GOLD 2013 更新要點及常見臨床診治問題

1、GOLD 2013 更新要點更新要點及常見臨床診治問題及常見臨床診治問題GOLD 2013: 第第2章章 診斷和評估診斷和評估第2章 診斷和評估第15頁, 修改標題為: 當根據(jù)GOLD分級或急性加重 史評估風險時，選擇風險最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住急性加重住 院治療應被視為高風險院治療應被視為高風險)COPD診斷、處理和預防全球策略診斷、處理和預防全球策略COPD綜合評估綜合評估當根據(jù)當根據(jù)GOLD分級或急性加重史評估風險時，選擇風險最高者分級或急性加重史評估風險時，選擇風險最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住院治療應被視為高風險急性加重住院治療應被視

2、為高風險)風險風險 (氣流受限GOLD分級)風險風險 (急性加重史) 2 或一次或以一次或以上住院的上住院的AE1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第第2章章 診斷和評估診斷和評估關鍵點: “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀每天

3、可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項 (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進行自我管理，監(jiān)測臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風險的關系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKlineODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.北美和歐洲北美和歐洲COPDCOPD患者電話問

4、卷調(diào)患者電話問卷調(diào)查持持續(xù)續(xù)性性呼呼吸吸困困難難活活動動后后呼呼吸吸困困難難進行性加重的呼吸困難進行性加重的呼吸困難 GOLD 2013 呼吸困難是診斷呼吸困難是診斷COPD的關鍵線索的關鍵線索考慮診斷考慮診斷COPD的主要關鍵線索的主要關鍵線索呼吸困難呼吸困難進行性加重進行性加重通常在活動時加重通常在活動時加重持續(xù)存在持續(xù)存在慢性咳嗽慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰可為間歇性或無咳痰慢性咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素接觸危險因素(尤其是尤其是)吸煙吸煙 (包括當?shù)卮蟊姰a(chǎn)品包括當?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)

5、粉塵和化學物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)COPD家族史家族史 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.Property of GlaxoSmithKlineProperty of GlaxoSmithKline 第第2章章 診斷和評估診斷和評估關鍵點: “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項 (表表 2.3).

6、(100增加至150 ml) 應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進行自我管理，監(jiān)測臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風險的關系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline第第 3 章章 治療方法的選擇治療方法的選擇 新新 增加了一段“臨終關懷”的討論 (第27頁) 新新 增加三段姑息治療、臨終護理和臨終關懷姑息治療、臨終護理和臨終關懷（第29頁）Property of Glax

7、oSmithKlineGOLD 2013第第3章最相關變化章最相關變化治療選擇: 抗膽堿能藥物 不良反應 噻托溴銨 舊 - 一項薈萃分析表明，通過Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對經(jīng)手持吸入器吸入噻托溴銨進行進一步的比較 新新 經(jīng)經(jīng)RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關風險顯著高于安慰劑。霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關風險顯著高于安慰劑。請注意，直到有進一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報告請注意，直到有進一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報告（第23頁）Property of GlaxoSmithKline第第4章章 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者的處理患者的處理 舊 D

8、組患者首選治療與C組患者相同，因為減少急性加重風險顯得更為重要。 新新 首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長效首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長效2-受體激動劑，或長效抗膽堿能藥受體激動劑，或長效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)B）（第35頁） ICS + LABA and/or LAMA Property of GlaxoSmithKline急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMACOPD診斷、處理和

9、預防全球策略診斷、處理和預防全球策略穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD處理處理: 藥物治療藥物治療推薦首選推薦首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第第5章章 急性加重的處理急性加重的處理 舊 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天（證據(jù)D） 新新 - 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據(jù)D）雖然沒有充足的數(shù)雖然沒有充足的數(shù)據(jù)，以提供據(jù)，以提供COPD急性加重時糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時間急性加重時糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時間（第42頁） 舊 在急性

10、呼吸衰竭的數(shù)項隨機對照試驗中，無創(chuàng)機械通氣（NIV）被證實持續(xù)提供80%-85%的成功率。 新新 隨著時間的推移，無創(chuàng)機械通氣（隨著時間的推移，無創(chuàng)機械通氣（NIV）的使用顯著增加）的使用顯著增加（第43頁） 新新 支持的自我管理對再住院或支持的自我管理對再住院或COPD死亡的時間沒有影響死亡的時間沒有影響（第45頁） Property of GlaxoSmithKline 一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。 GOLD2013：COPD急性加重定義急性加重定義基于癥狀基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基

11、于患者癥狀的變化。通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息GOLD 2013修訂版優(yōu)點缺點GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422（急性加重史）風險2或2以上 1 0癥狀癥狀（mMRC或或CAT） （氣流受限的GOLD分類） 風險 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 2/ (1) (0,1)mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 癥狀評

12、估癥狀評估ICS /LABAAnd/or LAMACDBA急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)（既往（既往1年）年）住院加重次數(shù)住院加重次數(shù)（以往任何（以往任何1年）年）全球?qū)＜夜沧R及中國專家建議全球?qū)＜夜沧R及中國專家建議COPD急性加重臨床問診急性加重臨床問診根據(jù)最新的維也納根據(jù)最新的維也納ERS，GOLD委員會會議的共識委員會會議的共識精神：精神： A、是否因癥狀加重住過院？ B、是否有非計劃的經(jīng)常的門急診就醫(yī)？ 只要有一項是yes，就是急性加重。COPD急性加重的誘因和機制急性加重的誘因和機制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. P

13、roc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應的氣道炎癥反應病毒病毒細菌細菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴氣道炎癥越嚴重，病理生理改變越重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為通常被診斷為急性加急性加重重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰

14、液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎上發(fā)生的慢性炎癥基礎上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPD急性加重機制急性加重機制COPD病情持續(xù)進展的慢性病病情持續(xù)進展的慢性病癥狀&體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預計值）預計值）年齡（歲）年齡（歲）急性加重急性加重I級II級III級IV級100805030255075Donaldson GC. Thorax2002;57:847-853Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:58

15、6-590急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴重，均會增加患者的死亡風險均會增加患者的死亡風險1.00.20.00102030405060時間時間 （月（月）AP0.0002BP=0.069CP33次的患者次的患者 1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P8患者百分比05101520253000-11-22-33-44-66-88患者百分比年急性加重率 GOLD分期IIFEV1 50% 預計值的COPD患者GOLD分期III-IVFEV1 50% 預計值

16、的COPD患者(急性加重：需抗生素 糖皮質(zhì)激素的癥狀惡化)年急性加重率 即使即使FEV1 50%預計值預計值的的COPD患者患者也存在急性加重也存在急性加重l緩解癥狀l提高運動耐量l提高生活質(zhì)量l預防疾病進展l防治急性加重l降低死亡率控制癥狀減少風險GOLD 2013穩(wěn)定期治療目標穩(wěn)定期治療目標INSPIRE-Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations(探討預防COPD急性加重的新治療)INSPIRE研究目的研究目的研究舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)，

17、 在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生率方面的作用INSPIRE: 終點終點主要終點 利用醫(yī)療資源的急性加重的發(fā)生率其他終點 根據(jù)癥狀確定的急性加重的發(fā)生率 健康相關生活質(zhì)量（根據(jù)SGRQ評測) 總死亡率 從隨機分組到退出研究的時間 用藥后FEV1 不良事件Seemungal et al. J COPD 2007SGRQ = 圣喬治呼吸問卷FEV1 = 1秒鐘用力呼氣量INSPIRE-Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations(探討預防COPD急性加重的新治療)INSPIRE研究目的研究目的研究

18、舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)， 在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生率方面的作用入選入選/排除標準排除標準入選標準 用支氣管擴張劑后FEV199%99%白種人84%81%男性6564年齡(歲)噻托溴銨噻托溴銨舒利迭舒利迭基線時的平均SGRQ評分48.649.1參加研究時停用ICS的人數(shù) n (%)319 (48)340 (51)Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE主要終點：急性加重利用醫(yī)療資源的急性加重利用醫(yī)療資源的急性加重HCU: 利用醫(yī)療資源; OCS: 口服糖

19、皮質(zhì)激素; ab: 抗生素Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008p=0.656p=0.039p=0.028如何理解這個結(jié)果？如何理解這個結(jié)果？噻托溴銨組退出率退出率顯著高于舒利迭組，所以留下的患者相對病情較輕，發(fā)生急性加重幾率較低。舒利迭組發(fā)生肺炎肺炎不良反應的比例高，包括在急性加重統(tǒng)計中，所以急性加重發(fā)生率也高。作用機制：作用機制：我們知道，急性加重的本質(zhì)是炎癥，舒利迭通過抗炎機制減少急性加重的發(fā)生，噻托溴銨？啟示啟示：聯(lián)合激素和抗生素治療急性加重是應該選擇的治療方案。INSPIRE次要終點次要終點:生活質(zhì)量生活質(zhì)量與噻托溴銨相比，

20、舒利迭治療與噻托溴銨相比，舒利迭治療2年中顯著改善年中顯著改善且維持了患者的生活質(zhì)量（且維持了患者的生活質(zhì)量（P= 0.038）Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE次要終點次要終點:死亡率死亡率與噻托溴銨相比，舒利迭治療組與噻托溴銨相比，舒利迭治療組2年總死亡風險年總死亡風險明顯降低明顯降低52%，（，（p=0.012）降低52%P=0.012舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨事件發(fā)生的概率事件發(fā)生的概率 (%)到發(fā)生事件的時間到發(fā)生事件的時間 (周周)Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit

21、Care Med 200870013263952657891104165234INSPIRE次要終點次要終點:退出率退出率與噻托溴銨相比，與噻托溴銨相比， 2年中舒利迭組退出試驗的年中舒利迭組退出試驗的風險顯著降低風險顯著降低29（P=0.005）013263952657891104048121620242832364044退出研究的概率退出研究的概率 (%)到退出研究的時間到退出研究的時間 (周周)舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨41.7%34.5%與噻托溴銨相比舒利迭組患者退出治療的風險低29%Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE次要終點次要終點:肺功能肺功能用藥后用藥后FEV1 (L)用藥后用藥后 FEV1 的變化的變化(L)00.010.030.050.07周數(shù)周數(shù)-21022344658708294106 舒利迭噻托溴銨Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008P=0.218不良事件不良事件435 (66%)122 (19%)115 (17%)50 (8%)48 (7%)34 (5%)414 (62