三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理2011

1、十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床預(yù)防、診斷和治療用藥全過(guò)程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等多專業(yè)技術(shù)聯(lián)合診療的制度與程序，充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑、單病種質(zhì)控、腫瘤等診療活動(dòng)中的技術(shù)服務(wù)層次與整體實(shí)力。MQI.14.1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、及規(guī)章制度的要求；建立完善醫(yī)院藥事管理組織。【解讀】 重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院遵循藥政法規(guī)情況、醫(yī)院藥事管理水平、藥事管理組織建設(shè)情況，評(píng)估藥學(xué)部門(mén)人

2、員編制、人員任職資質(zhì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法MQI.醫(yī)院落實(shí)相關(guān)藥事法律 、法規(guī)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的具體措施。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.制定落實(shí)藥事法律、法規(guī)和規(guī)章的管理制度或?qū)嵤┘?xì)則，對(duì)藥事和藥品使用的各環(huán)節(jié)有明確要求。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有法規(guī)和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃和紀(jì)錄。2.醫(yī)院藥事管理工作和臨床用藥中無(wú)違法或嚴(yán)重違規(guī)行為。 3.有藥品質(zhì)量和用藥安全分析報(bào)告，有持續(xù)改進(jìn)措施。 4.隨機(jī)抽查相關(guān)人員，對(duì)重要的藥事管理法規(guī)規(guī)章知曉度大于90%?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1. 定期檢查各項(xiàng)藥事管理制度、實(shí)施細(xì)則執(zhí)行和落實(shí)情況，有檢查記錄。2. 2、醫(yī)院對(duì)藥事管理、藥物使用情況每年至少進(jìn)

3、行一次檢查與評(píng)估。3. 有藥品質(zhì)量和用藥安全分析報(bào)告，有持續(xù)改進(jìn)措施。4. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員，對(duì)重要的藥事管理法規(guī)規(guī)章知曉度大于90%。MQI. 醫(yī)院藥事管理組織機(jī)構(gòu)健全、職責(zé)明確、有相應(yīng)工作制度、紀(jì)錄完整 【達(dá)到“C”級(jí)】 1.醫(yī)院建立藥事管理組織，其人員組成、工作職責(zé)符合規(guī)定。 2.藥事管理組織會(huì)議每年不少于2次。 3.有藥品遴選制度和落實(shí)措施；有本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄 ”，遵循“一品兩規(guī)”的規(guī)定。凡調(diào)整藥品生產(chǎn)企業(yè)或供藥商和臨時(shí)申請(qǐng)購(gòu)入藥品有相應(yīng)的管理制度和審批流程。4.定期討論本院藥物使用情況和臨床用藥問(wèn)題，對(duì)藥品臨床應(yīng)用管理，如抗菌藥物的分級(jí)管理、 超說(shuō)明書(shū)用藥等進(jìn)

4、行管理，有管理制度?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.定期檢查藥事管理組織工作職責(zé)與例會(huì)執(zhí)行情況，有檢查記錄。2.藥事管理組織討論本院臨床用藥問(wèn)題及合理用藥的會(huì)議每年不少于4次，會(huì)議提出改進(jìn)措施，有會(huì)議記錄。3.醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”每年調(diào)整一次，有記錄。醫(yī)院“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：（醫(yī)院自制制劑除外）(1)500-800床：西藥應(yīng)1000種品規(guī)，中成藥150種品規(guī)。(2)800床以上：西藥1300種品規(guī)，中成藥200種品規(guī)。(3)“基本用藥供應(yīng)目錄”外藥品的采購(gòu)不超過(guò)本院總藥品品規(guī)數(shù)的2%。 4.制訂有符合規(guī)定的抗菌藥物、血液制劑及高危藥品等使用及管理辦法

5、，對(duì)臨床用藥有具體評(píng)價(jià)方法、有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法。 MQI. 藥學(xué)部門(mén)的設(shè)置與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配制符合規(guī)定，對(duì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.無(wú)非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作或擔(dān)任藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人。2.醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)或臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科帶頭人。3.各二級(jí)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱、審核處方和用藥交代應(yīng)為藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱、用藥咨詢崗位應(yīng)為主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員。4.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員編制符合衛(wèi)生部公布的綜合醫(yī)院組織編制原則（試行）規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技

6、術(shù)人員占10%以上。5.大學(xué)本科畢業(yè)以上學(xué)歷人員占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)30%，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)基本合理，副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱人員占10%以上。6.對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學(xué)分。7.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。 【達(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.醫(yī)院對(duì)藥品管理工作，有實(shí)行統(tǒng)一管理的制度與流程。2.大學(xué)本科以上學(xué)歷人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)35%，副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱人員占15%以上。3.教學(xué)資質(zhì)和科研人才梯隊(duì)合理：有臨床藥師人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃：教學(xué)、科研工作結(jié)合臨床，每年至少有2項(xiàng)局級(jí)以上研究課題，有檢查、有總結(jié)。4.有納入

7、醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，有教學(xué)紀(jì)錄。MQI.14.2經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院藥事管理組織對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)控能力和干預(yù)措施，對(duì)藥品質(zhì)量的控制能力和保障臨床用藥的水平。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法MQI. 列入“藥品處方集” 和“基本用藥目錄” 中的藥品，有適宜的貯備，有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。【達(dá)到“C”級(jí)】1.列入“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 的藥品有合理的儲(chǔ)備。每年增減調(diào)整藥品率5%。2.有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道。3.無(wú)假劣藥：無(wú)從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品；無(wú)配制、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)

8、的醫(yī)院制劑。4.藥品采購(gòu)供應(yīng)工作無(wú)違規(guī)情況，有自查記錄?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.檢查與總結(jié)藥品采購(gòu)應(yīng)管理制度的執(zhí)行情況，每年至少二次，有紀(jì)錄。2.定期檢查庫(kù)存藥品的質(zhì)量，合格率達(dá)99.8%。3.85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于1015日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和改進(jìn)提高措施。4.發(fā)出藥品質(zhì)量合格率達(dá)100%，有自查記錄。 建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，有質(zhì)量管理制度和質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告途徑。制定有藥品驗(yàn)收制度和程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。2.藥品質(zhì)量監(jiān)控室負(fù)責(zé)人由主管藥師以上人員擔(dān)任?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】 除符合“C”要

9、求外，還應(yīng)1.有制度保證負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。2.定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，有記錄可查。3.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查，記錄完整。4.醫(yī)院具有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)），醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相關(guān)職能部門(mén)協(xié)助藥品質(zhì)量監(jiān)控工作，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄齊全。MQI.14.3正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制及靜脈用藥集中調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院是否具備保證患者用藥安全、保證藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)的場(chǎng)地、設(shè)備、設(shè)施。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法MQI. 醫(yī)院貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。 【達(dá)到“C

10、”級(jí)】1.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定；根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配制有濕、溫度的控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。2.藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)，中藥飲片、“毒、麻、精一”藥品、危險(xiǎn)藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)貯存。藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。3.效期藥品先進(jìn)先用、近期先用、有具體管理辦法、控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑區(qū)分儲(chǔ)存。6.藥品名稱

11、、外觀或外包裝相似的藥品應(yīng)分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。7.藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管與供應(yīng)；藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量，調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧繉?shí)行計(jì)算機(jī)帳目管理，定期盤(pán)點(diǎn)，帳物相符。8.除藥品使用科室或病區(qū)，藥品儲(chǔ)存管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)?！具_(dá)到“B”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)藥庫(kù)（不含中藥飲片庫(kù)）面積符合標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定：1.病床500-1000張，門(mén)診量1000-2000人次/日，面積300-400m2:2.病床1000張床以上，每增加150張床或者門(mén)診量每增加2000人次/日，藥庫(kù)面積遞增30m2。MQI.1 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定 【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院有“特殊管理藥品” 管理制度和落

12、實(shí)措施。藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精” 藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)院對(duì)“麻、精藥品”執(zhí)行三級(jí)管理和實(shí)行“五?！惫芾碇贫?。3.醫(yī)院對(duì)“麻、精藥品” 實(shí)行批號(hào)管理，開(kāi)具的藥品可溯源到患者?！具_(dá)到“B”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.醫(yī)院對(duì)“特殊管理藥品”定期檢查，有記錄。2.各病房（區(qū)）、手術(shù)室有“麻、精”藥品管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。3.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整?！具_(dá)到“B”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)有急救等備用藥品目錄及數(shù)量，經(jīng)常檢查質(zhì)量，確保安全并可隨時(shí)

13、獲得。MQI. 對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全，并可隨時(shí)獲得。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品有管理和使用制度。2.急救藥品有專人負(fù)責(zé)管理，并在藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。 有藥品召回管理制度 【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院制定有藥品召回管理制度和處置程序。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)、并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品，有原始紀(jì)錄?！具_(dá)到“B”級(jí)】 除符合“C”要求外，還應(yīng)有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息

14、系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.建立完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)（標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的依據(jù)？），與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)應(yīng)行。應(yīng)符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)歸規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。完善藥品查詢系統(tǒng)，與藥品使用直接有關(guān)的人員可方便地查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。3.藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。【達(dá)到“B/A”級(jí)】 除符合“C”要求外，還應(yīng) 1.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。2.通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等

15、實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。 有制度確保對(duì)患者調(diào)劑、配發(fā)藥品的正確性。【達(dá)到“C”級(jí)】1.處方（含用藥醫(yī)囑）調(diào)劑，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)院有統(tǒng)一、規(guī)范的藥品調(diào)劑與藥品分發(fā)系統(tǒng)和管理制度。3.藥品使用應(yīng)先拆先用的原則。4.需冷藏的藥品應(yīng)放置于專用冰箱中，并維持適當(dāng)?shù)臏囟?，要有溫度記錄?.應(yīng)盡量避免藥品分裝，若有進(jìn)行藥品分裝，則分裝藥品應(yīng)有操作規(guī)程，有適當(dāng)?shù)娜萜?，且外包裝應(yīng)有藥品名稱和分裝日期。6.門(mén)急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥：住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求：配合急癥應(yīng)有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。7.調(diào)劑作業(yè)應(yīng)有足夠的空間與照明，

16、以減少發(fā)生調(diào)劑服務(wù)。8.對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。9對(duì)病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。【達(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)調(diào)劑室（不含中藥飲片調(diào)劑）面積符合標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定：1.門(mén)診調(diào)劑室面積：1501-2500人次/日，面積200-280m2:每增加1000人次/日，面積遞增60m2 :門(mén)診量>4500人次/日，每增加1000人次/，面積遞增40m2：另設(shè)生活區(qū)12-30m2。2.住院調(diào)劑室面積：病床501-1000張：面積180-280m2:每增加100張床位，調(diào)劑室面積遞增20m2。另

17、設(shè)生活區(qū)12-20m2。對(duì)靜脈用藥全部實(shí)行集中調(diào)配的，調(diào)劑室面積減少約30%：只對(duì)危害藥和腸外營(yíng)養(yǎng)液實(shí)行集中調(diào)配的，面積減少5%-10%。 醫(yī)院制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。【達(dá)到“B”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.有主管藥師以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全。2.有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和追回制度，有原始記錄。 腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實(shí)行由藥學(xué)部門(mén)集中

18、調(diào)配供應(yīng)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部門(mén)集中調(diào)配與供應(yīng)。按照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與操作，有相關(guān)工作制度。2.對(duì)工作人員有崗位培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄3.有主管藥師以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)，有記錄。4. 藥學(xué)人員按實(shí)際需要另行增加編制；工作量：危害藥物每人每個(gè)工作日為40-50袋（瓶），腸外營(yíng)養(yǎng)液每人每個(gè)工作日20袋。5.在病房（區(qū)）分散調(diào)配的靜脈用藥應(yīng)參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。6.醫(yī)院設(shè)置“靜脈用藥調(diào)配

19、中心”、對(duì)靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配的，選址符合規(guī)定，人員、調(diào)配中心設(shè)計(jì)、設(shè)施、設(shè)備等符合靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定，持有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C” 要求外，還應(yīng)1.處方合格率>99%；二級(jí)庫(kù)帳物相符率>99.9%。2.對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、處置改進(jìn)措施、有記錄。MQI.14.4 有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核以及用藥交代等行為?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院在藥物治療過(guò)程中保證患者安全、有效和正確獲得用藥知識(shí)的措施，評(píng)估臨床合理用藥情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法M

20、QI. 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【達(dá)到“C”級(jí)】1.臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等規(guī)定。2.醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求。3.藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代。4.超說(shuō)明書(shū)用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定?！具_(dá)到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應(yīng)1.有對(duì)臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控措施和記錄。2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品應(yīng)與醫(yī)院性質(zhì)，及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合，無(wú)輔助用藥；無(wú)特殊管理的抗菌藥物。3.醫(yī)院制定有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。4.醫(yī)院有

21、較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)記錄和改進(jìn)監(jiān)督記錄。MQI. 醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)師處方應(yīng)符合處方管理辦法中對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)的規(guī)定。2.按照 處方管理辦法，制定醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方實(shí)施細(xì)則。3.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門(mén)留樣備案。抽查處方和用藥醫(yī)囑，醫(yī)師簽字或簽章與留樣一致。4.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 一致?！具_(dá)到“B/A級(jí)”】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.查閱每月處方點(diǎn)評(píng)記錄和抽查處方分析結(jié)果，不合理處方小于1%。2.藥

22、品通用名使用率達(dá)100%. 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。有防范給藥差錯(cuò)的措施。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反映，并記錄。5.凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門(mén)供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。卻需使用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】 除符合“C”要求外，還應(yīng) 1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用

23、的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。3.對(duì)給藥差錯(cuò)有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，有記錄。已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.病人就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng) 1.病歷記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。2.臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種控制病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。 MQI. 藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、對(duì)病人進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工

24、作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通并記錄。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。4.發(fā)出的藥品應(yīng)標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為病人提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。 6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師應(yīng)接受醫(yī)師直接的醫(yī)囑，依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8.建立發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告制度，有記錄。9.對(duì)藥師

25、進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】 除符合“C”要求外，還應(yīng) 1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)，并有記錄。2.調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率0.01%。3.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理有用藥宣傳工作。4.藥師對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性審核，應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行。5.有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范的效果。6.有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)的措施。有專人對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，有記錄。 MQI.14.5 醫(yī)院按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)

26、構(gòu)。【解讀】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等相關(guān)規(guī)章制度的具體實(shí)施及效果。評(píng)估醫(yī)院藥事管理組織對(duì)促進(jìn)臨床合理使用藥品工作的具體實(shí)施及效果。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法醫(yī)院根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，制定抗菌藥物分級(jí)管理制定，并檢查貫徹落實(shí)情況。【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院制定有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”。2.藥事管理組織會(huì)同醫(yī)務(wù)處、院感科定期組織抗菌藥物用藥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題，有記錄。3.每月隨機(jī)抽查門(mén)急診處方100張、住院病歷30份，按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，無(wú)越級(jí)使用符合率大于90

27、%?！具_(dá)到“B/A”】除符合“C”要求外。還應(yīng)1.每6個(gè)月通報(bào)一次本院細(xì)菌耐藥情況，有分析與對(duì)策報(bào)告，查閱通報(bào)文件（應(yīng)是由檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成）。2.上述報(bào)告通報(bào)醫(yī)院藥事管理組織，會(huì)同醫(yī)務(wù)處、院感染提出改進(jìn)措施，有記錄。3.“特殊管理的抗菌藥物”制定臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，隨機(jī)抽查的住院病歷中使用特殊管理的抗菌基本合理。 MQI. 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制訂有章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院藥事管理組織應(yīng)建立抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2.召開(kāi)全體會(huì)議4次/年。3.有對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，檢測(cè)與

28、評(píng)價(jià)制度。4.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理用藥的培訓(xùn)記錄?！具_(dá)到“B/A”】除符合“C”要求外。還應(yīng)1.檢查醫(yī)院抗菌臨床應(yīng)用的管理，監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。2.參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。4.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。5.有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。 落實(shí)各類手術(shù)（特別是1類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。 【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院制定圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。

29、2.對(duì)外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度?！具_(dá)到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應(yīng)1.按第七章第三節(jié)“（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)定的適用手術(shù)名稱與ICD-10-CMQI.3 編碼范圍上報(bào)相關(guān)用藥信息。2.總體績(jī)效處于中位數(shù)之上。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥物使用評(píng)價(jià)體系，持續(xù)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和用藥超常預(yù)警。【達(dá)到“C”級(jí)】1.按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施和執(zhí)行記錄。2.每月對(duì)門(mén)急診處方（用藥醫(yī)囑）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。3隨機(jī)抽查100張門(mén)急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和30份出院病歷?！具_(dá)到“B/A”】

30、 除符合“C”要求外。還應(yīng)1.對(duì)待特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進(jìn)行裝項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有分析報(bào)告和改進(jìn)措施。2.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，并與本地區(qū)的平均值比較，評(píng)估本院用藥水平，推進(jìn)有效獎(jiǎng)懲規(guī)定。3.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。有記錄。4.處方點(diǎn)評(píng)和超常預(yù)警工作納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。MQI.14.6醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院對(duì)國(guó)家基本藥物的使用情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法國(guó)家基本藥物目錄中的品種應(yīng)優(yōu)先納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，作為臨床首選藥物，優(yōu)先合理

31、使用，達(dá)到規(guī)定的使用比例?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定制定本院基本藥物供應(yīng)目錄，同時(shí)制度國(guó)家基本藥物目錄使用的相關(guān)管理規(guī)定。2.根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)不同，國(guó)家基本藥物目錄品種優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄，臨床應(yīng)優(yōu)先選用?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.有促進(jìn)國(guó)家基本藥物目錄優(yōu)先使用的制度。2.統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國(guó)家基本藥物目錄品種使用率符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。MQI.14.7有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估醫(yī)院對(duì)用藥安全監(jiān)測(cè)制度的落實(shí)情況和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的

32、救治能力。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【達(dá)到“C”級(jí)】1.建立藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)師及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互配合對(duì)病人用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄和處理程序。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，應(yīng)積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷?！具_(dá)到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應(yīng)1.建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序

33、和改進(jìn)措施。2.報(bào)告嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤。3.將嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（事件）與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相結(jié)合，有持續(xù)的監(jiān)控和改進(jìn)措施。有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！具_(dá)到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應(yīng)1.有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。抽查2名藥學(xué)人員，對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉，熟悉流程，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具可及性和質(zhì)量保證。3藥學(xué)人員能主動(dòng)配合臨床進(jìn)行突發(fā)事件的醫(yī)療救治。4.臨床藥師

34、突發(fā)事件救治團(tuán)隊(duì)成員，并體現(xiàn)作用。有工作記錄。MQI.14.8開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥?！窘庾x】重點(diǎn)是評(píng)估臨床藥學(xué)工作開(kāi)展與落實(shí)情況，體現(xiàn)臨床藥師制的落實(shí)情況及其在治療團(tuán)隊(duì)中的作用評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。【達(dá)到“C”級(jí)】1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。2.醫(yī)院在藥學(xué)部門(mén)設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師以上人員負(fù)責(zé)，制定工作和管理制度。3.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)。并分析藥品信息作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！具_(dá)到“B/A”級(jí)

35、】除符合“C”要求外，還應(yīng) 1.進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析。2.結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié). 3.進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。4.在實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控工作，有臨床藥師履行相關(guān)職責(zé)的要求與工作記錄。建立臨床藥師制度，重視臨床藥師人才的培養(yǎng)?！具_(dá)到“C”級(jí)】1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管規(guī)定建立臨床藥師制，設(shè)置臨床藥師崗位，制定工作和管理制度。2.醫(yī)院有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。3.臨床藥師工作納入醫(yī)院醫(yī)療工作核心制度和醫(yī)療質(zhì)量管理體系?！具_(dá)到“B/A”級(jí)】除符合“C”要求外，還應(yīng)1.落實(shí)和檢查臨床藥師制建設(shè)和人才培養(yǎng)計(jì)劃。2.在醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度、程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的作的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。MQI. 醫(yī)院應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配備專職臨床藥師，其資質(zhì)符合規(guī)定。【達(dá)到“C”級(jí)】1.醫(yī)院配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室。2.臨床藥師資質(zhì)：高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科以后學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后進(jìn)入臨床藥師工作崗位。3.臨床藥師