骨與關(guān)節(jié)結(jié)核外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)一、脊髓結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。1.臨床表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血、血沉在活動(dòng)期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為70%左右。X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有

2、密度增高的層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。2.診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。3.治療原則骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時(shí)應(yīng)整體與局部兼顧。（1）全身治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)及支持療法，對(duì)貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。（2）局部治療：包括局部制動(dòng)、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：任何部位

3、的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者；竇道流膿經(jīng)久不愈者；單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者；病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周；積極增強(qiáng)體力；對(duì)凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物；因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常；局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道；X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項(xiàng)表示病變已靜止；起床活動(dòng)一年或參加工作半年后仍能保持以上三項(xiàng)指標(biāo)者表示已基本

4、治愈。 （1）脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。 1.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。（2）疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。（3）病變部位有壓痛及叩痛。（4）活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失?；我约怪笸棺畛Ｒ?，系體重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所

5、致。（5）寒性膿腫：是少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征，有時(shí)可將寒性膿腫誤診為腫瘤。2.影像學(xué)檢查X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移；胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見椎旁膿腫陰影；腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值。3.治療（1）非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動(dòng)。病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定

6、3個(gè)月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時(shí)起床活動(dòng)。（2）手術(shù)療法：對(duì)有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對(duì)脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：切開排膿；病灶清除術(shù)；矯形手術(shù)。 二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療原則髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。1.臨床表現(xiàn)起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰

7、后成為慢性竇道。股骨頭壞死時(shí)通常會(huì)形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直及下肢不等長(zhǎng)。下列檢查有助于診斷：（1）“4”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)，該病患者試驗(yàn)為陽(yáng)性。為去除年老、肥胖等影響因素，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。（2）髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：（單髖后伸試驗(yàn)）患者俯臥位,兩下肢并攏伸直,檢查者一手壓住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處,另一手肘部托住患側(cè)大腿下部,用力向上抬起患肢,使之過度后伸,如能誘發(fā)出骶髂關(guān)節(jié)疼痛者為陽(yáng)性常見于骶髂關(guān)節(jié)疾患?？捎脕頇z查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)兩側(cè)對(duì)比，通常正常側(cè)可有10后伸。（3）托馬斯征（患者仰臥，當(dāng)患者雙下肢放平到檢查臺(tái)上時(shí)，

8、出現(xiàn)腰椎前突者為陽(yáng)性。又令患者雙手緊抱住一側(cè)屈膝的下肢，此時(shí)腰椎可貼到檢查臺(tái)，對(duì)側(cè)下肢不能放平者，表示此側(cè)有病變。陽(yáng)性者，表示髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮，腰大肌膿腫，腰大肌攣縮變）。用以檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查X線片對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對(duì)比。早期可見局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的關(guān)節(jié)囊。進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。以后逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當(dāng)骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。CT和MRI檢查可獲得早期診斷。3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。（1）非手術(shù)治療抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。有

9、屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以“人”字石膏固定3個(gè)月。單純性滑膜結(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。（2）手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。病灶清除術(shù)：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：可控制混合感染或病變靜止后的微動(dòng)疼痛。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：應(yīng)在抗結(jié)核藥物嚴(yán)格控制下進(jìn)行。轉(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)：適合于明顯髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。（2003年考題）全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的是（答案：C）A髖關(guān)節(jié)結(jié)核 B膝關(guān)節(jié)結(jié)核C脊柱結(jié)核 D肘關(guān)節(jié)結(jié)核E肩關(guān)節(jié)結(jié)核答疑編號(hào)10380107：針對(duì)該題提問（2000-3-71）.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥為（答案：E）A.年齡過大或過小 B.有其他臟器活動(dòng)性結(jié)核病變 C.抗結(jié)核治療在2周之內(nèi) D.全身中毒癥狀嚴(yán)重，抗結(jié)核藥物效果不佳 E.竇道流膿經(jīng)久不愈答疑編號(hào)10380108：針對(duì)該題提問骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人需要手術(shù)病灶清除時(shí)，應(yīng) A.立即手術(shù) B.術(shù)前至少抗癆治療3周以上 C.術(shù)前5天開始抗癆治療 D.先做手術(shù)，然后立即開始抗癆治療 E.死骨形成后再手術(shù)