門診日志登記制度(共15頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上門診日志登記制度（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)各診室應(yīng)設(shè)立門診日志，實行門診日志登記制度。（2）門診日志由醫(yī)院統(tǒng)一印制。門診日志的欄目內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、初診或復(fù)診、發(fā)病日期、就診日期、傳染來源、臨床癥狀與體征、實驗方法及結(jié)果、診斷時間、病名（診斷）、病例分類、醫(yī)生簽名、備注等。（3）執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)生在診療工作中，對每一例就診者均須及時、真實、完整、準(zhǔn)確和規(guī)范填寫門診日志。對門診日志信息不得偽造和篡改。（4）對于由母親傳播的兒童性病，須在門診日志的“備注”欄目中填寫其生母患病情況。（5）性病病例診斷更變或修訂時，須在門診日志的“備注”欄目中填寫更正或修訂診斷的病名。（

2、6）首診醫(yī)生填寫傳染病報告卡后，應(yīng)在門診日志的“備注”欄注明“已報卡”或卡片編號，同時在傳染病疫情登記簿上登記。（7）門診日志作為性病疫情準(zhǔn)確性核查、漏報調(diào)查的依據(jù)。 性病疫情報告和管理制度1、首診醫(yī)生報告負(fù)責(zé)制度（1）性病疫情報告實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，指由對性病患者做出首次診斷的醫(yī)生（簡稱首診醫(yī)生）負(fù)責(zé)填寫傳染病報告卡進(jìn)行病例報告。不能由實習(xí)或見習(xí)的醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員填寫報告卡。所謂首診即為第一次診斷，新診斷，以前沒有做出過診斷。（2）傳染病報告卡的填寫必須及時、完整、準(zhǔn)確與真實，不能造假。 （3）首診醫(yī)生為法律規(guī)定的責(zé)任疫情報告人，必須履行法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。首診醫(yī)生應(yīng)做

3、到診斷與報告準(zhǔn)確，防止遲報、漏報、重報、錯報，不得瞞報和不報。（4）首診醫(yī)生必須具備性病的診斷能力。不具備性病診斷能力的醫(yī)生，必須進(jìn)行轉(zhuǎn)診或會診。（5）首診醫(yī)生對就診者進(jìn)行完整的病史采集、全面的體格檢查和合理的化驗，然后按照衛(wèi)生部頒布的最新性病診斷標(biāo)準(zhǔn)對就診者進(jìn)行診斷，對診斷的病例須進(jìn)行病例分類。對梅毒病例必須分期分類診斷，并分期分類報告，包括一期、二期、三期、隱性和胎傳梅毒。（6）接診醫(yī)生應(yīng)詢問就診者的就醫(yī)史，詢問就診者本次發(fā)病到本醫(yī)療機(jī)構(gòu)是初診還是復(fù)診，如已確知該病例在本次發(fā)病時曾經(jīng)做出過診斷，則對該病例不進(jìn)行病例報告。但已知該病雖然已被診斷，而未被報告過的病例，需要報告。（7）接診醫(yī)生對

4、同一患者同時首次診斷患有多種性病時，每一種性病需填寫一張報告卡。（8）接診醫(yī)生對就診者初診時未做出診斷，復(fù)診時才做出診斷（為首次診斷），則該病例應(yīng)報告；如果復(fù)診時變更診斷，則應(yīng)對原診斷進(jìn)行訂證；如果復(fù)診時增加診斷，則應(yīng)對增加診斷的病名進(jìn)行報告。（9）接診醫(yī)生對同一名患者在本次病程內(nèi)多次接診該病例（不包括復(fù)發(fā)病例），則僅對首次診斷進(jìn)行一次報告，對再次就診且診斷結(jié)果未發(fā)生變更時則不可進(jìn)行報告。（10）接診醫(yī)生對于復(fù)發(fā)病例、年度內(nèi)隨訪復(fù)查病例、跨年度隨訪復(fù)查病例不進(jìn)行報告。 （11）首診醫(yī)生接診性病病例后須填寫門診日志（或住院登記本）、傳染病報告卡、傳染病疫情登記簿。（12）從門診收入病房的性病病例

5、，傳染病報告卡一律由門診首診醫(yī)生填報，并在入院單上注明“已報卡”?；颊咴谧≡浩陂g首次診斷的性病病例，由該病房的首診醫(yī)生填寫傳染病報告卡，同時登記到傳染病疫情登記簿。2、傳染病疫情登記制度（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)各診室和住院科室應(yīng)設(shè)立傳染病疫情登記簿，實行傳染病疫情登記制度。（2）傳染病疫情登記簿由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制。傳染病疫情登記簿的欄目內(nèi)容應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、發(fā)病日期、就診日期、傳染來源、臨床癥狀與體征、實驗方法及結(jié)果、診斷時間、病名（診斷）、病例分類、卡片編號（是否報卡）、醫(yī)生簽名、備注等。（3）首診醫(yī)生填寫傳染病報告卡后，同時在傳染病疫情登記簿上登記。非首診性病病例不登記到傳

6、染病疫情登記簿。（4）對于由母親傳播的兒童性病，須在傳染病疫情登記簿的“備注”欄目中填寫其生母患病情況；性病病例診斷變更或修訂時，須在“備注”欄目中填寫更正或修訂診斷的病名；性病病例被排除或因重報刪除時，須在“備注”欄目中注明。（5）如果傳染病疫情登記簿記錄的是訂正病名后的性病病例，須在“備注”欄目中填寫訂正前報告病名。 性病患者轉(zhuǎn)診與會診報告制度（1）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室之間應(yīng)建立性病轉(zhuǎn)診與會診病例報告制度。各地統(tǒng)一設(shè)計和印制轉(zhuǎn)診單與會診單。 （2）當(dāng)?shù)鼐邆湫圆≡\療資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為性病轉(zhuǎn)診與會診機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)具備性病診療資質(zhì)和能力的科室（如皮膚性病科）作為本單位性病轉(zhuǎn)診與

7、會診科室。（3）應(yīng)制定當(dāng)?shù)匦圆∞D(zhuǎn)診與會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、詳細(xì)地址、聯(lián)系人與聯(lián)系方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)明確性病轉(zhuǎn)診與會診科室名稱、聯(lián)系人和聯(lián)系方式。 （4）不具備性病診療資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的可疑性病病例或梅毒血清檢測陽性者，不能對該病例進(jìn)行診斷，也不能對該病例填寫傳染病報告卡進(jìn)行病例報告，須將該病例轉(zhuǎn)介到具備性病診療資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或請具備性病診療資質(zhì)和能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員進(jìn)行會診。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不具備性病診療資質(zhì)和能力的科室發(fā)現(xiàn)的可疑性病病例或梅毒血清檢測陽性者，不能對該病例進(jìn)行診斷，也不能對該病例填寫傳染病報告卡進(jìn)行病例報告，須將該病例轉(zhuǎn)介到具備性病診療資質(zhì)和能

8、力的科室，或請具備性病診療資質(zhì)和能力科室的專業(yè)人員進(jìn)行會診。（6）在對發(fā)現(xiàn)的可疑性病病例或梅毒血清檢測陽性者進(jìn)行轉(zhuǎn)介時，轉(zhuǎn)診醫(yī)生須開具轉(zhuǎn)診單，注明可疑診斷、已做的化驗項目及結(jié)果等。轉(zhuǎn)診單一式三聯(lián)，就診者持一聯(lián)，由皮膚性病科醫(yī)生接診收存；轉(zhuǎn)出科室自存一聯(lián)；另送交一聯(lián)至本單位預(yù)防保健科備查。（7）在對發(fā)現(xiàn)的可疑性病病例或梅毒血清檢測陽性者進(jìn)行會診時，提出會診的醫(yī)生須開具會診單，注明可疑診斷、已做的化驗項目及結(jié)果等。會診單一式三聯(lián)，一聯(lián)由皮膚性病科醫(yī)生會診收存；提出會診的科室自存一聯(lián)；另送交一聯(lián)至本單位預(yù)防保健科備查。（8）對于性病轉(zhuǎn)診病例報告，當(dāng)通過轉(zhuǎn)診明確診斷后，由接診診斷的醫(yī)生填寫傳染病報告卡

9、進(jìn)行病例報告；對于性病會診病例報告，當(dāng)通過會診明確診斷后，由原接診醫(yī)生填寫傳染病報告卡進(jìn)行病例報告。（9）如果轉(zhuǎn)診或會診前，原接診醫(yī)生已對該病例進(jìn)行了病例報告，但經(jīng)過轉(zhuǎn)診或會診后，發(fā)現(xiàn)原診斷為錯誤診斷，應(yīng)刪除該病例報告卡；如果診斷發(fā)生變更，則對該病例應(yīng)做好訂正報告。（10）轉(zhuǎn)診醫(yī)生（原接診醫(yī)生）、轉(zhuǎn)診后的接診醫(yī)生或會診醫(yī)生應(yīng)對患者信息嚴(yán)格保密。 專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度（1）對新上崗的臨床醫(yī)生必須參加傳染病疫情報告相關(guān)知識培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（2）經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)生上崗后，每2-3年要進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。（3）上崗培訓(xùn)合格后，發(fā)給培訓(xùn)合格證書。（4）上崗培訓(xùn)或復(fù)訓(xùn)考核不合格的醫(yī)生，必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，直至

10、培訓(xùn)合格；否則，不得上崗。（5）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病疫情管理和防治領(lǐng)導(dǎo)小組組織上崗培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，由本單位醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科制定培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象和考核要求，并組織實施。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立培訓(xùn)檔案，由本單位醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科，聯(lián)合本單位繼續(xù)教育委員會（或相應(yīng)科室）具體落實。上崗培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)的考核成績納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和在職、在崗培訓(xùn)管理。上崗培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)與專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘、晉升、執(zhí)業(yè)注冊等管理制度相結(jié)合，并作為科室年度工作績效和評先的重要依據(jù)之一。 消毒隔離及醫(yī)療廢棄物管理制度（1）嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范中的有關(guān)規(guī)定開展消毒工作。（2）凡對性病患者進(jìn)行處置所用的一次性物品均視為感染性垃圾.（3

11、）用過的一次性帽子、口罩、床單、臀墊等感染性用品按醫(yī)療垃圾放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，由專人收集焚燒處理。（4）用過的一次性器具用2000mgL含氯消毒劑浸泡、毀形后放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，按醫(yī)療垃圾由專人收集，統(tǒng)一處理。（5）采血注射器、患者檢查使用的載玻片應(yīng)置入銳器盒內(nèi)，由專人收集，統(tǒng)一處理。（6）使用后的棉簽、棉拭子等廢棄物品，不得隨意丟棄，放置黃色防滲漏的醫(yī)療垃圾袋內(nèi)由專人收集，統(tǒng)一處理。（7）醫(yī)療廢物必須分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲，并做好記錄。（8）嚴(yán)禁買賣丟棄和回收利用醫(yī)療廢物。（9）醫(yī)療廢物必須交上級衛(wèi)生主管部門指定的單位處理，并在交接清單上清點簽字。（10）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失，必須立即

12、報告，隱瞞緩報或者謊報者，將根據(jù)有關(guān)法規(guī)給予相應(yīng)處理。 性病患者隱私保密制度（1）醫(yī)護(hù)人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。 （2）醫(yī)護(hù)人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。 （3）患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。 （4）醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理檢查時，若需暴露患者身體部位，應(yīng)事先征得患者或監(jiān)護(hù)人

13、的同意，必須有二人以上人員在場。對年長患兒，應(yīng)視情況，在保證正常醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行的前提下，對患兒的身體隱私進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)。（5）對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。患者私人資料必須保密，患者的尊嚴(yán)、文化、宗教背景應(yīng)受到尊重。包括：不在公共場合向無關(guān)人員談?wù)摬∪说牟∏?；不在公共場合向無關(guān)人員談?wù)摬∪说纳砣毕?；不在公共場合向無關(guān)人員談?wù)摬∪说纳硎?；不在公共場合向無關(guān)人員談?wù)摬∪说纳?；不在公共場合向無關(guān)人員談?wù)摬∪说呐c這次疾病有關(guān)

14、的特殊生活經(jīng)歷。 健康教育和咨詢制度一、健康教育1、候診區(qū)有性病艾滋病宣傳欄/櫥窗/展板；2、有性病艾滋病防治宣傳材料、健康教育處方等，并能免費發(fā)放；3、候診室有導(dǎo)醫(yī)/咨詢臺；4、不定期上街或到社區(qū)向大眾宣傳性病艾滋病防治知識；5、每年為報紙、電臺、網(wǎng)絡(luò)等大眾傳媒撰寫性病艾滋病防治科普文章，或向大眾傳媒提供有關(guān)性病艾滋病防治信息資料；6、診治病人時，醫(yī)生應(yīng)提供至少5-10分鐘健康教育和咨詢。內(nèi)容包括：遵醫(yī)囑治療、預(yù)防性病艾滋病知識、有關(guān)咨詢、性伴通知和宣傳使用安全套。發(fā)現(xiàn)有心理負(fù)擔(dān)較重等需要接受專門咨詢者，可轉(zhuǎn)介到咨詢室或相應(yīng)咨詢機(jī)構(gòu)。二、咨詢服務(wù)1、有提供面對面咨詢服務(wù)（1）咨詢室有接受過咨

15、詢專業(yè)培訓(xùn)的不同性別咨詢員值班；（2）向性病門診就診者作好宣傳，動員他們自愿接受咨詢。2、提供電話等咨詢服務(wù)（1）應(yīng)設(shè)有性病艾滋病咨詢專線電話，并有接受過培訓(xùn)的咨詢員負(fù)責(zé)接聽；（2）有條件時可開展網(wǎng)上咨詢；（3）結(jié)合外展服務(wù)開展社區(qū)咨詢服務(wù)。3、臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備基本的性病艾滋病健康教育和咨詢的技能。（1）門診的臨床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)掌握健康教育、咨詢和性病艾滋病基本知識和技巧；（2）臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能夠鑒別安全套的質(zhì)量和具有演示正確使用安全套的技能。4、開展艾滋病、梅毒自愿咨詢檢測應(yīng)在性病門診就診者中積極開展艾滋病、梅毒自愿咨詢檢測。如沒有實驗檢測條件，可以開展咨詢、采血與轉(zhuǎn)介服務(wù)。梅毒患者自愿咨詢

16、檢測制度  （1）咨詢室服務(wù)對象為自愿接受梅毒咨詢檢測的人員，涉及的免費范圍為梅毒相關(guān)咨詢和梅毒（RPR）抗體初篩檢測服務(wù)。  （2）遵循自愿和知情同意的原則。咨詢工作人員向求詢者告知有關(guān)梅毒檢測的全面信息和建議后，由求詢者自主決定是否接受梅毒抗體檢測。 （3） 咨詢室工作人員根據(jù)求詢者需求認(rèn)真做好檢測前咨詢。對于自愿接受檢測的求詢者，咨詢工作人員在檢測后還將提供有關(guān)預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)介等咨詢服務(wù)。（4）遵循平等、尊重、自主、保密的原則。咨詢工作人員尊重求詢者的自我決策、文化、傳統(tǒng)習(xí)慣和價值觀，樹立平等互信的工作職業(yè)關(guān)系；為求詢者盡可能提供支持性需

17、求咨詢服務(wù)。（5） 當(dāng)咨詢室的服務(wù)范疇無法滿足求詢者的需要時，咨詢工作人員將盡量提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。（6） 咨詢資料（登記表、化驗單等）均放在抽屜內(nèi)，專人保管。（7）咨詢工作人員依法為求詢者的個人信息和檢測結(jié)果保密，不得將求詢者的個人信息和檢測結(jié)果透露給他人。（8）自愿咨詢檢測者可以匿名或代號，如需提供陰性檢測報告或檢測結(jié)果陽性時，需提供本人的真實姓名及身份證。（9）非咨詢?nèi)藛T不得進(jìn)入咨詢室，咨詢過程中不得有任何無關(guān)人員在場。實驗室登記制度（1）檢驗科或?qū)嶒炇覒?yīng)設(shè)立檢驗結(jié)果登記簿，實行檢驗結(jié)果登記制度。（2）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制檢驗結(jié)果登記簿。檢驗結(jié)果登記簿的內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、采樣日期、送檢

18、日期、送檢科室和醫(yī)師姓名、檢驗項目或檢驗方法、檢驗結(jié)果、檢驗日期、報告日期、檢驗人簽名等項目。陽性結(jié)果和陰性結(jié)果分開登記。 （3）患者的檢驗結(jié)果出來后，應(yīng)及時將結(jié)果登記在檢驗結(jié)果登記簿上，并填寫檢驗結(jié)果通知單，及時通知送檢醫(yī)生。（4）為便于檢驗結(jié)果核對和查詢，在將檢驗結(jié)果登記到檢驗結(jié)果登記簿上時，宜將陽性檢驗結(jié)果和陰性檢驗結(jié)果分開記錄。（5）應(yīng)避免就診者到檢驗科自行取走陽性結(jié)果通知單而不就醫(yī)，導(dǎo)致病例漏診與漏報，陽性結(jié)果最好由檢驗科直接遞交到送檢科室。通過電腦網(wǎng)絡(luò)平臺管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接診醫(yī)生應(yīng)可直接查詢到患者的檢驗結(jié)果。（6）檢驗結(jié)果登記簿作為性病疫情準(zhǔn)確性核查、漏報調(diào)查的依據(jù)。實驗室檢測管理與質(zhì)量控制制度 （1）從事性病實驗室檢測的技術(shù)人員必須參加性病檢測專業(yè)培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)。（2）應(yīng)按國家要求開設(shè)性病檢測項目，所采用的性病實驗室檢測方法必須符合要求。不使用不符合要求的實驗室檢測方法，包括不使用不具有臨床診斷意義的性病檢測方法，如使用檢測血清抗體的方法來檢測淋球菌感染、衣原體感染、支原體感染和HPV感染等。（3）采用的檢測試劑必須為國家批準(zhǔn)檢定合格的試劑。采購試劑時，必須核對其生產(chǎn)批準(zhǔn)文號。試劑保存條件必須符合要求，必須在有效期內(nèi)使用。自行配制的試劑必須符合要求。（4）采用的檢測儀器和設(shè)備必須符