福建省聽(tīng)力篩查實(shí)施方案

1、福建省聽(tīng)力篩查實(shí)施方案福 建 省 衛(wèi) 生 廳福建省殘疾人聯(lián)合會(huì)閩衛(wèi)基婦2004327號(hào)福建省衛(wèi)生廳、福建省殘疾人聯(lián)合會(huì)印發(fā)福建省新生兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案的通知各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局、殘疾人聯(lián)合會(huì)，省立醫(yī)院、省婦幼保健院、福建醫(yī)大、中醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、福州鐵路中心醫(yī)院：為加強(qiáng)兒童聽(tīng)力保健，對(duì)兒童的聽(tīng)力障礙做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，減少因聽(tīng)力障礙對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成的不良影響，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法，經(jīng)研究決定從2005年4月1日起，各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和縣級(jí)以上開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的綜合性醫(yī)院?jiǎn)?dòng)新生兒聽(tīng)力篩查工作。為了使新生兒聽(tīng)力篩查工作順利開(kāi)展，特制定福建省新生

2、兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。福建省衛(wèi)生廳 福建省殘疾人聯(lián)合會(huì)二00四年十二月二日福建省新生兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案為加強(qiáng)兒童聽(tīng)力保健，對(duì)兒童的聽(tīng)力障礙做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，減少因聽(tīng)力障礙對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成的不良影響，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法制定本方案。一、篩查和診斷機(jī)構(gòu)一篩查機(jī)構(gòu)：各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和縣級(jí)以上開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的綜合性醫(yī)院，包括中醫(yī)院和部隊(duì)、鐵路醫(yī)院，應(yīng)開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查。暫不具備開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)告知新生兒監(jiān)護(hù)人到有開(kāi)展聽(tīng)力篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽(tīng)力篩查。二診斷機(jī)構(gòu)：具備開(kāi)展聽(tīng)力診斷條件的二級(jí)以上婦幼保健院（所

3、）或三級(jí)醫(yī)院可以提出申請(qǐng)、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門推薦，經(jīng)專家評(píng)估、論證后，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門予以確認(rèn)。三篩查診斷中心：全省設(shè)1所，由省級(jí)診斷機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)專家論證后，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門予以確認(rèn)。二、篩查、診斷對(duì)象一篩查對(duì)象：出生72小時(shí)左右新生兒出生時(shí)在醫(yī)院未接受新生兒聽(tīng)力篩查的、初次篩查未通過(guò)的或者有高危因素應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查和監(jiān)測(cè)的對(duì)象，在嬰兒出生42天健康檢查時(shí)應(yīng)補(bǔ)篩查或復(fù)查。3周歲以下嬰幼兒有下列高危因素之一者，列為重點(diǎn)篩查、復(fù)查和監(jiān)測(cè)對(duì)象,并跟蹤隨訪至3周歲：在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；有聽(tīng)力障礙家族史；巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或弓形體引起宮內(nèi)感染；顱面形態(tài)畸形，包

4、括耳廓和耳道畸形等；出生體重低于1500克；患高膽紅素血癥；使用過(guò)耳毒性藥物；患細(xì)菌性腦膜炎；出生5分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分低于4分；機(jī)械通氣時(shí)間（使用人工呼吸機(jī)時(shí)間）超過(guò)5天；臨床懷疑存在與聽(tīng)力障礙或感覺(jué)神經(jīng)功能障礙有關(guān)的綜合征。二診斷對(duì)象：篩查或復(fù)查未通過(guò)者應(yīng)轉(zhuǎn)診到診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查以明確診斷。 三、篩查、診斷方法與要求一方法：篩查：采用耳聲發(fā)射法，有條件的單位可采用快速腦干誘發(fā)電位法。診斷：篩查或復(fù)查未通過(guò)者，經(jīng)聽(tīng)力學(xué)及相關(guān)檢查進(jìn)行確診和提出處理意見(jiàn)。二設(shè)施篩查：有1間單獨(dú)的聽(tīng)力篩查室，15平方米左右，保持相對(duì)安靜，配一張簡(jiǎn)單的診療床。診斷：有1間隔音屏蔽處理的聽(tīng)力檢測(cè)室，10平方米左右，本

5、底噪聲小于30分貝，配1張?jiān)\察床。三設(shè)備篩查機(jī)構(gòu)：篩查型耳聲發(fā)射儀，有條件的單位可配備快速腦干誘發(fā)電位儀(AABR)，計(jì)算機(jī)。診斷機(jī)構(gòu)：診斷型腦干誘發(fā)電位儀、診斷型耳聲發(fā)射儀、中耳分析儀、純音聽(tīng)力計(jì)、計(jì)算機(jī)及院內(nèi)相關(guān)診斷設(shè)備。四人員：篩查或診斷業(yè)務(wù)管理人員：每個(gè)篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)指定1名主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)篩查工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理；診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)指定1名副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。篩查人員：具體負(fù)責(zé)聽(tīng)力篩查工作。須具備醫(yī)（護(hù)）師以上職稱，并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的崗前專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，取得結(jié)業(yè)證書(shū)。診斷人員：負(fù)責(zé)確診工作并提出處理意見(jiàn)。由從事聽(tīng)力學(xué)或耳鼻咽喉科臨床工作五年以上、具備主治醫(yī)師以上職稱

6、、并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的崗前培訓(xùn)考核合格的人員擔(dān)任。四、篩查和檢測(cè)程序一孕產(chǎn)婦入院后，產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知新生兒聽(tīng)力篩查的做法和意義，并簽定家長(zhǎng)知情同意書(shū)（附件2）。二新生兒出生72小時(shí)左右后，篩查人員對(duì)其進(jìn)行聽(tīng)力篩查，填寫(xiě)兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查登記表（附件4），并向家長(zhǎng)出具兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查（復(fù)查）報(bào)告單（附件3）。三對(duì)出生時(shí)篩查未通過(guò)、有高危因素須定期復(fù)查的或因特殊原因未接受篩查的嬰兒，篩查人員或產(chǎn)科工作人員應(yīng)告知家長(zhǎng)在出生42天健康體檢時(shí)到當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。四復(fù)查仍未通過(guò)的，由復(fù)查機(jī)構(gòu)發(fā)出轉(zhuǎn)診通知，將其轉(zhuǎn)到設(shè)區(qū)市聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)確診。并同時(shí)通知轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，協(xié)

7、助督促及時(shí)復(fù)查、確診。五確診為聽(tīng)力障礙的嬰幼兒，診斷機(jī)構(gòu)出具福建省兒童聽(tīng)力診斷報(bào)告（附件7）填寫(xiě)聽(tīng)力障礙兒童個(gè)案登記表（附件8），并為其制定干預(yù)康復(fù)方案，取得家長(zhǎng)知情同意后，為其提供干預(yù)療法；需進(jìn)行聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)的，與當(dāng)?shù)貧埪?lián)聯(lián)系。診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)將確診為聽(tīng)力障礙的兒童名單分別報(bào)兒童戶口所在地的縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和殘聯(lián)；縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)將其納入當(dāng)?shù)貎和到y(tǒng)保健體弱兒專案管理范圍進(jìn)行追蹤管理。殘聯(lián)將其納入聾兒語(yǔ)訓(xùn)康復(fù)范圍。五、組織管理，職責(zé)分工一省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省新生兒聽(tīng)力篩查與診斷工作的規(guī)劃、組織領(lǐng)導(dǎo)、管理和協(xié)調(diào)；組織全省聽(tīng)力篩查和診斷人員的崗前培訓(xùn)；委托福建省醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)對(duì)聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)

8、、篩查診斷中心進(jìn)行評(píng)審、論證；負(fù)責(zé)確認(rèn)聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)、篩查診斷中心；檢查、監(jiān)督全省新生兒聽(tīng)力篩查工作。設(shè)區(qū)市和縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織本方案的實(shí)施；負(fù)責(zé)推薦市級(jí)聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)；負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新生兒聽(tīng)力篩查的管理、監(jiān)督和協(xié)調(diào)工作；了解新生兒聽(tīng)力篩查工作的進(jìn)展情況，及時(shí)解決存在問(wèn)題，保證新生兒聽(tīng)力篩查工作的順利實(shí)施。二各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新生兒聽(tīng)力篩查和診斷工作數(shù)據(jù)的收集、匯總、統(tǒng)計(jì)分析，按婦幼衛(wèi)生報(bào)表上報(bào)的時(shí)間與渠道逐級(jí)上報(bào)，完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門委托或交辦的事宜?？h級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督促需復(fù)查的兒童及時(shí)復(fù)查、確診，負(fù)責(zé)聽(tīng)力障礙患兒的系統(tǒng)保健管理；協(xié)助診斷機(jī)構(gòu)與殘聯(lián)聯(lián)系對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。三聽(tīng)力篩查機(jī)構(gòu)要

9、成立由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、兒科（新生兒科）共同參加的工作小組，負(fù)責(zé)新生兒聽(tīng)力篩查的具體實(shí)施；完善設(shè)施、設(shè)備和人員的配備；廣泛宣傳新生兒聽(tīng)力篩查的意義、相關(guān)知識(shí)和具體做法，實(shí)行新生兒聽(tīng)力篩查的知情選擇制度；建立各項(xiàng)管理制度和操作常規(guī)，及時(shí)向家長(zhǎng)出具聽(tīng)力篩查報(bào)告單，做好新生兒聽(tīng)力篩查、復(fù)查、登記統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)診工作；定期總結(jié)分析篩查結(jié)果，提高質(zhì)量；每季度向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)送兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查季報(bào)表（附件5）和篩查未通過(guò)兒童情況報(bào)表（附件6）；嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。四診斷機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新生兒聽(tīng)力篩查的技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和社會(huì)群體性工作，與篩查機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系制度；負(fù)責(zé)篩查、復(fù)查未通

10、過(guò)兒童的確診；對(duì)有聽(tīng)力障礙患兒進(jìn)行干預(yù)治療；需要聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系當(dāng)?shù)貧埪?lián)對(duì)聽(tīng)力障礙兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；負(fù)責(zé)診斷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)、分析，提出預(yù)防及干預(yù)措施。五省新生兒聽(tīng)力篩查診斷中心負(fù)責(zé)全省新生兒聽(tīng)力篩查、診斷的技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、質(zhì)量控制和社會(huì)群體性工作；負(fù)責(zé)篩查、復(fù)查未通過(guò)兒童的確診及診斷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的疑難病癥診治；與全省篩查機(jī)構(gòu)和診斷機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系制度；負(fù)責(zé)制定新生兒聽(tīng)力篩查和診斷常規(guī)；對(duì)有聽(tīng)力障礙患兒進(jìn)行干預(yù)治療；需要聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系當(dāng)?shù)貧埪?lián)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；負(fù)責(zé)全省診斷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)、分析，提出預(yù)防及干預(yù)措施。六各有關(guān)單位要加強(qiáng)聯(lián)系，互相配合，分工協(xié)作，嚴(yán)防漏查、漏診、漏治。六、

11、質(zhì)量管理一聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)需按照福建省兒童聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（附件1）進(jìn)行設(shè)置，診斷設(shè)備要符合國(guó)家質(zhì)量規(guī)定要求，并填報(bào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)，報(bào)省衛(wèi)生行政部門，經(jīng)評(píng)估、確認(rèn)后，方可成為診斷機(jī)構(gòu)。二各級(jí)開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要按照福建省新生兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案開(kāi)展篩查工作，人員要接受統(tǒng)一培訓(xùn)。篩查室環(huán)境、設(shè)備、操作規(guī)程、人員須符合開(kāi)展聽(tīng)力篩查的技術(shù)要求。三建立福建省新生兒聽(tīng)力篩查信息系統(tǒng)。聽(tīng)力篩查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)篩查資料的登記、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)；縣（區(qū)）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的新生兒聽(tīng)力篩查和診斷工作數(shù)據(jù)的收集、匯總、統(tǒng)計(jì)分析，按婦幼衛(wèi)生報(bào)表上報(bào)的時(shí)間和渠道逐級(jí)上報(bào)。省級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)

12、負(fù)責(zé)匯總、整理新生兒聽(tīng)力篩查、診斷的資料并上報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和省新生兒聽(tīng)力篩查診斷中心。省新生兒聽(tīng)力篩查診斷中心對(duì)全省新生兒聽(tīng)力篩查診斷資料進(jìn)行分析、總結(jié)，于次年2月底前報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門。七、實(shí)施步驟一2004年211月：省分批舉辦新生兒聽(tīng)力篩查培訓(xùn)班，對(duì)省、市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)聽(tīng)力篩查技術(shù)人員和診斷人員進(jìn)行培訓(xùn)，做好設(shè)施、設(shè)備的籌備工作。二2004年12月：下發(fā)福建省新生兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案。三2004年12月2005年3月：省耳鼻喉科學(xué)分會(huì)組織對(duì)申報(bào)的新生兒聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)和篩查診斷中心的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估、論證，符合基本標(biāo)準(zhǔn)的，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門予以確認(rèn)。四2005年4月1日起：

13、各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)和縣級(jí)以上開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的綜合性醫(yī)院?jiǎn)?dòng)新生兒聽(tīng)力篩查工作。五2006年56月：總結(jié)2005年4月2006年4月的新生兒聽(tīng)力篩查工作。 附件：1.福建省兒童聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2.家長(zhǎng)知情同意書(shū)3.福建省兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查（復(fù)查）報(bào)告單4.兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查登記表5.兒童（新生兒）聽(tīng)力篩查季報(bào)表6.篩查未通過(guò)兒童情況報(bào)表7.福建省兒童聽(tīng)力診斷報(bào)告8.聽(tīng)力障礙兒童個(gè)案登記表9.兒童聽(tīng)力診斷登記表 主題詞：基婦 新生兒聽(tīng)力篩查 方案抄送：衛(wèi)生部婦社司，福建省婦兒工委辦公室，省軍區(qū)后勤部衛(wèi)生處，73881部隊(duì)（十八分部）衛(wèi)生處，92403部隊(duì)（海軍）后勤部衛(wèi)生處，武警福建總隊(duì)后

14、勤部衛(wèi)生處，福州鐵路分局衛(wèi)生房建生活分處。福建省衛(wèi)生廳辦公室 2004年12月10日印 附件1.福建省兒童聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)一、 人員配備：診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)指定1名副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。診斷人員：由從事聽(tīng)力學(xué)或耳鼻咽喉科臨床工作五年以上、具備主治醫(yī)師以上職稱、并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的崗前培訓(xùn)考核合格的人員擔(dān)任。負(fù)責(zé)確診工作并提出處理意見(jiàn)。技術(shù)人員：接受聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握檢測(cè)技術(shù)，并有一定的工作經(jīng)驗(yàn)。二、設(shè)施設(shè)備診斷型腦干誘發(fā)電位儀、診斷型耳聲發(fā)射儀、中耳分析儀、純音聽(tīng)力計(jì)、計(jì)算機(jī)及院內(nèi)相關(guān)診斷設(shè)備。隔音及屏蔽處理的聽(tīng)力檢測(cè)室，本底噪聲小于30分貝。三、規(guī)章制度有新

15、生兒聽(tīng)力診斷操作常規(guī)；有新生兒聽(tīng)力診斷工作管理制度。 附件2.家長(zhǎng)知情同意書(shū) 尊敬的家長(zhǎng)：聽(tīng)力障礙是常見(jiàn)的出生缺陷。正常新生兒中雙側(cè)聽(tīng)力障礙的發(fā)生率約0.1%0.3%,在經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房搶救的新生兒中,聽(tīng)力障礙發(fā)生率高達(dá)22.6%。3歲前是兒童聽(tīng)力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，通過(guò)篩查，在新生兒期或嬰兒早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙,早期診斷后治療和康復(fù)，能有效地減少兒童聽(tīng)力障礙的發(fā)生，使聾兒聾而不啞。根據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法及配套法規(guī)和福建省新生兒聽(tīng)力篩查實(shí)施方案的要求，我院已開(kāi)展新生兒（兒童）聽(tīng)力篩查工作，為了您孩子的健康，請(qǐng)讓您的孩子接受新生兒聽(tīng)力篩查。謝謝合作！ 醫(yī)院名稱： “我同意為我的孩子進(jìn)行聽(tīng)力篩查

16、?！奔议L(zhǎng)簽名：“我不同意為我的孩子進(jìn)行聽(tīng)力篩查?！奔议L(zhǎng)簽名： 注：家長(zhǎng)知情同意書(shū)應(yīng)隨出院病例歸檔。 附件3.福建省新生兒（兒童）聽(tīng)力篩查（復(fù)查）報(bào)告單檢查單位： 編號(hào)：家長(zhǎng)姓名：嬰兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時(shí)初查日期： 年 月 日 時(shí)復(fù)查日期： 年 月 日 時(shí)檢查方法：1.耳聲發(fā)射（TEOAE、DPOAE）2.快速腦干誘發(fā)電位（AABR）檢查結(jié)果：右耳（1）通過(guò)（2）未通過(guò)左耳（1）通過(guò)（2）未通過(guò)意見(jiàn)：1通過(guò)2未通過(guò)，請(qǐng)于嬰兒出生后42天到本院或當(dāng)?shù)貗D幼保健機(jī)構(gòu)復(fù)查。3復(fù)查未通過(guò)，請(qǐng)于嬰兒出生后3個(gè)月到診斷機(jī)構(gòu)檢查。檢查者簽名：報(bào)告時(shí)間： 年 月 日備注：1.“通過(guò)”說(shuō)明您的孩子

17、目前外周聽(tīng)覺(jué)器官功能正常，但在兒童發(fā)育過(guò)程中，聽(tīng)力會(huì)受多種因素影響，如疾病、噪音等，請(qǐng)您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽(tīng)力與語(yǔ)言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。2.“未通過(guò)”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽(tīng)力有問(wèn)題，也可能是由于測(cè)試環(huán)境噪音過(guò)大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請(qǐng)按時(shí)前來(lái)，謝謝！附件7福建省兒童聽(tīng)力診斷報(bào)告單 姓名： 性別：出生日期： 年 月 日； 年齡： 歲 月 天 小時(shí)父親姓名： 母親姓名：家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話：耳鼻咽喉科體檢結(jié)果： 聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果： 診斷： 建議： 診斷醫(yī)師簽名：年 月 日附件8聽(tīng)力障礙兒童個(gè)案登記表一、一般情況姓名： 性別： 民族出生日期：

18、 年 月 日；年齡： 歲 月 天 小時(shí)家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話：父親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)：母親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)：二、篩查方法： 篩查時(shí)間： 年 月 日三、篩查結(jié)果：左耳未通過(guò) 右耳未通過(guò) 雙耳均未通過(guò)四、個(gè)人情況：出生情況：第胎，第產(chǎn)，出生體重（Kg），單胎雙胎多胎分娩方式：順產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過(guò)期產(chǎn)負(fù)壓吸引產(chǎn)紺剖宮產(chǎn)出生缺陷：無(wú)、有（詳述）胎兒窘迫：無(wú)、有 Apgar評(píng)分1分鐘 5分鐘產(chǎn)傷：無(wú)、有（產(chǎn)傷部位）羊水：度 度 度異常分娩：無(wú) 臀位 臍帶繞頸 胎膜早破頭顱、五官畸形：無(wú)、有（畸形部位）出生后感染：無(wú) 有 病因 病程出生后患?。簾o(wú) 有 病因 病程頭部外傷史：無(wú)、有耳毒性藥物

19、應(yīng)用史：（如氨基糖類：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿劑）無(wú)、有藥名劑量療程中耳炎史：無(wú)、有NICU搶救：無(wú)、有 原因 持續(xù)時(shí)間呼吸機(jī)使用：無(wú)、有 ；持續(xù)時(shí)間：對(duì)外界聲音和其他感官刺激的反應(yīng)：靈敏 遲鈍五、母親妊娠情況：妊娠年齡： 歲流產(chǎn)史：無(wú) 有（流產(chǎn)時(shí)間 流產(chǎn)原因 ）流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn) 藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn)妊娠期病毒感染史：無(wú) 風(fēng)疹 巨細(xì)胞病毒 皰疹弓形體 其它 。若有感染，感染時(shí)孕 周。妊娠期外生殖器感染：無(wú) 淋病 梅毒 尖銳濕疣 其他 。若有感染，感染時(shí)孕 周。妊娠期放射性物質(zhì)接觸史：無(wú)、有（接觸時(shí)間）孕周。妊娠期藥物應(yīng)用史：無(wú)、有（藥物名稱）：用藥時(shí)間：孕周。妊娠期有害物質(zhì)接觸史：（例如：汞、