現(xiàn)功能，對圖像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。5>.提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果輸出、打印功能。6>提供向患者主動提示檢查檢驗(yàn)報(bào)告異常結(jié)果的功能。4.外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能包含以下功能要求：1>.提供外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告采集功

48、能，能將外院的電子檢查報(bào)告導(dǎo)入系統(tǒng)，或?qū)⑼庠旱募堎|(zhì)檢查報(bào)告掃描后歸集到本系統(tǒng)中統(tǒng)一管理和展現(xiàn)。2>.提供對外院檢查檢驗(yàn)報(bào)告的來源進(jìn)行標(biāo)識，并對報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行歸類標(biāo)引的功能。三.護(hù)士工作站1.護(hù)理病歷書寫部分按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）與醫(yī)生站要求相同2.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。依據(jù)醫(yī)院要求填寫并查閱住院病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量記錄等生命體征信息，根據(jù)所填數(shù)據(jù)自動生成折線圖，并能夠打印存檔。3.有單個(gè)病人、全部病人整體填寫體溫單功能；有脈搏絀弱、物理降溫等特殊圖形顯示。4.符合規(guī)范的體溫、脈搏、呼吸等特殊

49、標(biāo)記方式。5.根據(jù)護(hù)理規(guī)范要求，提供體溫測量單及漏測體溫提醒。6.不同時(shí)間間隔(4h、2h、1h、30m)的體溫單瀏覽功能。7.脈搏短促時(shí)，在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。8.提供自定義生命體征項(xiàng)目的功能。9.可以方便地填寫病人的各類護(hù)理表單。能根據(jù)醫(yī)院要求，提供各類護(hù)理記錄模板，包括：一般護(hù)理記錄、入院護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)出）護(hù)理記錄、術(shù)前（后）護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、觀察項(xiàng)目記錄、微量血糖測試記錄單、危重患者護(hù)理記錄、搶救補(bǔ)記、輸血記錄、各種特殊檢查護(hù)理記錄、健康教育、飲食指導(dǎo)、三測表、引流記錄單、綜合觀察記錄單、血尿糖觀察記錄單、血壓脈搏觀察記錄單，護(hù)理交班記錄

50、等，方便填寫，并能夠打印存檔。10.提供符合中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南(試行)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號）和中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程（ZYYXH T1.1T1.18-2006）規(guī)范的護(hù)理工作內(nèi)容錄入、修改、查詢等功能。11.提供中醫(yī)臨床護(hù)理工作內(nèi)容的錄入、修改、查詢功能，包括生活起居護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、情志護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、?？谱o(hù)理等護(hù)理內(nèi)容。12.提供中醫(yī)臨床護(hù)理技術(shù)操作方法查詢功能，包括拔罐、刮痧、耳穴按壓、灸法、熨法等。13.提供辨證施護(hù)記錄功能。14.能根據(jù)不同科室的要求方便的制作特殊護(hù)理記錄單。15.與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)保持?jǐn)?shù)據(jù)同步，可以執(zhí)行轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床等操作，并能完善病人基本信

51、息。16.支持在移動終端上實(shí)現(xiàn)護(hù)理功能.四.病歷質(zhì)控1.電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量控制功能要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）中有關(guān)質(zhì)量控制的要求.2.電子病歷展現(xiàn), 整理, 瀏覽, 打印/輸出等多方面功能要求同醫(yī)生工作站功能要求。3.電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。1>.授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選取、調(diào)用病歷的功能，項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。2>.按照時(shí)限要求，對住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動檢查，并

52、對未按時(shí)完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。3>.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。4>.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標(biāo)記審查時(shí)間和審查者的功能5>.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功能。6>.提供住院病歷記錄完成時(shí)限自定義功能。7>.提供中醫(yī)病歷質(zhì)量指標(biāo)分析功能，具體指標(biāo)應(yīng)包含：中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與率、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、辨證使用中成藥率、中藥飲片使用率、中醫(yī)特色治療技術(shù)應(yīng)用率、中醫(yī)自制制劑使用率、圍手術(shù)期中醫(yī)藥參與率等8>.提供醫(yī)生自評分管理、科室質(zhì)控醫(yī)生工作管理、終末病

53、歷質(zhì)量檢查評分管理，自動評分與手動評分相結(jié)合的評分方式。9>.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進(jìn)行追蹤檢查的功能。10>.提供“事前提醒”、“事中監(jiān)測”、“事后檢查”功能，充分體現(xiàn)全過程質(zhì)量控制思路。11>.提供消息提醒的功能，對于科室和院級的實(shí)時(shí)質(zhì)控信息給與醫(yī)生消息的提醒，同時(shí)也可以設(shè)置手機(jī)短信提醒的功能12>.提供相關(guān)的質(zhì)控報(bào)表查詢功能13>.提供藥師在藥品調(diào)配時(shí)對患者處方或醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥自動和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄并反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。14>.提供對超劑量、超時(shí)間、多聯(lián)使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報(bào)告功能。15>

54、.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實(shí)時(shí)調(diào)閱該患者病歷，進(jìn)行用藥合理性審查的功能。16>.提供院內(nèi)的三級查房、檢診管理功能(針對三級查房制度設(shè)定)。17>.提供藥物使用量統(tǒng)計(jì)監(jiān)管功能，對藥物使用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。五.院感1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療操作、抗菌藥物使用記錄等數(shù)據(jù)自動篩查并綜合判斷住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時(shí)，系統(tǒng)主動篩查并提示警告的功能。3.疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判斷為醫(yī)院感染確診病例時(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)將患者相關(guān)信息反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的功能。提供醫(yī)院感染病例的獨(dú)立檢索功能。六.臨床路徑及單病種管

55、理臨床路徑是通過標(biāo)準(zhǔn)化的，綜合多學(xué)科的方法，對病人治療過程中所發(fā)生的關(guān)鍵事件依據(jù)發(fā)生的先后順序進(jìn)行規(guī)定，在一定的時(shí)限內(nèi)實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果。其目的是通過改進(jìn)結(jié)果和減少病人的醫(yī)療成本來改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑系統(tǒng)必須符合衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），國家中醫(yī)藥管理局頒布的2012年中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案,符合衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范,電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行），關(guān)于臨床路徑的功能描述等業(yè)務(wù)要求。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范包括術(shù)語規(guī)范、業(yè)務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、數(shù)據(jù)規(guī)范、接口規(guī)范、運(yùn)維管理規(guī)范等。根據(jù)近幾年國家相關(guān)政策和法規(guī)的版本，需要在醫(yī)院信息化建設(shè)中，整合各種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，同時(shí)完善升級目前已有系統(tǒng)

56、的規(guī)范化建設(shè)，具備與區(qū)域電子病歷（EMR）系統(tǒng)，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺統(tǒng)一集成使用功能。臨床路徑系統(tǒng)的功能及技術(shù)具體要求如下：1.臨床路徑設(shè)計(jì)功能1>.路徑信息中包含不同單病種的臨床路徑知識庫。2>.提供可視化設(shè)計(jì)模式，包含臨床路徑新增、修改、刪除的功能。路徑項(xiàng)目可設(shè)置為必選項(xiàng)或可選項(xiàng)。3>.提供可視化設(shè)計(jì)模式，包含臨床路徑新增、修改、刪除的功能。路徑項(xiàng)目可設(shè)置為必選項(xiàng)或可選項(xiàng)。4>.支持路徑時(shí)間的階段定義。5>.支持長短期醫(yī)囑各種明細(xì)屬性設(shè)置，所見即所得的操作模式。6>.可為同一路徑設(shè)置為多種ICD10(TCD-9CM)編碼,TCD編碼等。7>.藥品可歸類

57、設(shè)置，使用中可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。8>.提供路徑階段評估定義。提供簡便、直觀的臨床路徑設(shè)置功能，并可對準(zhǔn)入準(zhǔn)出條件、關(guān)鍵路徑、具體治療護(hù)理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用、標(biāo)準(zhǔn)資源消耗、評估標(biāo)準(zhǔn)等信息進(jìn)行有效設(shè)置。9>.路徑階段及橫軸自定義功能，用戶可定制路徑的階段并能夠直觀的定義路徑的關(guān)鍵步驟（例如：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。10>.路徑項(xiàng)目必需與HIS項(xiàng)目進(jìn)行匹配。11>.支持對現(xiàn)有臨床路徑進(jìn)行復(fù)制，創(chuàng)建新的臨床路徑。12>.能有效記錄臨床路徑的版本信息及版本變更原因，以便于后期分析總結(jié)。13>.具有路徑權(quán)限管理功能；對新建或更改后的路徑信息需求經(jīng)過審核

58、后才能發(fā)布。14>.提供路徑作廢的功能；支持路徑的導(dǎo)入導(dǎo)出功能，格式包括XML、Excel等標(biāo)準(zhǔn)類型的外部文件等。2.臨床治療路徑準(zhǔn)入評估與控制管理功能1>.支持臨床治療路徑準(zhǔn)入評估；2>.提供臨床治療路徑的當(dāng)天提醒功能；3>.能實(shí)時(shí)查詢了解各個(gè)臨床路徑的執(zhí)行情況；4>.支持臨床治療路徑變異分析和評估管理；5>.進(jìn)行臨床治療路徑終末以及臨床治療路徑改進(jìn)效果評估；6>.提供對臨床治療路徑變更記錄與查詢；7>.對不符合評估標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療路徑進(jìn)行統(tǒng)一管理和跟蹤，能及時(shí)變更或終止，并能統(tǒng)計(jì)查詢；8>.對不符合評估標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療路徑進(jìn)行統(tǒng)一管理和跟蹤，能及時(shí)變更或終止，并能統(tǒng)計(jì)查詢；9>.能夠?qū)εR床治療路徑的執(zhí)行費(fèi)用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并支持與預(yù)計(jì)費(fèi)用的比較。3.臨床路徑執(zhí)行功能1>.臨床路徑中的病人基本信息、診斷信息自動與