胃黏膜活檢真菌檢測(cè)方法及臨床病理的診斷分析

1、胃黏膜活檢真菌檢測(cè)方法及臨床病理的診斷分析    中圖分類(lèi)號(hào) R446.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-4721（2012）11（b）-0015-03胃內(nèi)真菌感染是指胃內(nèi)常見(jiàn)的念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等感染引起的黏膜炎癥，其中最常見(jiàn)的是真菌性潰瘍和潰瘍型胃癌伴真菌感染。胃黏膜真菌感染并不少見(jiàn)，往往被忽視。近年來(lái)，胃黏膜真菌感染時(shí)有報(bào)道1-3，呈逐年上升趨勢(shì)。真菌性胃潰瘍酷似潰瘍型胃癌，潰瘍巨大，壞死層增厚，纖維胃鏡下很難對(duì)其鑒別診斷，臨床醫(yī)師經(jīng)常誤診為胃癌4-5。病因控制和抗酸治療后，潰瘍久治不愈6，形成難治性胃潰瘍。究其原因，是消化科醫(yī)師和病理科

2、醫(yī)師對(duì)難治性胃潰瘍病因重視不夠，忽視了真菌感染這一重要因素。本文探討胃黏膜常規(guī)石蠟切片、HE染色及特殊染色在真菌檢測(cè)中的意義和顯微鏡下真菌的形態(tài)。1 真菌檢測(cè)方法及意義1.1 切片HE染色光鏡觀察（常規(guī)染色）胃黏膜真菌感染多在黏膜表面的滲出層或壞死層，背景污穢，難以辨認(rèn)，尤其是毛霉菌和曲霉菌的菌絲往往被誤認(rèn)為壞死脫落物質(zhì)。只有念珠菌因其粗大的假菌絲和芽生孢子容易檢出。另外，活檢標(biāo)本小、含真菌量少、一些真菌在HE染色切片中本身不易著色，這都是真菌漏檢的原因。因此，單單依靠HE染色診斷真菌感染是不夠的。1.2 PAS染色光鏡觀察（特殊染色）PAS染色法對(duì)真菌著色有一定特異性，切片中真菌鮮亮，是理想

3、的真菌染色方法之一。真菌菌絲壁著紅色，菌絲不完整，呈節(jié)段性7。芽生孢子紅色，二端鈍圓，橫切面呈球形，有明顯折光性。1.3 Giemsa染色光鏡觀察（特殊染色）當(dāng)HE、PAS染色后，病理醫(yī)師鏡檢仍不能確認(rèn)是否有真菌感染時(shí)，Giemsa染色可以作為一種有效的補(bǔ)充染色。Giemsa染色對(duì)真菌著色清晰，菌絲和芽生孢子均呈藍(lán)色。2 真菌組織切片形態(tài)2.1 念珠菌在組織切片中，念珠菌主要位于黏膜表面的滲出及壞死組織內(nèi)，HE染色尚能辨認(rèn)芽生孢子和假菌絲（圖1）。芽生孢子在10×40倍視野下可見(jiàn)兩種形態(tài)：一種是較大的孢子，球形或略呈卵圓形，體積相當(dāng)于中性粒細(xì)胞分葉核的一個(gè)片段，直徑35 m，蘇木素濃

4、染，染色細(xì)膩；另一種芽生孢子形態(tài)較小，圓形，紫紅色，直徑23 m，中心可見(jiàn)淡染折光性強(qiáng)的空染區(qū)。在10×100倍光鏡下，芽生孢子清晰，厚膜，中心可見(jiàn)淡染小泡。假菌絲由芽管延長(zhǎng)形成，細(xì)而直，像一根透明膠管，有分隔，少部分有分枝。HE染色切片呈淺藍(lán)色。孢子和假菌絲PAS染色呈鮮亮的玫瑰紅色（圖2），Giemsa染色呈天藍(lán)色。2.2 毛霉菌HE染色切片中，毛霉菌比念珠菌粗大，長(zhǎng)短不一，壁厚，直徑為56 m，多數(shù)情況下為1015 m，菌絲無(wú)隔，如形成皺褶，易誤認(rèn)為分隔，分支少而不規(guī)則。毛霉菌的特征性結(jié)構(gòu)除無(wú)隔的大菌絲外，還能形成孢子囊，但HE染色切片很少見(jiàn)。毛霉菌HE染色呈淺藍(lán)色，比細(xì)胞核著

5、色略淺，易辨認(rèn)。PAS染色切片呈玫瑰紅色（圖3），Giemsa染色粗大菌絲藍(lán)染。2.3 曲霉菌HE染色切片，曲霉菌菌絲粗細(xì)均勻，直徑為27 m，有隔，淡藍(lán)色，有時(shí)著色較淺，不易辨認(rèn)。曲霉菌菌絲易變形，可呈小球或小囊狀，聚集成群生長(zhǎng)，也可散在生長(zhǎng)，呈深藍(lán)色，易被誤認(rèn)為是球菌。PAS染色清晰可辨（圖4），菌絲呈紅色，小球或小囊呈紫紅色；Giemsa染色呈藍(lán)色。3 胃黏膜真菌感染的意義3.1 重視真菌感染真菌廣泛存在于自然界，是主要的條件致病感染菌之一。機(jī)體抵抗力下降或胃黏膜屏障作用減弱時(shí)8，均可引起胃黏膜真菌感染。胃黏膜真菌感染尤以慢性消化性潰瘍多見(jiàn)，表面污濁，邊緣不整；纖維胃鏡下可見(jiàn)潰瘍擴(kuò)大、加

6、深，潰瘍面凹凸不平，表面污穢厚苔，周?chē)つそY(jié)節(jié)狀隆起，組織松脆易出血，為其典型特征，與潰瘍型胃癌的形態(tài)表現(xiàn)頗為相似9，X線甚至胃鏡肉眼檢查會(huì)誤認(rèn)為癌，因而在胃黏膜活檢病理診斷時(shí)，須警惕真菌感染10。真菌感染的診斷目前仍然根據(jù)病理檢查，在病灶內(nèi)找到真菌菌絲11。采用方法主要為HE、PAS、Giemsa染色。單獨(dú)依靠HE染色易造成漏診。對(duì)胃潰瘍病臨床醫(yī)師除考慮消化性胃潰瘍和胃癌外，應(yīng)高度重視真菌性胃潰瘍的存在，減少誤診率。3.2 胃潰瘍與真菌的關(guān)系胃黏膜真菌感染是否與胃潰瘍有關(guān)，取決于胃黏膜上皮的完整性。胃黏膜始終處于細(xì)胞凋亡與增殖的動(dòng)態(tài)平衡中。當(dāng)真菌感染時(shí)，可能誘發(fā)胃黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度增殖和凋亡，

7、當(dāng)?shù)蛲龅臄?shù)目大于增殖的數(shù)目，增殖細(xì)胞又不能及時(shí)彌補(bǔ)凋亡細(xì)胞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致潰瘍形成12。胃潰瘍形成后，缺損的黏膜層保護(hù)屏障不完整，局部免疫力下降，真菌進(jìn)入胃內(nèi)后，在潰瘍滲出及壞死物中生長(zhǎng)、繁殖。此時(shí)，真菌的代謝產(chǎn)物和酶加速潰瘍的發(fā)展，使?jié)冞M(jìn)一步擴(kuò)大、加深，增加了出血及胃穿孔的機(jī)會(huì)。臨床上難治性胃潰瘍并不少見(jiàn)。潘國(guó)宗等13對(duì)難治性消化性潰瘍的定義為：經(jīng)用標(biāo)準(zhǔn)量的H2受體拮抗劑治療后，曲霉菌菌絲粗細(xì)均勻，體積較小，有隔，淡藍(lán)色，著色較淺；經(jīng)胃鏡確定，胃潰瘍?cè)?2周末不愈合者。難治性胃潰瘍病因復(fù)雜，除幽門(mén)螺桿菌感染外，真菌感染也是其病因之一。真菌感染引發(fā)的胃潰瘍，一旦診斷明確，治療效果非常明顯，常用的藥

8、物有克霉唑（三苯甲咪唑）、制霉菌素等，療程24周14，治療后經(jīng)胃鏡復(fù)查及病理活檢診斷，潰瘍可完全愈合。3.3 胃癌與真菌的相關(guān)性從慢性胃炎到最終發(fā)展為胃癌的演變過(guò)程中，各種致病因子可能單獨(dú)或協(xié)同作用于不同的階段，微生物感染是其中一個(gè)重要因素15。幽門(mén)螺桿菌感染引起胃潰瘍、胃癌已普遍形成共識(shí)，真菌在胃潰瘍、胃癌的發(fā)生中同樣不能忽視。當(dāng)真菌感染胃黏膜時(shí)，可能產(chǎn)生一些酶和毒素，造成胃黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度增殖，通常被視為胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加的重要生物標(biāo)記16。胃黏膜上皮細(xì)胞始終處于凋亡與增殖的動(dòng)態(tài)平衡中，細(xì)胞過(guò)度凋亡同樣可造成上皮細(xì)胞癌變。因?yàn)檫^(guò)度凋亡可刺激細(xì)胞不斷增殖，許多致癌因子誘發(fā)癌腫的早期都能引起細(xì)

9、胞凋亡增加17。因此，胃潰瘍真菌感染可增加胃癌的發(fā)生機(jī)會(huì)，故胃癌的發(fā)生與真菌感染有一定相關(guān)性。4 小結(jié)胃鏡活檢檢查對(duì)真菌性胃潰瘍和潰瘍型胃癌的鑒別診斷非常重要，是唯一的確診方法18。雖然真菌在病理組織切片HE染色中能夠被檢出，但其結(jié)果不夠理想，易造成漏診。所以，PAS染色、Giemsa染色是非常有用的補(bǔ)充方法，對(duì)真菌的診斷意義重大。另外     ，在分子生物學(xué)方面已有學(xué)者開(kāi)始注意用PCR技術(shù)來(lái)輔助診斷真菌感染19。胃鏡涂片和真菌分離培養(yǎng)等技術(shù)也可嘗試。參考文獻(xiàn)1 陽(yáng)長(zhǎng)清. 腫瘤標(biāo)志物在霉菌性胃潰瘍及潰瘍型胃癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值J. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2

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