營養(yǎng)支持在腫瘤綜合治療中的應(yīng)用

1、營養(yǎng)支持在腫瘤綜合治療中的應(yīng)用南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 歐陽學(xué)農(nóng)、彭永海、解方為臨床營養(yǎng)支持在許多營養(yǎng)不良尤其是危重患者中始終被認(rèn)為是 一項必要的治療措施。近 40年來,營養(yǎng)支持治療無論是理論研究、 應(yīng)用技術(shù)還是制劑研制等都取得了很大的進(jìn)展。 隨著腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)代 謝特點的闡明以及腫瘤多學(xué)科綜合治療理念的發(fā)展, 營養(yǎng)支持在腫瘤 治療中的地位和價值亦日益受到學(xué)者們的關(guān)注。1、腫瘤代謝特點及營養(yǎng)支持治療依據(jù)腫瘤組織有明顯的代謝異常, 這也是患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要原 因。糖代謝異常表現(xiàn)為葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且產(chǎn)熱效率 低, 產(chǎn)生大量乳酸再次經(jīng)肝攝取進(jìn)行糖異生, 均要消耗宿主大量能量, 也就是說, 增

2、加了宿主的無效能量消耗, 是導(dǎo)致癌癥患者發(fā)生惡液質(zhì) 的原因之一。 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝異常表現(xiàn)為腫瘤組織內(nèi)蛋白質(zhì)合成 增強(qiáng)和氨基酸分解減弱, 這與腫瘤細(xì)胞生長旺盛相適應(yīng)。 脂肪代謝異 常表現(xiàn)為腫瘤通過一些可溶性物質(zhì), 增強(qiáng)內(nèi)源性脂肪酸的水解, 而對 外源性甘油三酯利用較差。 上述物質(zhì)的代謝異常是患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良 的病理生理基礎(chǔ)。惡性腫瘤營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足,也被稱為癌癥厭食 -惡液質(zhì)綜 合征(cancer anorexia-cachexia syndrome, CACS ,即惡性腫瘤 患者由于機(jī)體代謝障礙導(dǎo)致的以營養(yǎng)極度不良、消瘦、肌肉萎縮、乏 力、貧血、低蛋白血癥等為特征的綜合征,是一種系統(tǒng)性炎

3、性反應(yīng)綜 合征。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥,約 40%80%的腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良,約 15%的患者在確診時 6個月內(nèi) 體重下降超過 10%,尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最為常見。而營養(yǎng) 不良可使該類患者對手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療的耐受性、有效 性下降,毒副作用增加,機(jī)體體力狀態(tài)下降,器官功能損害,生活質(zhì) 量低下,生存時間縮短。研究報道約 20%惡性腫瘤患者的直接死亡 原因是因為營養(yǎng)不良。 因此, 通過營養(yǎng)支持改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況 是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。盡管一些研究表明, 荷瘤動物給予靜脈營養(yǎng)支持后能夠促進(jìn)腫瘤 生長, 但腫瘤患者營養(yǎng)支持后能夠促進(jìn)腫瘤生長尚缺乏充

4、分的循證證 據(jù)。支持腫瘤營養(yǎng)支持治療的依據(jù)至少表現(xiàn)在兩個方面:(1腫瘤 某些特定人群可以從營養(yǎng)支持治療中獲益;(2成分營養(yǎng)對腫瘤患 者有治療價值, 相關(guān)報道已顯示給予精氨酸、 谷氨酰胺、 核苷酸及 -3脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行免疫營養(yǎng)治療, 既達(dá)到改善營養(yǎng), 提高了 免疫及生活質(zhì)量,又能延長患者的生存時間。2、營養(yǎng)不良的篩查和評估營養(yǎng)不良的篩查和評估是營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵一步。 目前腫瘤營 養(yǎng)學(xué)的概念正被逐漸接受,然而,在臨床常規(guī)的腫瘤治療中,較少對 營養(yǎng)評定及營養(yǎng)支持給予很大的關(guān)注。 惡性腫瘤的營養(yǎng)支持主要包括 兩部分人群:非終末期患者和終末期患者, 二者目前主要通過預(yù)計生 存期是否超過 3個

5、月來進(jìn)行界定,其營養(yǎng)支持的重點和意義均不相 同。 并不是所有腫瘤患者給予營養(yǎng)支持治療均能夠獲益, 因此營養(yǎng)支 持治療前,首先需要對腫瘤營養(yǎng)支持治療的患者進(jìn)行篩查和評估。大多數(shù)腫瘤研究小組對患者體力狀態(tài)及治療相關(guān)的肝、 腎、 血液等系 統(tǒng)的毒副作用有詳細(xì)而標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng), 相反, 營養(yǎng)不良的評定顯得 十分的粗糙及不準(zhǔn)確。美國東部腫瘤研究協(xié)作組(ECOG 以體重改 變將營養(yǎng)不良的評定初分為 03級,該標(biāo)準(zhǔn)僅以進(jìn)人研究時的體重 為基準(zhǔn), 沒有考慮某一階段內(nèi)體重的動態(tài)變化或研究之前已發(fā)生的體 重下降;并且,指標(biāo)范圍過于寬松,眾多學(xué)者對體重下降達(dá) 20%為 中度損害表示異議。 盡管如此, 體重丟失仍是臨

6、床上評價患者營養(yǎng)不 良及不佳預(yù)后的最可靠的指標(biāo)之一。目前營養(yǎng)支持的篩查和評估標(biāo)準(zhǔn)從 “ 糾正 ” 向 “ 預(yù)防 ” 發(fā)展。在腫瘤 患者營養(yǎng)支持的實施中, 關(guān)鍵的第一步就是早期及動態(tài)地進(jìn)行營養(yǎng)狀 態(tài)的評定。營養(yǎng)評定的重要性表現(xiàn)在以下幾個方面:(1可以早期 發(fā)現(xiàn)患者是否已發(fā)生營養(yǎng)不良或是否存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險, 判定 患者是否處于手術(shù)、化療、 放療并發(fā)癥的高危狀態(tài),篩選可能從營養(yǎng) 支持中獲益的患者;(2判定營養(yǎng)不良的嚴(yán)重度及原因,指導(dǎo)制定 合理的營養(yǎng)支持的方案;(3可以用以評估營養(yǎng)支持的效果。下面 是幾種常用的篩查及評估方法。體質(zhì)指數(shù)(body mass index , BMI 是過去營養(yǎng)風(fēng)險篩

7、查眾多 單一指標(biāo)中被公認(rèn)較有價值的, 其計算方法是體重 (kg 除以身高 (m 的平方。 2002年中國肥胖問題工作組根據(jù) 1990年以來中國 13項流 行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人 BMI 正常值為 18.5BMI<24。但單純使 用 BMI 難以全面反映機(jī)體組成和機(jī)體功能的關(guān)系,無法反映體重和 營養(yǎng)攝入的歷史變化趨勢,更不能提示未來的營養(yǎng)改變情況。此外,對于伴水腫和胸腹腔積液的患者, BMI 并不能代表真實的身高與體重 關(guān)系。整體營養(yǎng)狀況主觀評估(scored patient-generated subjective global assessment , PG-SGA 是主要用于惡性腫

8、瘤營養(yǎng)評估的方 法,分為兩大部分。第一部分包括過去體質(zhì)、癥狀、過去和目前食物 攝入、活動能力,由患者獨(dú)自完成。第二部分包括代謝、與營養(yǎng)有關(guān) 的疾病和體檢, 由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。 PG-SGA 表的每個部分都是根 據(jù)癥狀對營養(yǎng)狀態(tài)的影響而評分,每個項目的分?jǐn)?shù)為 04分,然后 算出總得分。根據(jù)總分來判斷患者是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)。 PG-SGA 評分法可以有效給予患者及時治療, 在評估標(biāo)準(zhǔn)上較體質(zhì)指 數(shù)更具操作性,聯(lián)合營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(nutrition risk index, NRI 評價 目前是美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會推薦的用于惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估 的主要方法。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition r

9、isk screening 2002, NRS-2002為 一種新的營養(yǎng)評定工具。營養(yǎng)風(fēng)險的定義是指 “ 現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng) 和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局的機(jī)會 ” 。值 得注意的是, 在這個定義中所強(qiáng)調(diào)的營養(yǎng)風(fēng)險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的 出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的風(fēng)險, 而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。 通過發(fā)現(xiàn)患者 的營養(yǎng)風(fēng)險, 預(yù)測患者的臨床結(jié)局, 監(jiān)測患者使用臨床營養(yǎng)支持的效 果。 NRS-2002的特點是結(jié)合了 4方面的內(nèi)容:人體測量 (使用 BMI 、 疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化。 NRS 采用評分法度量風(fēng)險,以評分 3分作為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)。

10、2002年以后發(fā)表的一個多中心臨床研究(212個中心參加表 明, NRS 在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面具有其他工 具所不可比擬的優(yōu)勢。 NRS 被推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選 工具。其他如 “ 微型營養(yǎng)評估 ” (miniature nutrition assessment, MNA 、 肱三頭肌皮皺厚度 (triceps brachii muscle crease thickness, TCT 、 中 上 臂 肌 圍 (intermedial upper arm muscles circumference , MAMC 、 血 清 白 蛋 白 (serum albumin ,

11、 ALB 及 前 清 蛋 白 (prealbumin , PA 等均為營養(yǎng)篩查與評估等輔助手段。3、營養(yǎng)支持與腫瘤手術(shù)、放療和化療循證證據(jù)不支持營養(yǎng)支持常規(guī)應(yīng)用于癌癥手術(shù)患者。 對有中度或 重度營養(yǎng)不良的癌癥患者,在手術(shù)前 714天實施營養(yǎng)支持可能有 益, 但在評估營養(yǎng)支持的益處時應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所 帶來的潛在風(fēng)險。臨床研究表明,進(jìn)行較大的頸部(喉切除術(shù)、咽切除術(shù)或腹部 手術(shù)(食管切除術(shù)、胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)的腫瘤患者,其 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指征仍需遵循圍手術(shù)期營養(yǎng)支持總原則, 即腸外營 養(yǎng)(parenteral nutrition, PN 支持能在患者胃腸道無功能或有障礙

12、時,提供患者能賴以維持生命的所需營養(yǎng),如超短腸(<30cm的患 者。實踐證明,腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition , EN 能改善門靜脈系 統(tǒng)循環(huán),有利于恢復(fù)腸蠕動、維護(hù)腸屏障功能、改善肝膽功能、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、腸襻組織的康復(fù)、免疫功能的調(diào)控,特別是維護(hù)腸屏障 功能,彌補(bǔ)了 PN 支持的不足。因此,當(dāng)前臨床營養(yǎng)支持途徑選擇的 原則是 “ 當(dāng)腸道有功能,且能完全應(yīng)用時應(yīng)用它 ” 。國內(nèi)兩項較大樣本 的隨機(jī)對照試驗分別對比了食管癌 (537例 或老年賁門癌 (220例 術(shù)后早期腸外和腸內(nèi)兩種營養(yǎng)支持途徑。 結(jié)果顯示, 術(shù)后早期腸內(nèi)營 養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)更加有效地促進(jìn)腸功能恢復(fù),明顯減

13、少術(shù)后并發(fā) 癥,改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能,縮短住院時間,并且費(fèi)用低廉。 國內(nèi)有 2項隨機(jī)對照臨床研究探討低氮低熱量腸外營養(yǎng)和 -3脂肪 酸對胃腸道腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響。 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 與傳統(tǒng)劑量的 腸外營養(yǎng)相比,接受低氮低熱量腸外營養(yǎng)(非蛋白熱量 18cal/kg/d (1620cal/kg/d、氮 0.10g/kg/d(0.090.11g/kg/d患者術(shù) 后總感染性并發(fā)癥、靜脈炎和全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS 發(fā)生率降低, 總治療費(fèi)用 降低,術(shù)后平均住院日也縮短。添加 -3脂肪酸并不能直接提高術(shù) 后患者的

14、營養(yǎng)狀態(tài),但可維持甚至改善患者的免疫狀態(tài),降低 SIRS 發(fā)生率并縮短術(shù)后住院時間。 另有數(shù)項小樣本的隨機(jī)對照研究探討了 谷氨酰胺對于胃腸道腫瘤術(shù)后免疫功能的影響, 但未分析對圍手術(shù)期 并發(fā)癥等臨床結(jié)局的影響。3.2 放化療期間的營養(yǎng)支持治療大約 90%的惡性腫瘤在整個治療期間需要進(jìn)行放療或化療,可能 發(fā)生影響患者營養(yǎng)攝入和吸收的各種不良反應(yīng), 進(jìn)而影響患者的營養(yǎng) 狀態(tài)。 放化療期間仍不推薦所有患者給予營養(yǎng)支持治療, 評估仍是關(guān)鍵。放射治療包括單純放療和放化療聯(lián)合, 通過作用于胃腸道而影響 患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 放療中營養(yǎng)支持的益處并無廣泛深入的臨床研究資 料。對于頭頸部癌或食管癌放療或放 /化療

15、患者,因口腔或食管黏膜 炎并發(fā)癥發(fā)生率較高, 嚴(yán)重者影響進(jìn)食導(dǎo)致體重下降, 甚至導(dǎo)致放療 或放 /化療終止,目前已有數(shù)項期或期隨機(jī)對照臨床研究及回顧 性研究顯示口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional support, ONS 或管飼可 以增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量和蛋白質(zhì)攝入, 多數(shù)結(jié)果認(rèn) 同積極地給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持體重、 提高生活質(zhì)量、 減少入院次 數(shù),并保證放療順利完成。 迄今為止,其他部位腫瘤放療聯(lián)合營養(yǎng)支 持的臨床研究未見報道。營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩個方面, 一是營養(yǎng)支持能否減 輕化療的不良反應(yīng), 二是營養(yǎng)支持能否增強(qiáng)化療的近期療效或延長生 存。 至今已有數(shù)

16、項小樣本的臨床研究探討化療期間進(jìn)行營養(yǎng)支持的利 弊。 國內(nèi)學(xué)者報道靜脈營養(yǎng)支持可改善晚期直腸癌化療療效, 但因為 樣本量較小,患者構(gòu)成復(fù)雜,接受的化療方案、治療時程、營養(yǎng)支持 的配方和時機(jī)均不一致, 常規(guī)性營養(yǎng)支持是否可以提高療效、 減少不 良反應(yīng)方面尚有爭議, 評估化療相關(guān)營養(yǎng)不良的程度仍是選擇營養(yǎng)支 持治療的關(guān)鍵。終末期患者的營養(yǎng)支持治療力求公平合理應(yīng)用有限的醫(yī)療資源。 一般而言, 對于終末期惡性腫瘤患者, 部分患者對自身治療方案并無決定能力,人工營養(yǎng)及水化(artificial nutrition hydration, ANH 作 為一種醫(yī)療干預(yù)措施, 雖有可能提高生活質(zhì)量, 但是否能延

17、長生存期 尚無定論, 而且還可能同時以延長痛苦為代價, 因此醫(yī)師需要在考慮 臨床指征和社會倫理學(xué)的基礎(chǔ)上,認(rèn)真評估營養(yǎng)支持的風(fēng)險 /效益比, 明確 ANH 的目的并掌握適應(yīng)癥, 盡可能尊重患者的生活和自主權(quán)力, 公平合理地應(yīng)用有限的醫(yī)療資源, 以獲得最大的效益。 接近生命終點, 大部分患者僅需要極少量的食物以及水來減少口渴以及饑餓感, 很少 量的水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂, 此時保持營養(yǎng)狀態(tài)已 不再重要, 過度強(qiáng)化營養(yǎng)治療反而可能加重患者代謝負(fù)擔(dān), 影響生活 質(zhì)量, 此時的治療應(yīng)該以保證生活質(zhì)量以及緩解癥狀為目的, 生活質(zhì) 量是營養(yǎng)支持治療評估中最重要的內(nèi)容,提供 ANH 時要非常充

18、分地 評估其給患者可能帶來的危害。4 中醫(yī)藥在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的地位隨著人們對腸功能的再認(rèn)識, 尤其是腸道黏膜屏障、 細(xì)菌易位以 及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立, 腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來 越受到重視。 中醫(yī)藥在腫瘤患者中的營養(yǎng)支持地位主要表現(xiàn)在其良好 的維持消化系統(tǒng)正常功能方面。 現(xiàn)代營養(yǎng)支持與中醫(yī)脾胃理論不謀而 合。 中醫(yī)自古以來特別重視脾胃功能, 認(rèn)為患者的脾胃功能極為重要, 并概括為 “ 有胃氣則生,無胃氣則死 ” ,可以概括為以下兩點:4.1 保護(hù)胃腸黏膜屏障在長期的醫(yī)療摸索中,找到以當(dāng)時條件下最佳的營養(yǎng)支持方法。 采用米粥養(yǎng)胃,使用雞蛋黃、阿膠等補(bǔ)充營養(yǎng),采用少量進(jìn)食、逐步增

19、加的方法。 “ 少少與之 ” 、 “ 分次頻服 ” 、 “ 糜粥自養(yǎng) ” 等字句反復(fù)出現(xiàn)在 傳統(tǒng)的中醫(yī)書籍中, 也是已經(jīng)證實了的維持胃腸道黏膜完整性的最好 方法。 另外諸如大承氣湯等通腑泄?jié)岬姆椒ㄒ约盎钛埖仁侄尉?達(dá)到保護(hù)腸道黏膜,減少細(xì)菌及毒素移位,對抗內(nèi)毒素,改善多器官 功能不足綜合征,調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS 的作用。 4.2 改善胃腸道功能采用健脾開胃消食的中藥,如健脾丸、參苓白術(shù)散等,有較好的 增進(jìn)食欲作用。對不能直接進(jìn)食的患者,可采用鼻胃管、鼻腸管、胃 造瘺等方法,但常常出現(xiàn)胃腸活動障礙,如胃潴留、返流、腹脹、腹 瀉、便秘等癥狀。胃腸動力藥和瀉藥對抗胃腸蠕動減弱有一定

20、效果, 但對胃腸功能紊亂患者, 單純應(yīng)用胃腸動力藥和瀉藥效果不佳。 采用 理氣消脹、和胃降逆的中藥如積實消痞丸、半夏瀉心湯、健脾丸、連 理湯,以及吳茱萸外敷臍周、電針足三里、天樞穴,往往可起到明顯 效果?，F(xiàn)代研究也證實,這類治療方法具有雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動、改善 消化功能的作用。5 腫瘤營養(yǎng)支持的發(fā)展方向腫瘤患者營養(yǎng)支持既要防治或糾正營養(yǎng)不良, 又要避免促進(jìn)腫瘤 生長, 兼顧腫瘤營養(yǎng)支持及腫瘤治療作用的特殊成分營養(yǎng)治療成為近 年來的熱點。研究較多的營養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺、精氨酸和 -3脂 肪酸等,尤其是特殊性的免疫營養(yǎng)底物 -3脂肪酸,其不僅可以抑 制炎性反應(yīng), 增強(qiáng)宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機(jī)制, 而且

21、具有抑制腫瘤生 長的作用。 因此, 闡明特殊營養(yǎng)成分與腫瘤或免疫細(xì)胞間復(fù)雜配合的調(diào)節(jié)過程是前提。可以看出, 隨著營養(yǎng)藥物的分子生物學(xué)研究的深入, 尋找新的具 有抗腫瘤作用等特異性營養(yǎng)底物必將是腫瘤營養(yǎng)學(xué)以后需重點研究 的方向之一。在此基礎(chǔ)上,我們必需進(jìn)行高質(zhì)量、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶?、隨 機(jī)對照的多中心臨床研究, 進(jìn)一步獲取腫瘤營養(yǎng)支持的循證證據(jù)來指 導(dǎo)臨床。 通過合理有效提供營養(yǎng)支持, 既改善大部分營養(yǎng)不良腫瘤患 者的營養(yǎng)狀況,提高患者對治療的耐受性,改善預(yù)后,開發(fā)腫瘤專用 型營養(yǎng)制劑是腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的理想選擇。附 腫瘤患者的營養(yǎng)支持指南目前國內(nèi)還缺乏腫瘤患者營養(yǎng)支持的臨床指南, 2009年美國腸 外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會進(jìn)一步修訂了腫瘤患者臨床營養(yǎng)支持的