腎小球腎炎的護(hù)理_課件

1、急性腎小球腎炎病人的急性腎小球腎炎病人的護(hù)理護(hù)理 項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院內(nèi)五科高春源2015.07.01【概述】急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）簡稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）。臨床上絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）。本癥是小兒時(shí)期最常見的一種腎臟病。年齡以38歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為

2、21。 【病因】根據(jù)流行病學(xué)、免疫學(xué)及臨床方面的研究，證明本癥是由溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。在溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達(dá)25%。 【發(fā)病機(jī)理】關(guān)于感染后導(dǎo)致腎炎的機(jī)制，一般認(rèn)為是機(jī)體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流低達(dá)腎臟。并沉積于腎小球基膜，進(jìn)而激活補(bǔ)體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機(jī)制。有人認(rèn)為鏈球菌中的某些

3、陽離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過原位復(fù)合物方式致病。有人認(rèn)為感染后通過酶的作用改變了機(jī)體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導(dǎo)致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機(jī)制也參與了發(fā)?。贿€有人認(rèn)為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應(yīng)屬抗腎抗體型腎炎。 【發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理】以腎小球毛細(xì)血管的免疫性炎癥使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。本病時(shí)的高血壓

4、，目前認(rèn)為是由于血容量增加所致，是否與“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”活力增強(qiáng)有關(guān)，尚無定論【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 為“亞臨床型”即除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，并無具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭。1.前驅(qū)感染和間歇期 前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或是皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)開門見山有一無癥狀間歇期，呼吸道感染引起者約10天（614天），皮膚感染引起者為20天（1428天）。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】2.典型病例的臨床表現(xiàn) 前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)13周無癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等

5、的腎功能受累。水腫是最常見的癥狀，系因腎小球?yàn)V過率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴(yán)重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時(shí)明顯的可凹性水腫不同。半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿時(shí)尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿的不同和尿的酸堿【臨床表現(xiàn)】度有關(guān)；度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴(yán)重時(shí)可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿12周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)34周。也可因感染、勞累而暫時(shí)反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)1

6、3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復(fù)。血尿同時(shí)常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達(dá)腎病水平。尿量減少并不少見，但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)。高血壓見于30%80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴(kuò)大所致，一般為輕或中度增高。大多于12周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。出現(xiàn)上述癥狀的同時(shí)，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛。【臨床表現(xiàn)】3.3.典型病例表現(xiàn)典型病例表現(xiàn) 有以下幾種類型：有以下幾種類型： (1)無癥狀的亞臨床病例，可全無水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時(shí)，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查

7、時(shí)，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，僅血中補(bǔ)體C3降低，待68周后恢復(fù)。(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱“腎外癥狀性腎炎”，此類患兒血補(bǔ)體C3呈急性期下降，68周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化，此點(diǎn)有助于診斷。(3)尿蛋白及水腫重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別 【輔助檢查輔助檢查】1.尿液檢查 血尿?yàn)榧毙阅I炎重要所見。尿常規(guī)一般在48周內(nèi)大致恢復(fù)正常。2.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或增高，血沉增快，23月內(nèi)恢復(fù)正常。 3.血化學(xué)及腎功能檢查 腎小球?yàn)V過率（GFR）呈不同程度

8、下降，伴一定程度的高脂血癥。 4.細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查 急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出溶血性鏈球菌的陽性率約30%左右，早期接受青霉素治療者更不易檢出。鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，常借檢測抗體證實(shí)前驅(qū)的鏈球菌感染。5.血補(bǔ)體測定 除個(gè)別病例外，腎炎病程早期血總補(bǔ)體及C3均明顯下降，68周后恢復(fù)正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。6.其他檢查 部分病例急性期可測得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白。通常典型病例不需腎活檢，但如與急進(jìn)性腎炎鑒別困難；或病后3個(gè)月仍有高血壓、持續(xù)低補(bǔ)體血癥或腎功能損害者。 處理要點(diǎn)1、對癥治療 利尿治療可消除水腫，降低血壓。2、控制感染灶3、透析治療 對于少數(shù)發(fā)生急性腎

9、衰竭者， 應(yīng)予血液透析或腹膜透析治療。常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1、體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力 與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭。護(hù)理措施1、急性期病人應(yīng)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，避免勞累和劇烈活動(dòng)。2、當(dāng)病人有水腫、高血壓或心力衰竭時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制鹽的攝入，對于特別嚴(yán)重病例應(yīng)完全禁鹽。3、注意觀察水腫的范圍、程度，有無胸腹水，有無呼吸困難，肺部濕羅音等急性左心衰的征象：監(jiān)測高血壓動(dòng)態(tài)變化，有無頭痛、嘔吐等高血壓腦病的表現(xiàn)，觀察尿的變化及腎功能。護(hù)理措施4、注意觀察藥物的副作用及療效，在使用降壓藥的過程中，注意一定要定時(shí)定量服用，隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化。5、病人應(yīng)