第八講肺結(jié)核

1、 肺結(jié)核肺結(jié)核Pulmonary tuberculosisPulmonary tuberculosis 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病各論各論遼寧中醫(yī)藥大學(xué)講授內(nèi)容和要求病因、發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療治療概述概述預(yù)后與預(yù)防l全球疫情全球疫情l感染人數(shù)：20億受感染l患病人數(shù)：2000萬l死亡人數(shù)：300萬/年l新發(fā)病人：900萬我國疫情我國疫情l患病人數(shù)：5.5億l患病人數(shù)：500萬l死亡人數(shù)：13萬l菌陽患病人數(shù)：200萬肺結(jié)核肺結(jié)核： 是由是由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌引起的引起的慢性慢性肺部肺部 傳染病傳染病，是最常見的一種傳染病。，是最常見的一種傳染病。

2、臨床癥狀是以臨床癥狀是以低熱、盜汗、消瘦、乏力和低熱、盜汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血咳嗽、咯血等癥狀為主等癥狀為主。 各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見。各臟器均可受累，以肺結(jié)核最常見。l 近20年來,結(jié)核病疫情回升,1993年WHO發(fā)布,1998年指出“發(fā)動(dòng)阻止結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)已刻不容緩”.是當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題.l原因:1.人口遷移;2.伴發(fā)病增多;3.疾病譜的改變;4.器官的移植及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用l1882年Koch發(fā)現(xiàn)屬分枝桿菌，生長慢、染色具有抗酸性。結(jié)核菌分四型：人型、牛型、鳥型及鼠型。前兩型為人結(jié)核的主要病原菌。(標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)l特點(diǎn)：1.抗酸性 2.對外界抵抗力較強(qiáng)：在陰

3、濕環(huán)境能生存5個(gè)月以上，烈 日下暴曬2h與酒精接觸2或煮沸1 均能被殺死。 3.多形性l傳播方式：【結(jié)核分枝桿菌】l1. 免疫力低下l2.年齡l3.接種卡介苗l4.結(jié)核菌的多少、密度及感染時(shí)間l5.并發(fā)癥：HIV、矽肺、糖尿病、肝炎艾滋病加劇了艾滋病加劇了耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病的流行的流行AIDS合并合并TB的病人的病人有較高的原始和獲得有較高的原始和獲得性性RFP耐藥。耐藥。MDR-TB流行趨勢流行趨勢難治性難治性TBMDR-TB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重來卷土重來 1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)

4、型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié) 【發(fā)病機(jī)制-遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 】（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：現(xiàn)象：機(jī)體對

5、結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象l一、基本病理改變l滲出：病灶處充血水腫、細(xì)胞浸潤l以增殖為主：細(xì)胞吞噬、消化結(jié)核菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)l以變質(zhì)為主：組織呈干酷樣壞死l 上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主綜上所述：肺結(jié)核演變過程主要是人體與綜上所述：肺結(jié)核演變過程主要是人體與結(jié)核菌相互斗爭后果的反映，當(dāng)人體抵抗結(jié)核菌相互斗爭后果的反映，當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之則惡化力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之則惡化 （1） 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童。 肺原發(fā)病灶肺原發(fā)病灶 l原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征： 肺門

6、淋巴結(jié)病灶肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎淋巴管炎 【臨床類型臨床類型】原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞啞鈴形的病灶鈴形的病灶 急性粟粒型：急性粟粒型： 起病急，全身中毒癥狀重起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性血行播散型：亞急性和慢性血行播散型： 全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀輕 l細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下l可融合較大的結(jié)節(jié)影l(fā)可伴有小的肺泡性滲出病變 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣（3 3）繼發(fā)性肺結(jié)核

7、：繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）型） 浸浸潤型肺結(jié)核潤型肺結(jié)核：為臨床上為臨床上最常見最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見于的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見于 成人。成人。慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中帶癥狀明顯，痰中帶 菌，菌，為主要傳染源。為主要傳染源。l滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核l增生性病變增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核l干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)

8、密度不均，有多發(fā)的蟲蝕蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型l結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化l一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影l(fā)周圍有大量纖維條索l肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張l兩下肺有肺氣腫征象l或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶l嚴(yán)重者可見主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張（四）結(jié)核性胸膜炎IV型l肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，病程長，癥狀可輕，可重，有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))l一、癥狀l呼吸道：咳

9、嗽和咳痰:早期最常見癥狀 咯血：侵蝕鄰近血管 胸痛 呼吸困難l全身表現(xiàn)：乏力、潮熱、盜汗、食欲下降 、發(fā)熱、月經(jīng)不調(diào)l結(jié)核超敏感癥狀群：包括結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皰疹性結(jié)膜角膜炎及結(jié)節(jié)性紅斑節(jié)炎，皰疹性結(jié)膜角膜炎及結(jié)節(jié)性紅斑。常有四肢關(guān)節(jié)痛，低熱血沉升高，抗鏈“O”及類風(fēng)濕因子檢查（-）。關(guān)節(jié)無明顯腫脹畸形，抗風(fēng)濕治療無效，PPD皮膚反應(yīng)呈強(qiáng)（+）或（+），抗結(jié)核治療有效等特點(diǎn)。v 早期無明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體早期無明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）濕羅音）。l 視視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；l 觸觸：語顫增

10、強(qiáng)；：語顫增強(qiáng)；l 叩叩：濁音；：濁音；l 聽聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 l 吸音及濕性羅音。吸音及濕性羅音。l一、病菌檢查l確診肺結(jié)核的主要依據(jù)確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；抗結(jié)核治療的主要指標(biāo)l痰涂片(集或厚涂片)l痰培養(yǎng)l兒童胃液檢查l二、影像學(xué)檢查l 透視、X線線、CTl 該項(xiàng)檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)對治療及其預(yù)后判斷也有幫助 采用舊結(jié)素（采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)。）試驗(yàn)。v【意義意義】：測定人體是否感染過結(jié)核菌測定人體是否感染過結(jié)核菌。v【方法方法】： 經(jīng)經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)

11、直徑皮膚硬結(jié)直徑。v【結(jié)果判定結(jié)果判定】 ：l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 5 mm（）；）；l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 59 mm（+）l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+）l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（或局部水泡、壞死（+）。）。 PDDPDD強(qiáng)陽性（起水泡）強(qiáng)陽性（起水泡）PDDPDD強(qiáng)陽性（起水泡強(qiáng)陽性（起水泡）PDDPDD疑似強(qiáng)陽性（起水泡）疑似強(qiáng)陽性（起水泡）PDDPDD疑似強(qiáng)陽性（起水泡）疑似強(qiáng)陽性（起水泡）l 成人陽性反應(yīng)成人陽性反應(yīng): l并不表示一定患病；并不表示一定患病；l表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成

12、人陰性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)：l一般可視為沒有結(jié)核菌感染；一般可視為沒有結(jié)核菌感染；l可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑?？梢娪谥匕Y結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。l變態(tài)反應(yīng)建立之前。變態(tài)反應(yīng)建立之前。l 三歲以下嬰幼兒（三歲以下嬰幼兒（+）l即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核。 l結(jié)核感染早期4-8Wl嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者l使用各種免疫抑制劑者l淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)lAIDSl營養(yǎng)不良及老年患者 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測1gG抗PPD抗體 聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerasechain Reaction PCR)擴(kuò)增DNA。PCR技術(shù)快速、高敏感、高特異、操

13、作方便，特別適于難以培養(yǎng)和生長緩慢的病員微生物的診斷 血象：大多數(shù)正常。II型肺結(jié)核可出現(xiàn)Hb、WBC、P值的減少 血沉SR 纖 支 鏡、經(jīng) 皮 肺 穿 診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動(dòng)性 分類（傳染性） 治療 l肺炎l支氣管擴(kuò)張癥l肺膿腫l肺癌l血行播散型肺結(jié)核與肺泡癌、矽肺及發(fā)熱 性疾病如敗血癥、傷寒等鑒別lIV型肺結(jié)核可并發(fā)肺氣腫，自發(fā)性氣胸、肺心病，肺不張lV型結(jié)核可并發(fā)結(jié)核性膿胸，繼發(fā)性支擴(kuò)l一、抗結(jié)核治療l1. 目的 消滅傳染源，治愈病變，防止復(fù)發(fā)l2. 原則：原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程l早期更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病

14、灶吸收l聯(lián)合防止或減少耐藥菌產(chǎn)生，藥物協(xié)同作用l適量發(fā)揮最大動(dòng)力，產(chǎn)生最小副作用l規(guī)律治療成功關(guān)鍵l全程減少復(fù)發(fā)l 堅(jiān)持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率2%合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法?；瘜W(xué)化學(xué)療療法：利用生物和化學(xué)制法：利用生物和化學(xué)制劑對結(jié)劑對結(jié)核桿菌核桿菌進(jìn)進(jìn)行行 殺滅殺滅的一種治的一種治療療方法。方法。 2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)：l （1）異煙肼異煙肼（H，INH）l 完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng)完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng) l 炎、炎、CNS障礙。障礙。l （2）利福平利福平（R，RFP） 完全

15、殺菌劑。主要副作用有肝損害、過敏反完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過敏反殺菌殺菌： 應(yīng)等。應(yīng)等。l （3）鏈霉素鏈霉素（S，SM）l 半殺菌劑。主要副作用有聽半殺菌劑。主要副作用有聽N損害和前庭功損害和前庭功 l 能失調(diào)。能失調(diào)。l （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l 殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)l 關(guān)節(jié)痛等。關(guān)節(jié)痛等。l （5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l 抑菌劑，副作用少，偶有視抑菌劑，副作用少，偶有視 l N炎，影響視力和對顏色的辯別。炎，影響視力和對顏色的辯別。抑菌抑菌：l （6）對氨基水楊酸鈉對氨基水楊酸鈉（P，PAS）l 抑菌

16、劑，主要副作用是胃腸抑菌劑，主要副作用是胃腸 l 道不適、過敏反應(yīng)。道不適、過敏反應(yīng)。表表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎R(shí)NA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損聽力障礙，眩暈，腎功能損害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損周圍

17、神經(jīng)炎，偶有肝功能損害害DNA合成合成0.3H，INH異煙肼異煙肼主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制菌作用機(jī)制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名注：注：體重體重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；用量亦按體重調(diào)節(jié)； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后減至；其后減至15mg/kgl3、抗結(jié)核藥物的使用方法：l 兩階段療法兩階段療法：l 第一階段第一階段強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療（13個(gè)月）個(gè)月） l 第二階段第二階段維持或鞏固治療維持或鞏固治療（12-18月）月）l 間歇療法間歇療法：有規(guī)律地用藥：有規(guī)律地用藥23次次Wl4、方案：l

18、 （1）長程化療長程化療：總療程：總療程1218個(gè)月個(gè)月l l （2）短程療法短程療法：l 聯(lián)合用聯(lián)合用2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療個(gè)以上完全殺菌劑，總療程程69個(gè)月。個(gè)月。l初治菌陽者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)l初治菌陰者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E)l復(fù)治者全程治療，痰菌 (+)，延長2月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根據(jù)疾病培養(yǎng)藥效選藥l原則選擇兩種或兩種以上過去未用過或用得很少敏感藥。INH初、復(fù)治均選 l(一)一般處理l止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明確性質(zhì)、減壓)l(二)咯血處理l 絕對休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止血等l垂體后葉素：縮肺小動(dòng)脈，促血小板凝集，血栓止血510u+GS20ml靜推510u+GS500ml靜滴Bp，孕婦、冠心病禁用l摧產(chǎn)素：用法同上l產(chǎn)止血：1u靜滴，肌注，12次/日l安絡(luò)血：10mg Tid或10mg m q812hl云南白藥：0.5 tidl1. 失血性休克：補(bǔ)充血容量、輸血l2. 窒息搶救：暢通呼吸道(休位引流，導(dǎo)管吸出，必要時(shí)氣管切開) l1. 萎療人工氣胸、氣腹、目前很少用l2. 肺葉切除l 適應(yīng)癥(1)病變局限一側(cè)(空洞、結(jié)球、反復(fù)大咯血、經(jīng)內(nèi)科治療無效者)(2)活