全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則

1、全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則第一部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、設置中醫(yī)臨床科室，達到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20096號）的相關要求。（30分）1.科室設置：中醫(yī)臨床科室作為醫(yī)院的一級臨床科室；中醫(yī)病床數(shù)不低于醫(yī)院標準床位數(shù)的5%；中醫(yī)門診，三級醫(yī)院中醫(yī)門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于3個，二級醫(yī)院中醫(yī)門診不少于2個。101.查閱門診日報表、住院日報表；2.現(xiàn)場檢查。中醫(yī)科未作為醫(yī)院的一級臨床科室，扣10分；未設立中醫(yī)病房扣5分；床位數(shù)不達標扣2分；門診開設專業(yè)數(shù)不達標，扣2分；最多扣10分。1.科室設置情況；2.科室床位數(shù)；3.門診專業(yè)數(shù)。2.人員要

2、求：每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師和0.4名護士。4查閱人事部門提供的資料。一項指標不達標，扣2分。人床比例。3.醫(yī)療用房：門診診室的面積：三級醫(yī)院凈使用面積不少于90平方米，二級醫(yī)院凈使用面積不少于60平方米；病房每床建筑面積不少于40平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室平均每床建筑面積；每床凈使用面積不少于6平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室每床平均凈使用面積。61.查閱資料或報表；2.現(xiàn)場檢查。門診診室面積、病房每床建筑面積、每床凈使用面積不達標，每項扣2分。1.醫(yī)療用房面積（門診、病房）；2.每床面積（建筑面積、凈使用面積）。4.設備配備：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、

3、火罐、電冰箱、計算機等基本設備。根據(jù)?？茦I(yè)務工作需要，配備相應的?？圃\療設備。51.設備清單；2.現(xiàn)場檢查?；驹O備配備不足，缺一項扣1分；最多扣5分。1.基本設備配備情況；2.?？圃\療設備配備情況；3.現(xiàn)場檢查情況。5.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范執(zhí)行情況：嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，制定各項規(guī)章制度，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。5查閱相關資料。未制定制度與規(guī)范，扣5分；內(nèi)容不全或有欠缺，扣1分；未裝訂成冊，扣1分。1.管理制度；2.操作規(guī)程；3.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范。二、設置中藥房，達到醫(yī)院中藥房基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20094號）的相關要求。（25分）1.部門設置：設有中藥飲片

4、庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。51.中藥房負責人訪談；2.現(xiàn)場檢查。無中藥房扣5分；部門設置不全（中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室），少一個部門扣1分。1.中藥房部門設置；2.歸口管理部門；3.提供服務情況。2.人員要求：中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例20%；中藥房負責人：三級醫(yī)院應有副主任中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，二級醫(yī)院應有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片調(diào)劑組、中成藥調(diào)劑組和庫房采購組負責人：應具備主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務

5、任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員，或有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。51.查閱人事部門提供的人事資料；2.現(xiàn)場檢查與訪談。人員比例不達標，每項扣1分；部門（專業(yè)）負責人任職資格不符合要求，一項扣1分；最多扣5分。1.人員比例；2.中藥房及各專業(yè)負責人資格符合情況。3.房屋面積及設施要求：中藥飲片調(diào)劑室面積，三級醫(yī)院100m2,二級醫(yī)院80m2；中成藥調(diào)劑室面積三級醫(yī)院60m2,二級醫(yī)院40m2。應當具有有效的通風、除塵、防積水和消防等設施。51.醫(yī)院提供相關數(shù)據(jù)；2.現(xiàn)場檢查。面積不達標，每項扣2分；基本設施不達標，扣1分。1.中藥飲片、中成藥調(diào)劑室面積；2.現(xiàn)場檢查結(jié)果。4.設備設置（器具）

6、要求：應當有中藥儲存、中藥飲片調(diào)劑、中成藥調(diào)劑、中藥煎煮設備（器具），以及臨方炮制設備（器具），如小型切片機、小型煅烘干爐、消毒鍋、標準篩等。51.中藥房設備清單；2.現(xiàn)場檢查。設備（器具）配備不足，每缺一項，扣1分；最多扣5分。1.中藥房設備（器具）清單；2.現(xiàn)場檢查情況。5.管理要求：制定人員崗位責任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓制度等；執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程和管理規(guī)范，并成冊可用。5查閱相關資料。未制定相關制度與規(guī)范，扣5分；制度與規(guī)范內(nèi)容有欠缺，扣1分；未裝訂成冊，扣1分。1.管理制度；2.培訓記錄；3.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程。三、設置中藥

7、煎藥室，符合中藥煎藥室管理基本規(guī)范（國中醫(yī)藥發(fā)20093號）的相關要求。（10分）1.部門設置與設施設備：煎藥室布局合理，設有儲藏（藥）、準備、煎煮、清洗等功能區(qū)域，配備儲藥、冷藏、煎煮及計量、過濾等設施設備或器具，具有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施；儲藥容器嚴格執(zhí)行用前消毒，用后及時清洗的要求。3現(xiàn)場檢查。無煎藥室扣3分，功能分區(qū)、設施設備不符合要求，扣1分；發(fā)現(xiàn)一例次操作不符合要求，扣1分；最多扣3分。1.煎藥室設置；2.煎藥室設施設備清單；3.實地檢查情況。2.人員要求：煎藥室負責人應當由具備一定理論水平和實際操作經(jīng)驗的中藥師擔任；煎藥人員經(jīng)過中藥煎藥相關知識和操作技能的崗位培訓

8、并考核合格。煎藥人員體檢達標，操作符合衛(wèi)生要求。3現(xiàn)場檢查并考核煎藥室負責人及煎藥人員1人。煎藥室負責人資歷不達標，扣1分；煎藥人員知識與技能考核不合格，扣1分；發(fā)現(xiàn)一名煎藥人員未進行年度體檢，扣1分。1.煎藥室負責人資格符合情況；2.煎藥人員考核情況；3.煎藥人員體檢情況。3.煎藥操作方法：煎藥人員嚴格按照中藥煎藥室管理基本規(guī)范的相關要求執(zhí)行，并有質(zhì)控措施。21.煎藥操作規(guī)范；2.現(xiàn)場檢查并考核1人。發(fā)現(xiàn)一人次（處）操作不符合要求，扣1分。無質(zhì)控措施和記錄，扣1分。1.煎藥操作規(guī)范；2.現(xiàn)場檢查結(jié)果；3.煎藥質(zhì)量記錄。4.煎藥室管理：煎藥室由藥劑部門統(tǒng)一管理，制定相應的工作制度和設備的標準化

9、操作程序（SOP），同時張掛在煎藥室的適宜位置；在領藥、煎藥、裝藥、送藥、發(fā)藥時有處方（或煎藥憑證）核對、收發(fā)記錄。21.查閱相關資料；2.現(xiàn)場檢查。煎藥室未由藥劑部門統(tǒng)一管理，扣1分；各項管理制度和操作規(guī)范未裝訂成冊或上墻，扣1分。1.中藥房管理制度；2.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程；3. 收發(fā)記錄。四、綜合醫(yī)院應根據(jù)中醫(yī)藥的服務功能和實際需求，按照精干效能的原則，配備結(jié)構合理的中醫(yī)藥專業(yè)技術人員。（15分）1.三級醫(yī)院，中醫(yī)科負責人應當具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上；二級醫(yī)院，中醫(yī)科負責人應當具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，

10、從事相關專業(yè)工作6年以上。5人事部門提供相關資料。中醫(yī)科負責人職稱未達要求，扣2分；工作時間未達要求，扣2分。科主任任職資。2.中醫(yī)科醫(yī)師具有中醫(yī)大專以上學歷人員比例不低于70%。5人事部門提供相關資料。中醫(yī)科醫(yī)師具有中醫(yī)大專以上學歷人員比例低于70%，每降低5個百分點扣1分；最多扣5分?？剖裔t(yī)師學歷比例。3.中醫(yī)病房：主管中醫(yī)病床的護士長應當系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。5護士長培訓記錄、證明及訪談。護士長未接受系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓，扣3分；中醫(yī)科病房未開展辨證施護和中醫(yī)護理操作扣2分。1.護士長資格達標情況；2.現(xiàn)場考核結(jié)果。五、綜合醫(yī)院開展中

11、醫(yī)藥服務應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，按照注冊登記的中醫(yī)診療科目執(zhí)業(yè)；執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度，實施全面質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。（20分）1.開展的中醫(yī)藥診療科目已注冊登記，并符合相關法律法規(guī)要求。101.查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；2.物價部門提供已開展的診療科目清單；3.現(xiàn)場檢查科室治療單、醫(yī)生（護士）工作站中收費項目。發(fā)現(xiàn)一項超范圍診療項目，扣10分。 1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；2.已開展的診療科目清單。2.制定并完善保證中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理制度、人員崗位責任制，包括醫(yī)療核心制度，并有醫(yī)療質(zhì)量控制措施。5 查閱相關資料與記錄。管理制度、人員崗位責任制不健全，扣1

12、-2分；缺少質(zhì)控措施，扣2分。各項管理制度與目錄。3.有預防和減少醫(yī)療差錯、防范醫(yī)療風險和確保醫(yī)療安全的措施。51.查閱相關文件；2.醫(yī)療糾紛、醫(yī)療安全事件登記與處理記錄或資料。未制定防范醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全的措施，扣2分；登記記錄有欠缺，扣1分；對已發(fā)生的案例無分析、總結(jié)等改進措施，扣2分。1.防范醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全的措施；2.案件登記或記錄情況；3.案例分析、總結(jié)與改進措施。第二部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、貫徹落實綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作的方針政策。（20分）1.醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥工作，將其納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，確定中醫(yī)藥業(yè)務重點發(fā)展方向和目標，統(tǒng)籌規(guī)劃中醫(yī)藥工

13、作。41.院長訪談；2.查閱醫(yī)院規(guī)劃和近三年年度工作計劃、工作總結(jié)。醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃中，無發(fā)展中醫(yī)藥工作內(nèi)容，扣4分；規(guī)劃中未明確中醫(yī)藥發(fā)展方向和目標，扣2分；最多扣4分。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃或中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃。2.成立中醫(yī)藥工作領導小組，定期召開會議，研究解決中醫(yī)藥工作的實際問題。31.查閱醫(yī)院成立領導小組的相關文件；2.會議記錄、工作記錄。無成立中醫(yī)藥工作領導小組的文件，扣3分；有文件但無開展工作的記錄，扣1分；最多扣3分。1.成立中醫(yī)藥工作領導小組的文件；2.會議記錄。3.制定工作方案，納入年度工作計劃，并組織實施。3查閱相關文件、會議記錄。未制定創(chuàng)建活動工作方案，扣3分；有方案，未組織實施，扣2

14、分；無工作或會議記錄，扣1分；最多扣3分。1.工作方案或年度計劃；2.會議記錄。4.設立中醫(yī)藥工作專項經(jīng)費，保證開展中醫(yī)藥服務所需設施設備和人才培養(yǎng)等方面的投入，改善中醫(yī)藥服務條件，保證中醫(yī)藥科室與其他科室同步發(fā)展。51.財務、人事、器材等部門提供相應證明資料；2.科室訪談；3.現(xiàn)場檢查。未設立中醫(yī)藥工作專項經(jīng)費，扣2分；人才培養(yǎng)無投入，扣2分；中醫(yī)科室診療設備不足，扣1分。1.財務報表；2.設備清單；3.人才培養(yǎng)計劃或培訓證明。5.建立中醫(yī)臨床科室與其他臨床科室開展業(yè)務合作的有效機制研究，制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等醫(yī)院管理制度，為拓展中醫(yī)藥服務領域提供制度保障。5查閱制度與

15、相關統(tǒng)計資料。未建立中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論制度，扣5分；缺一項內(nèi)容扣1分；應急預案中不能保證中醫(yī)藥的參與扣1分；最多扣5分。1.相關制度；2.應急預案。二、加強中醫(yī)藥業(yè)務建設，提高中醫(yī)藥服務能力。（50分）（一）醫(yī)療1、門診、病房等診療工作中能夠開展中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等不少于4種中醫(yī)藥服務；中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占全院門診診療人次比例5%；全院日均中藥處方占全部處方比例10%；中醫(yī)臨床科室門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例70%；全院中藥處方合格率90%。101.查閱近一年的統(tǒng)計報表、近一月的門診日志；2.抽查門診病歷2份，住院病歷3份；3.抽查當月某一日的

16、門診處方；4.門診處方統(tǒng)計數(shù)據(jù)。開展的中醫(yī)診療服務項目少于4種，扣2分；統(tǒng)計指標（共四項）不達標，一項扣2分；最多扣10分。1.中醫(yī)診療服務項目數(shù)；2.各指標數(shù)值；3.中藥處方合格情況。2、建立并完善中醫(yī)臨床科室與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度以及體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的三級醫(yī)師查房制度，把中醫(yī)藥服務拓展到西醫(yī)臨床科室。平均全院西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)6次/月，申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例80%；中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。51.抽查住院病歷5份，查閱其中的會診記錄、轉(zhuǎn)診（?？疲┯涗?；2.科室會診登記本；3.上一年度醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)。中醫(yī)科

17、室三級醫(yī)師查房中醫(yī)特色不突出、未發(fā)揮上級醫(yī)師指導作用，扣1分；中醫(yī)科為其他科室會診>2人次/每月，扣0.5分；年內(nèi)未參與西醫(yī)科室病例討論，扣0.5分；全院西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)平均每月<6次，扣0.5分；申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例、中醫(yī)臨床科室病床使用率、中醫(yī)治療率、甲級病案率不達標，每項扣0.5分；最多扣5分。1.相關制度；2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3、結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展重點和優(yōu)勢?？疲▽２。?，制定中醫(yī)專科（專?。┙ㄔO計劃和實施方案。三級醫(yī)院，中醫(yī)?？疲▽２。?shù)4個，?？疲▽２。┲兴幹苿?shù)5種。二級醫(yī)院，中醫(yī)專科（專?。?shù)2個，專科（專?。┲兴幹苿?shù)3種。51.查閱

18、文字資料、記錄；2.現(xiàn)場檢查。無中醫(yī)專科（專?。┙ㄔO與實施方案，扣2分；中醫(yī)?？疲▽２。?shù)不達標，扣1分；無醫(yī)院中藥制劑，扣1分。1.中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO計劃和實施方案；2.中醫(yī)?？疲▽２。?shù)；3.專科（專?。┲兴幹苿?shù)。4、制定并實施醫(yī)院常見病和重點病種的中醫(yī)藥診療方案，發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)上的作用。能夠提供中醫(yī)藥服務（含中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等）的臨床科室占全院臨床科室的比例90。51.查閱診療方案；2.科室名錄（全院臨床科室及開展中醫(yī)藥服務的科室）；3.現(xiàn)場檢查中醫(yī)科室和其他科室運行病歷各2份。未制定中醫(yī)藥診療方案，扣2分；有方案但在病歷中未體現(xiàn)出實施情況，扣1分；提供中

19、醫(yī)藥服務的臨床科室占全院臨床科室的比例< 90，扣1分，< 80扣2分。1.診療方案；2.全院臨床科室一覽表（注明提供中醫(yī)藥服務科室）。5、按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。51.考核2名護士中醫(yī)護理操作；2.查閱相關資料與記錄。抽查2名護士中醫(yī)護理操作，一人不合格扣1分； 未開展具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務，扣2分。1.中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程；2.考核情況；3.相關資料。（二）預防保健。宣傳普及中醫(yī)藥預防保健知識，傳播“未病先防、既病防變、瘥后防復”的中醫(yī)“治未病”理念。積極開展中醫(yī)預防保健、養(yǎng)生康復等服務，并與

20、中醫(yī)醫(yī)療相結(jié)合。5查閱近一年統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關資料。中醫(yī)預防保健工作，無計劃、無總結(jié)，扣2分；有計劃未實施，扣1分；缺少工作總結(jié)資料或記錄，扣1分。1.相關資料；2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（三）科研與教學1、結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢學科或優(yōu)勢?？疲▽２。_展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究。3查閱相關文字資料。有中醫(yī)藥科研項目，但未體現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)勢學科或?qū)？疲▽２。┨攸c，扣1分?？蒲匈Y料。2、三級醫(yī)院，近3年內(nèi)省部級以上中醫(yī)藥在研課題5項，獲得省部級以上中醫(yī)藥科技進步（成果）獎1項。3查閱相關資料與證明文件。一項不達標扣1分；兩項指標均未達標扣3分。3、近3年內(nèi)，在國家級學術刊物及核心刊物上發(fā)表中醫(yī)藥論文，三級醫(yī)院30篇

21、，二級醫(yī)院15篇。2查閱相關資料與證明文件。發(fā)表的文章每減少5篇扣1分；最多扣2分。4、能夠承擔中醫(yī)藥臨床教學或帶教任務。2查閱相關資料與證明文件。未承擔中醫(yī)藥臨床教學或帶教任務，扣2分。教學情況資料。（四）中醫(yī)藥文化建設：積極開展中醫(yī)藥文化建設和宣傳普及工作，將中醫(yī)藥文化融入到中醫(yī)藥科室各項規(guī)章制度和工作規(guī)范之中，在中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程、方式等方面體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場檢查。未開展中醫(yī)藥文化宣傳與普及工作，扣2分；中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程、方式等體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色方面有欠缺，扣1分?，F(xiàn)場檢查情況。三、加強中醫(yī)藥隊伍建設，提高人員素質(zhì)。（20分）1.制定中醫(yī)藥人才培養(yǎng)

22、計劃和實施方案，并組織實施。3查閱相關資料與證明文件。無計劃、無方案，扣3分；有計劃，未實施扣2分；最多扣3分。1.計劃或方案；2.實施情況。2.中醫(yī)藥人才梯隊結(jié)構合理，學科帶頭人應由中醫(yī)類別高級職稱人員擔任。3查閱人事部門提供的資料；中醫(yī)藥人才梯隊結(jié)構欠合理，扣1分；學科帶頭人職稱不符合要求，扣2分。1.科室人員名錄；2.學科帶頭人職稱證書。3.建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度。3查閱制度、培訓記錄或證明。未建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度，扣3分；有制度但執(zhí)行有欠缺，扣1分。1.相關制度；2.培訓證明或記錄。4.組織開展西醫(yī)人員以中成藥合理運用和針灸推拿等適宜技術為重點的中醫(yī)藥

23、知識和技能培訓，并將培訓納入繼續(xù)教育考核項目。全院醫(yī)護人員中醫(yī)藥知識知曉率80%。31.查閱相關制度；2.醫(yī)院培訓計劃與記錄；3.現(xiàn)場考核3名西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識。未對西醫(yī)人員進行中醫(yī)藥知識和適宜技術培訓，扣3分；培訓未納入繼續(xù)教育考核項目中，扣1分；考核西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識，1人不合格扣0.5分；最多扣3分。1.繼續(xù)教育課程安排表；2.考核結(jié)果。5.開展老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承和整理工作，注重發(fā)揮老中醫(yī)專家的傳幫帶作用。3查閱醫(yī)院的相關文件、記錄和證明材料。未開展老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承和整理工作，扣3分。相關資料。6.舉辦全院中醫(yī)藥學術講座，每年度不少于5次。3查閱相關資料或記錄。未開展中醫(yī)藥講座扣3分；開展次數(shù)未達要求，少一次扣0.5分；最多扣3分統(tǒng)計資料或?qū)W術講座記錄。7.在職稱晉升、進修學習和學術交流等方面為中醫(yī)藥人員創(chuàng)造條件，保證與西醫(yī)藥人員同等待遇。21.查閱相關資料；2.科室訪