尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位半脫位(一)

1、尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位/半脫位(一)    作者：張世民，王欣，杜守超，葉鴻風(fēng)，馬俊峰，俞光榮 【摘要】 目的 介紹“尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位/內(nèi)旋半脫位”的新概念。方法自2005年1月2006年12月收治2例患者，其損傷特征包括：肘關(guān)節(jié)后脫位或內(nèi)旋半脫位;冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂骨折呈倒立三角形，連帶內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)高聳結(jié)節(jié)，為ODriscoll 型;外側(cè)副韌帶從起點(diǎn)撕脫。治療上采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路，分別固定骨折和修復(fù)韌帶，并隨訪1年以上。結(jié)果肘關(guān)節(jié)無疼痛和不穩(wěn)，屈伸和旋轉(zhuǎn)幅度與健側(cè)相同，恢復(fù)傷前體力工作。MEPS評

2、分和DASH評分均為優(yōu)。結(jié)論認(rèn)識這一新的肘關(guān)節(jié)損傷類型，并手術(shù)固定骨折和修復(fù)韌帶，能獲得優(yōu)良的功能效果。 【關(guān)鍵詞】 尺骨冠突骨折 肘關(guān)節(jié)脫位 肘外側(cè)副韌帶 肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定尺骨冠突骨折多伴發(fā)于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位，如肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征、鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)后脫位、鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位(經(jīng)鷹嘴)和內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)半脫位等1，2。2003年ODriscoll等3將冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折(fracture of the anteromedial facet of the coronoid process)劃分為一個獨(dú)立的類型，常伴有肘關(guān)節(jié)后脫位或內(nèi)旋半脫位。這一損傷類型比較少見，國外至今僅有2篇文獻(xiàn)報告4，5。自200

3、5年1月2006年12月，作者收治了2例這類損傷的患者，經(jīng)手術(shù)治療獲得了優(yōu)良的效果。1 資料與方法1.1 一般資料本組2例均為男性，年齡分別為28、54歲。傷因：高處墜落傷1例，平地跌倒1例。無其他合并傷。1.2 骨折分類與損傷特征尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種1。本組2例的特征如下(圖1)：(1)1例伴有肘關(guān)節(jié)完全后脫位，另1例伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋半脫位;(2)冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊均為單一的上寬下窄的倒立三角形，骨塊平均高16 mm，底寬11 mm，關(guān)節(jié)面深度6 mm，均包含高聳結(jié)節(jié)并有內(nèi)側(cè)副韌帶前束附著，屬于ODriscoll分類的第型;(3)外

4、側(cè)副韌帶從肱骨外上髁撕脫，其起點(diǎn)有一骨性裸區(qū)，但淺層的伸肌總腱起點(diǎn)多無損傷;(4)手法復(fù)位石膏固定后，肘關(guān)節(jié)在石膏內(nèi)仍不穩(wěn)定，肱骨滑車并未完全坐入尺骨滑車凹中，仍處于半脫位狀態(tài)。1.3 手術(shù)方法采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)雙切口，先固定內(nèi)側(cè)的劈裂骨折，再修復(fù)外側(cè)的撕裂韌帶。(1)冠突骨折的固定 采用肘內(nèi)側(cè)切口顯露骨折，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支。沿尺神經(jīng)從尺側(cè)屈腕肌兩頭起點(diǎn)之間分離，即到達(dá)骨折端。因?yàn)橛许g帶的牽拉，冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊常移位于前上內(nèi)方。直視下將骨片復(fù)位，以2.4 系列“T”形鈦板(辛迪斯公司)以支撐的方式予以固定。(2)外側(cè)副韌帶的修復(fù) 采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路顯露外側(cè)副韌帶。以直

5、徑2.4 mm的G II骨縫合錨(強(qiáng)生公司)將其縫回起點(diǎn)。圖1 尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的損傷特征(改繪自Sabchez-Satelo, 參考文獻(xiàn)4)(3)穩(wěn)定性檢查 將上臂墊高，前臂旋后位懸空，使肘關(guān)節(jié)處于伸直位，在前臂的重力作用下檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。C型臂X線機(jī)透視見肱尺關(guān)節(jié)中心性復(fù)位后，關(guān)閉內(nèi)外側(cè)皮膚切口。1.4 術(shù)后處理與隨訪以肘關(guān)節(jié)后側(cè)石膏托固定1周，然后取下石膏，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動鍛煉。術(shù)后口服消炎痛25 mg每日3次，預(yù)防異位骨化。術(shù)后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月1次。隨訪項(xiàng)目包括：(1)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片;(2)測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度;(3)Mayo肘

6、關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)和肩臂手殘障評分(DASH)6。2 結(jié) 果本組2例患者分別隨訪18、13個月。術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間平均3個月。術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，經(jīng)過早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度逐漸增加，在術(shù)后3個月時屈伸幅度平均達(dá)到130°，旋轉(zhuǎn)幅度達(dá)到120°。隨訪1年，肘關(guān)節(jié)無疼痛和不穩(wěn)，活動幅度與健側(cè)相同，均恢復(fù)傷前體力工作。3 典型病例男，28歲，機(jī)器操作工人。跌倒時手腕著地，致右肘關(guān)節(jié)疼痛畸形。經(jīng)X線片、CT掃描和3D重建，診斷為肘關(guān)節(jié)后脫位、尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折伴外側(cè)副韌帶斷裂。在臂叢麻醉下，經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口顯露固定骨折。再做肘外側(cè)Kocher切

7、口，修復(fù)撕脫的外側(cè)副韌帶。伸直位重力試驗(yàn)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肱尺關(guān)節(jié)中心性復(fù)位。術(shù)后隨訪1年，攝片未見異常骨化，肘關(guān)節(jié)活動幅度與健側(cè)相同，MEPS評分為100分，DASH評分為0.8分，恢復(fù)傷前體力工作(圖2)。圖2a、2b 術(shù)前X線片及3D重建 圖2c、2d 術(shù)后正側(cè)位X線片 圖2e、2f 隨訪1年的肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能4 討 論在2003年ODriscoll等3明確提出尺骨冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位/半脫位的概念之前，臨床對這一特殊的損傷類型認(rèn)識不深，治療效果并不滿意。2005年SabchezSatelo等4報導(dǎo)2例，均因誤診而延誤了治療。2007年Doornberg和Ring5報告1

8、8例，13例伴肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻半脫位，5例伴肘關(guān)節(jié)后脫位，15例外側(cè)副韌帶從起點(diǎn)撕脫。15例接受了手術(shù)治療，3例保守。對17例患者經(jīng)平均26個月隨訪，肘關(guān)節(jié)屈伸幅度平均為116°前臂旋轉(zhuǎn)幅度153°，Broberg Morrey評分為91分，優(yōu)10例，良2例，可5例。作者體會，認(rèn)識這一新的損傷類型是防止誤診和治療成功的關(guān)鍵。本組2例經(jīng)手術(shù)分別從內(nèi)側(cè)固定尺骨冠突骨折，從外側(cè)修復(fù)斷裂的肘外側(cè)副韌帶，并早期康復(fù)鍛煉，獲得了優(yōu)良的功能效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張世民, 袁 鋒, 俞光榮. 尺骨冠突骨折與復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位J. 中國矯形外科雜志, 2007, 18:1403-1405.2 D

9、oornberg JN, Ring D. Coronoid fracture patternsJ. J Hand Surg, 2006, 31: 45-52.3 ODriscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfallsJ. AAOS Instruct Course Lect, 2003, 52:113-134.4 SabchezSatelo J, ODriscoll SW, Morrey BF. Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulnaJ. J Shoulder Elbow Surg, 2005, 14: 60-64.5 Doornberg JN, Ri