中國石油大學(xué)華東學(xué)生及家庭情況調(diào)查表

1、申請家庭經(jīng)濟困難學(xué)生認定、校內(nèi)各項資助及校園地國家助學(xué)貸款的學(xué)生必填中國石油大學(xué)（華東）學(xué)生及家庭情況調(diào)查表（雙面打印復(fù)印，一式兩份）學(xué) 生基 本情 況姓名性別出生年月民族院部年級專業(yè)班級學(xué)號身份證號碼政治面貌聯(lián)系電話A.A.普通學(xué)生口 B.B.建檔立卡家庭學(xué)生口 C.C.低保家庭學(xué)生口 D.D.特困救助供養(yǎng)家庭學(xué)生口 E.E.孤兒口 F.F.殘疾G.G.烈士子女 口 H.H.優(yōu)撫對象子女 口 I.I.罹患重大疾病學(xué)生口 J.J.家庭遭受重大自然災(zāi)害學(xué)生口 K.K.家庭遭受重大變故學(xué)生家庭住址省市（縣、區(qū)）囂鄉(xiāng)號樓單元號 郵政 編碼家庭所在地A.縣城及以上市區(qū)B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)C農(nóng)村父母或撫養(yǎng)人電話

2、家庭完整情況A.A.父母健在 B.B.父母離異（一方/ /雙方/ /不撫養(yǎng)）C.C.父母一方去世或失蹤 D.D.父母雙亡家 庭成 員情 況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭總?cè)丝跀?shù)A.1人B.2人C.3人D.4人E.5人F.6人G.7人及以上家庭勞動力數(shù)量A.1人B.2人C.3人D.4人E.5人F.6人G.7人及以上 （備注：18-60歲有正常勞動能力的成員數(shù)量）家庭贍養(yǎng)老人狀況A.獨立贍養(yǎng)2名及以上老人B.分擔(dān)贍養(yǎng)2名及以上老人（分擔(dān)人人）C.獨立贍養(yǎng)1名老人D.分擔(dān)贍養(yǎng)1名老人（分擔(dān)人人）E.無贍養(yǎng)老人豕庭撫育未成年子女狀況A.無B.1名C.2名D.3名及以上（

3、備注：需撫育18歲以下未成年人數(shù)量）家庭子女就讀情況A.無B.1名C.2名D.3名及以上（備注：僅限非義務(wù)教育階段全日制普通學(xué)歷教育）父母或主要撫養(yǎng)人年齡狀況A.無B.均60歲C.1人60歲D.2人及以上60歲父母或主要撫養(yǎng)人 健康情況A.無B.均健康C.1人有殘疾（含精神障礙）或患重大疾病D.2人及以上有殘疾（含精神障礙）或患重大疾病父親職業(yè)狀況A.公務(wù)員及事業(yè)單位B.企業(yè)管理人員C.企業(yè)一線員工D.個體經(jīng)營E.退休F.下崗待業(yè)G.臨時打工H.務(wù)農(nóng)I.無母親職業(yè)狀況其他撫養(yǎng)人職業(yè)狀況家 庭經(jīng) 濟情 況家庭存款情況A.無任何存款B.2萬兀以內(nèi)C.25萬兀D.5萬兀以上家庭自有房產(chǎn)情況A.無任何

4、房產(chǎn)，租房B.農(nóng)村自建房（土木結(jié)構(gòu)）C.農(nóng)村自建房（單層磚瓦結(jié)構(gòu)）D.農(nóng)村自建房（鋼混結(jié)構(gòu)及多層）E.城市商品房（1套且90平）F.城市商品房（1-2套，合計90-150平）G.城市商品房（合計150平）家庭自有車輛情況A.無任何車輛B.私家車（8萬兀以下）C.私家車（8-15萬兀）D.私家車（單車15萬元以上或兩輛車及以上）E.營運客車F.營運貨車家庭持有有價證券情況A.無此類情況B.有股票、基金、信托等有價證券2萬兀以內(nèi)C.有股票、基金、信托等有價證券2-5萬元D.有股票、基金、信托等有價證券5萬元以上豕庭經(jīng)濟情況學(xué)生個人消費情況家庭人均年收入情況A.4000元以下B.4000-8000元

5、C.8000元以上（備注：家庭年收入除以家庭總?cè)丝跀?shù)）家庭負債情況A.無負債B.2萬元以內(nèi)C.2-5萬元D.5萬元以上（備注：商品房貸款除外）家庭向?qū)W生提供月生活費情r況A.500元以內(nèi)B.500-800元C.800-1200元D.1200元以上本年度接受校外組織 或個人資助學(xué)生情況A.無資助B.2000元以內(nèi)C.2000-5000元D.5000元-10000元E.10000元以上（備注：含親友、鄉(xiāng)鄰、政府資助情況、獲得一次性大額 補貼或撫恤金情況）學(xué)生月均消費生活費A.500元以內(nèi)B.500-800元C.800-1200元D.1200元以上學(xué)生月均通訊費用A.20元以內(nèi)B.20-50元C.5

6、0-100元D.100元以上（備注：含網(wǎng)絡(luò)、電話費）學(xué)生運動鞋購入均價A.100元以內(nèi)B.100-200元C.200-500元D.500-1000元E.1000元以上學(xué)生手機購入價A.無手機B.600元以內(nèi)C.600-1200元D.1200-2000元E.2000-4000元F.4000元以上學(xué)生電腦購入價A.無電腦B.3000元以內(nèi)C.3000-6000元D.6000-10000元E.10000元以上學(xué)生網(wǎng)貸情況A.無任何網(wǎng)貸B.有網(wǎng)貸已還清C.有網(wǎng)貸（2000兀以下）D.有網(wǎng)貸（2000-5000兀）E.有網(wǎng)貸（5000兀以上）學(xué)生參加勤工助學(xué)或 校外打工月均收入A.沒有參加B.200元以

7、內(nèi)C.200-400元D.400元以上學(xué)生申請國家助學(xué)貸 款情況A.未申請B.申請未批復(fù)C.已申請已獲得（備注：含校園地國家助學(xué)貸款和生源地信用助學(xué)貸款）本人承諾以上所填內(nèi)容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名:學(xué)生家長或監(jiān)護人簽名:所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門對學(xué)生家庭情況予以確認簽章經(jīng)辦人簽字:單位名稱:（加蓋公章）聯(lián)系電話:注：家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門確實無法蓋章的，可由村（居）委會或原就讀高中核實后蓋章。家庭經(jīng)濟困難認定（學(xué)校填寫）班級民主評議A.家庭經(jīng)濟特殊困難口B.家庭經(jīng)濟困難C.家庭經(jīng)濟不困難年級（評專議業(yè)議）經(jīng)班級評議推薦，年級（專業(yè)）評議后，同意班級評議意見。不同意班級評議意見，將其認定檔次調(diào)整為年級（專業(yè)）評議小組組長簽章:院部工作組意見經(jīng)評議小組推薦、院部審核后，同意評議小組意見。不同意評議小組意見，將其認定