腹痛、嘔血、便血09臨本-2012

1、 嘔嘔 血血 張張 珺珺 輝輝嘔血的概念嘔血的概念是上消化疾病或全身性疾病所致的急性是上消化疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出 。上消化道概念：上消化道概念：與咯血鑒別與咯血鑒別 鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血鼻腔、喉、口腔、咽等部位出血1 1、需除外假性嘔血、假性黑便、需除外假性嘔血、假性黑便 （1 1）排除口、鼻、咽喉部出血）排除口、鼻、咽喉部出血 假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。一、確定是否為消化道出

2、血一、確定是否為消化道出血( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性診 斷 思 路（2 2）排除）排除呼吸道呼吸道出血出血 嘔血與嘔血與咯血的咯血的鑒別鑒別嘔血咯血顏色暗紅鮮紅混有物食物痰及氣泡反應(yīng)酸性堿性伴隨癥狀 惡心咳嗽病史消化病史 呼吸病史診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血（3 3）黑便與假性黑便的鑒別）黑便與假性黑便的鑒別進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑口服某些

3、藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；和血丹等）； 上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗陰性。澤，便潛血試驗陰性。診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血（4 4）鼻咽部出血或咯血時咽下較）鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現(xiàn)黑便。多可出現(xiàn)黑便。診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血止血與出血機(jī)制止血與出血機(jī)制1、血管因素、血管因素2、血液因素：血小

4、板、凝血因子、血液因素：血小板、凝血因子3、血流動力學(xué)、血流動力學(xué)病因與機(jī)制病因與機(jī)制1、消化系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病 1）食管疾?。菏彻堋⑽傅撞?；靜脈曲）食管疾?。菏彻堋⑽傅撞?；靜脈曲張破裂；食管炎；食管癌；食管異物等，張破裂；食管炎；食管癌；食管異物等，均為血管因素。均為血管因素。 2）胃及十二指腸疾?。喝缦詽儭ⅲ┪讣笆改c疾?。喝缦詽儭⑽赴┪赴?3）肝、膽道疾?。└巍⒛懙兰膊?4）胰腺疾?。阂认傺住⒁认侔┮认偌膊。阂认傺住⒁认侔┎∫蚺c機(jī)制病因與機(jī)制2、消化系統(tǒng)臨近臟器疾病、消化系統(tǒng)臨近臟器疾病 膽、胰、主動脈瘤、縱隔等膽、胰、主動脈瘤、縱隔等3、全身疾?。骸⑷砑膊。?1）

5、血液疾?。┭杭膊?2）感染性疾病）感染性疾病 3）結(jié)締組織?。海┙Y(jié)締組織?。?4）其他：尿毒癥、呼吸衰竭等）其他：尿毒癥、呼吸衰竭等消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃出血、胃癌性胃出血、胃癌嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便、嘔血與黑便 性狀及其臨床意義性狀及其臨床意義 咖啡樣（棕褐色）：血紅蛋白與胃酸作用咖啡樣（棕褐色）：血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白形成酸化正鐵血紅蛋白 暗紅色、暗紅色、 鮮紅色鮮紅色 柏油樣便：硫化亞鐵柏油樣便：硫化亞鐵黑又亮黑又亮 某些藥物影響：灰黑色無光澤某些藥物影響：灰黑色無光澤 食物影響：動物

6、血等食物影響：動物血等u幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣茸內(nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無嘔血，僅見黑便，幽門以下較慢，常無嘔血，僅見黑便，幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)診 斷 思 路嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)障礙：、失血性周圍循環(huán)障礙： 出血量：出血量：1020%的血容量的血

7、容量-頭暈頭暈 20%的血容量的血容量-脈搏增快脈搏增快 30%的血容量的血容量-休克休克3、血液學(xué)變化：如血色素下降，面色蒼白等、血液學(xué)變化：如血色素下降，面色蒼白等4、其他：發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、其他：發(fā)熱、氮質(zhì)血癥5、隱性出血：每日在、隱性出血：每日在5ml以下，大便外觀無變以下，大便外觀無變化?；?。1.1.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。(1)(1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗，臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或暈厥。口渴，黑蒙或暈厥。(2)(2)休克狀態(tài)：脈搏細(xì)速，脈壓差小，血休克狀態(tài)：脈搏細(xì)速，脈

8、壓差小，血壓下降，四肢濕冷，尿少，意識障礙，壓下降，四肢濕冷，尿少，意識障礙，出血前暈厥。出血前暈厥。 （三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路1.1.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭(3)(3)上消化道出血之前以休克為首發(fā)癥狀，上消化道出血之前以休克為首發(fā)癥狀，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，在排便時或便后起立暈厥在地，應(yīng)尤為在排便時或便后起立暈厥在地，應(yīng)尤為注意。需與其它休克鑒別。注意。需與其它休克鑒別。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路2.2.發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱: : 一般不超過一般不超過38.538.50 0C,C,可持續(xù)可持續(xù)3

9、-53-5天。天。 機(jī)理機(jī)理: :可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)竭導(dǎo) 致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加上貧血的影響等因素有關(guān)。上貧血的影響等因素有關(guān)。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路3.3.實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)血常規(guī)血常規(guī): :上消化道出血后均有急性失血性貧上消化道出血后均有急性失血性貧血。血。早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積無早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積無變化變化3-43-4小時后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后小時后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后2 25 5小時可升高至小時可升高至10000

10、100002000020000，血止后，血止后2 23 3天才恢復(fù)天才恢復(fù)正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不升病人如同時伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不升高。高。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路3.3.實驗室檢查實驗室檢查(2)(2)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 上消化道出血后，血中尿素氮濃度上消化道出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4

11、日下降至正常，日下降至正常，一般不超過一般不超過14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl)40mg/dl)。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)4、嘔血的伴隨癥狀、嘔血的伴隨癥狀 1）上腹痛：）上腹痛：嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)2)肝脾腫大：肝硬化、血液疾病肝脾腫大：肝硬化、血液疾病嘔血的臨床表現(xiàn)嘔血的臨床表現(xiàn)3 3、黃疸：肝膽疾病、血液疾病、黃疸：肝膽疾病、血液疾病4 4、皮膚黏膜出血：血液疾病、皮膚黏膜出血：血液疾病5 5、頭暈、暈厥、口渴、冷汗：休克、頭暈、暈厥、口渴、冷汗：休克6 6、劇烈嘔吐后嘔血：食管賁門黏膜撕裂、劇烈嘔吐后嘔血

12、：食管賁門黏膜撕裂嘔血的問診要點嘔血的問診要點1、嘔血與咯血的鑒別診斷、嘔血與咯血的鑒別診斷2、嘔血誘因、嘔血誘因3、嘔血性狀、嘔血性狀4、嘔血量判斷及其臨床意義、嘔血量判斷及其臨床意義5、嘔血的伴隨癥狀、嘔血的伴隨癥狀6、一般情況、一般情況7、既往病史：胃潰瘍、肝硬化、用藥史、既往病史：胃潰瘍、肝硬化、用藥史 便便 血血 張張 珺珺 輝輝 概概 念念是指是指消化道出血，血液由肛門排出消化道出血，血液由肛門排出肉眼血便：每日大于肉眼血便：每日大于50ml 鮮紅色、暗紅色、柏油樣鮮紅色、暗紅色、柏油樣潛血試驗證實潛血試驗證實-隱血便隱血便每日每日5ml-隱血便隱血便柏油樣大便（硫化亞鐵）與黑色大

13、便鑒別柏油樣大便（硫化亞鐵）與黑色大便鑒別某些藥物影響：灰黑色無光澤某些藥物影響：灰黑色無光澤食物影響：動物血等食物影響：動物血等止血與出血機(jī)制止血與出血機(jī)制1、血管因素、血管因素2、血液因素：血小板、凝血因子、血液因素：血小板、凝血因子3、血流動力學(xué)、血流動力學(xué)病因與機(jī)制病因與機(jī)制1、上消化道疾病、上消化道疾病2、下消化道疾?。盒∧c疾病、結(jié)腸疾病、下消化道疾?。盒∧c疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病直腸肛管疾病3、腸道血管畸形、腸道血管畸形4、全身性疾病：血液疾病、尿毒癥、肝、全身性疾病：血液疾病、尿毒癥、肝臟疾病、急性傳染病等臟疾病、急性傳染病等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、便血顏色：、便血顏色：2、血液

14、與大便的混合狀態(tài)、血液與大便的混合狀態(tài)3、柏油樣便：硫化亞鐵、柏油樣便：硫化亞鐵黑又亮黑又亮 4、血便性狀：、血便性狀： 暗紅色果醬樣暗紅色果醬樣-阿米巴痢疾阿米巴痢疾 黏液性黏液性 膿血便膿血便-細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 洗肉水樣血便并腥臭味洗肉水樣血便并腥臭味急性出血性壞急性出血性壞死性腸炎死性腸炎 伴隨癥狀1、腹痛：如消化性潰瘍、肝膽疾病等、腹痛：如消化性潰瘍、肝膽疾病等2、里急后重：痢疾、直腸疾病等、里急后重：痢疾、直腸疾病等3、發(fā)熱：感染性疾病、血液疾病等、發(fā)熱：感染性疾病、血液疾病等4、全身出血表現(xiàn)：血液疾病、某些急性、全身出血表現(xiàn)：血液疾病、某些急性傳染病傳染病5、皮膚體征：如蜘蛛痣

15、、皮膚體征：如蜘蛛痣6、腹部腫物：腫瘤、腸套疊、腹部腫物：腫瘤、腸套疊、問診要點1、病史：便血的病因、誘因、出血量、病史：便血的病因、誘因、出血量、既往病史。既往病史。2、臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、一般情況、臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、一般情況3、實驗室檢查：胃鏡、超聲檢查等、實驗室檢查：胃鏡、超聲檢查等診斷思路1 1、需除外假性嘔血、假性黑便、需除外假性嘔血、假性黑便 （1 1）排除口、鼻、咽喉部出血）排除口、鼻、咽喉部出血 假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。一

16、、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性診 斷 思 路（2 2）排除）排除呼吸道呼吸道出血出血 嘔血與嘔血與咯血的咯血的鑒別鑒別嘔血咯血顏色暗紅鮮紅混有物食物痰及氣泡反應(yīng)酸性堿性伴隨癥狀 惡心咳嗽病史消化病史 呼吸病史診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血（3 3）黑便與假性黑便的鑒別）黑便與假性黑便的鑒別進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；口服某些藥物（如活性炭

17、、鉍劑、鐵劑口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；和血丹等）； 上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗陰性。澤，便潛血試驗陰性。診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血（4 4）鼻咽部出血或咯血時咽下較）鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現(xiàn)黑便。多可出現(xiàn)黑便。診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血2.2.嘔血與黑便的性狀主要取決于出血的部位、嘔

18、血與黑便的性狀主要取決于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時間出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時間（1 1）嘔血：血液在胃的時間長）嘔血：血液在胃的時間長血經(jīng)胃酸作血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色；用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色； 時間短時間短-出血為鮮紅或暗紅色出血為鮮紅或暗紅色；診 斷 思 路一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性（2 2）黑便：血液在腸道停留的時間長，血）黑便：血液在腸道停留的時間長，血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵呈柏油樣黑色，

19、具有稀、粘、黑、亮四鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮四個特點，缺一不可。個特點，缺一不可。 相反，出血量大，速度快，腸蠕動加相反，出血量大，速度快，腸蠕動加快，便可呈紅色或暗紅色?？?，便可呈紅色或暗紅色。診 斷 思 路( (一一) )嘔血及黑便嘔血及黑便( (柏油便柏油便) )，便潛血陽性，便潛血陽性一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血u上消化道出血以嘔血上消化道出血以嘔血+ +黑便黑便, ,下消化道出血下消化道出血以血便為主。以血便為主。（二）確定是否為上消化道出血（二）確定是否為上消化道出血診 斷 思 路一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血u幽門以下部位出血常以黑

20、便為主，幽門以幽門以下部位出血常以黑便為主，幽門以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣茸內(nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無嘔血，僅見黑便，幽門以下較慢，常無嘔血，僅見黑便，幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。（二）確定是否為上消化道出血（二）確定是否為上消化道出血診 斷 思 路一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血3.3.實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)血常規(guī)血常規(guī): :上消化道出血后均有急性失血

21、性貧上消化道出血后均有急性失血性貧血。血。早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積無早期：血紅蛋白測定，紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積無變化變化3-43-4小時后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后小時后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出血后2 25 5小時可升高至小時可升高至10000100002000020000，血止后，血止后2 23 3天才恢復(fù)天才恢復(fù)正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不升病人如同時伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不升高。高。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出

22、血3.3.實驗室檢查實驗室檢查(2)(2)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 上消化道出血后，血中尿素氮濃度上消化道出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4日下降至正常，日下降至正常，一般不超過一般不超過14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl)40mg/dl)。（三（三) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診 斷 思 路一、確定是否為消化道出血一、確定是否為消化道出血u 便潛血試驗陽性提示每日出血量在便潛血試驗陽性提示每日出血量在5m15m1

23、以上；以上；u一次出血一次出血50m150m1以上發(fā)生柏油便；以上發(fā)生柏油便；u胃內(nèi)儲積血量胃內(nèi)儲積血量250250300ml300ml，可引起嘔血，可引起嘔血; ;u一次出血量不超過一次出血量不超過400m1400m1，可不引起全身癥狀。，可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000m11000m1或循環(huán)血容量或循環(huán)血容量的的2020, ,可出現(xiàn)周圍循環(huán)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。衰竭表現(xiàn)。二、判斷出血量二、判斷出血量( (一一) )估計出血量的一些指標(biāo)估計出血量的一些指標(biāo)診 斷 思 路根據(jù)化驗結(jié)果根據(jù)化驗結(jié)果u血紅蛋白血紅蛋白100g/L1

24、00g/L時紅細(xì)胞已丟失時紅細(xì)胞已丟失50%;50%;u血血BUNBUN8.5mmol/L8.5mmol/L而血肌酐正常時而血肌酐正常時, ,提示上提示上消化道出血已達(dá)消化道出血已達(dá)1000ml1000ml。二、判斷出血量二、判斷出血量( (一一) )估計出血量的一些指標(biāo)估計出血量的一些指標(biāo)診 斷 思 路 根據(jù)脈率及收縮壓以制定出血的嚴(yán)重程根據(jù)脈率及收縮壓以制定出血的嚴(yán)重程度的休克指數(shù)（脈率度的休克指數(shù)（脈率/ /收縮壓，正常為收縮壓，正常為0.540.540.02,0.02,當(dāng)休克指數(shù)上升為當(dāng)休克指數(shù)上升為1,1,失血為失血為1L,1.51L,1.5則失血為則失血為1.5L,2.01.5L,

25、2.0則失血為則失血為2L2L）二、判斷出血量二、判斷出血量( (一一) )估計出血量的一些指標(biāo)估計出血量的一些指標(biāo)診 斷 思 路 脈率脈率( (次次/ /分分)/)/收縮壓收縮壓mmHg(kPammHg(kPa) ) 休克指數(shù)休克指數(shù) 失血量失血量% % 70/140(18.65) 0.5 0% 70/140(18.65) 0.5 0% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 100/100 (13.3 ) 1.0 30% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 120/80 (10.64) 1.5 30%50% 140/70 ( 9.3 ) 2.0 50%70% 140

26、/70 ( 9.3 ) 2.0 50%70%二、判斷出血量二、判斷出血量( (一一) )估計出血量的一些指標(biāo)估計出血量的一些指標(biāo)診 斷 思 路( (二二) )上消化道出血程度分級上消化道出血程度分級分級失血量血壓脈搏血紅蛋白血球壓積癥狀輕度全身總血量的10%-15%成人失血量1500ml120次/分70g/L30心悸冷汗四肢厥冷少尿或無尿神智恍惚l l、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻數(shù)，質(zhì)變、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻數(shù)，質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。2 2、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。 3 3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充

27、血容量仍未見改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。未見改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。二、判斷出血量二、判斷出血量診 斷 思 路( (三三) )下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，必須及時處理必須及時處理4 4、由平臥位改為半臥位時即頭暈、心慌、出、由平臥位改為半臥位時即頭暈、心慌、出汗、暈厥；汗、暈厥；5 5、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無腎、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患的患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升臟疾患的患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。高。二、判斷出血量二、判斷出血量診 斷 思 路( (三三) )下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，必須及時

28、處理必須及時處理6 6、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞壓積繼續(xù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升。下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升。7 7、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾腫大未縮小，提示出血未止。臟縮小，如脾腫大未縮小，提示出血未止。二、判斷出血量二、判斷出血量診 斷 思 路( (三三) )下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，下列現(xiàn)象提示有出血或再出血，必須及時處理必須及時處理1 1、第一次出血量大者易于再出血。、第一次出血量大者易于再出血。2 2、嘔血比僅有便血者易于再出血。、嘔血比僅有便血者易于再出血。3 3、門脈高壓致食管

29、胃底靜脈曲張者易于、門脈高壓致食管胃底靜脈曲張者易于再出血。再出血。4 4、老年患者的消化道出血易于再出血。、老年患者的消化道出血易于再出血。二、判斷出血量二、判斷出血量診 斷 思 路（四）再出血的危險因素四）再出血的危險因素u一般情況下，出血停止一般情況下，出血停止3 3天后大便顏色天后大便顏色應(yīng)轉(zhuǎn)黃應(yīng)轉(zhuǎn)黃( (每天有排便的情況下每天有排便的情況下) )。u一次出血后一次出血后4848小時以上末再出血，再小時以上末再出血，再出血的可能性較小。出血的可能性較小。二、判斷出血量二、判斷出血量診 斷 思 路( (五五) )判斷出血是否停止判斷出血是否停止1.1.有無腹痛及腹痛的規(guī)律：有無腹痛及腹痛

30、的規(guī)律：u潰瘍出血前疼痛加重，出血后一般減潰瘍出血前疼痛加重，出血后一般減輕或消失。輕或消失。 三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因2. 2. 服藥史服藥史: : 問清服藥的種類、劑型、問清服藥的種類、劑型、 劑量、時間等。劑量、時間等。u（1 1）非甾體類消炎藥（）非甾體類消炎藥（NSAIDsNSAIDs） 可能引起胃及十二指腸粘膜糜爛、可能引起胃及十二指腸粘膜糜爛、 潰瘍和上消化道出血。潰瘍和上消化道出血。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑?/p>

31、消化道出血的可能病因診 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因非潰瘍病變所致的上消化道出血增多。非潰瘍病變所致的上消化道出血增多。連續(xù)服用阿司匹林連續(xù)服用阿司匹林3 3個月者，發(fā)生出血病例增多。個月者，發(fā)生出血病例增多。出血的最大危險發(fā)生在用藥出血的最大危險發(fā)生在用藥4 4次以后。次以后。臨時服用阿司匹林，至少與常規(guī)用藥同樣危險。臨時服用阿司匹林，至少與常規(guī)用藥同樣危險。停藥一周危險性減少。停藥一周危險性減少。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查

32、根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因（2 2）激素等損傷胃粘膜的藥物）激素等損傷胃粘膜的藥物 類固醇潰瘍的臨床特點類固醇潰瘍的臨床特點 具有癥狀輕而出血率高、穿孔具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急診手術(shù)等特率高、死亡率高、急需急診手術(shù)等特點。點。（3 3）酗酒史）酗酒史三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因3. 3. 機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史、急、危、重癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史、急、危、重癥

33、等應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生嘔血、黑便時，以急等應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生嘔血、黑便時，以急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍的可能性大。性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍的可能性大。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因3. 3. 機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài) u損害部位：胃、十二指腸、食道、空腸。損害部位：胃、十二指腸、食道、空腸。u特點：發(fā)病率高、死亡率高、先兆癥狀特點：發(fā)病率高、死亡率高、先兆癥狀少、發(fā)病時間集中（少、發(fā)病時間集中（3535天）天）三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑?/p>

34、消化道出血的可能病因診 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因3. 3. 機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài) uCurlingCurling（柯令氏）潰瘍：由于大面積燒（柯令氏）潰瘍：由于大面積燒傷后發(fā)生的潰瘍；傷后發(fā)生的潰瘍；uCushingCushing（柯興氏）潰瘍：由于顱內(nèi)損傷、（柯興氏）潰瘍：由于顱內(nèi)損傷、腦瘤或顱腦手術(shù)或發(fā)生的潰瘍。腦瘤或顱腦手術(shù)或發(fā)生的潰瘍。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提

35、供的線索來分析可能的病因應(yīng)激性潰瘍?nèi)? .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因u伴上消化道出血伴上消化道出血5-10%5-10%u上消化道大出血上消化道大出血2-5%2-5%（5 5天）天）u有人統(tǒng)計有人統(tǒng)計 手術(shù)手術(shù) 3-10%3-10%u顱腦外傷顱腦外傷 10-73%10-73%u燒傷燒傷 18-37%18-37%u急性腦血管病急性腦血管病14-55%14-55%u多臟衰多臟衰 40%40%-發(fā)病率發(fā)病率 應(yīng)激性潰瘍?nèi)? .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ?/p>

36、上消化道出血的可能病因診 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因u發(fā)病率高發(fā)病率高u死亡率高死亡率高u先兆癥狀少先兆癥狀少u發(fā)病時間集中（發(fā)病時間集中（3-53-5天）天）-特點特點應(yīng)激性潰瘍?nèi)? .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因u發(fā)病率高發(fā)病率高u死亡率高死亡率高u先兆癥狀少先兆癥狀少u發(fā)病時間集中（發(fā)病時間集中（3-53-5天）天）-特點特點 -損害部位損害部位 u胃胃 十二

37、指腸十二指腸 食道食道 空腸空腸應(yīng)激性潰瘍?nèi)? .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因u機(jī)械通氣機(jī)械通氣 凝血障礙凝血障礙u休克休克 頭部外傷頭部外傷u 神外手術(shù)神外手術(shù) 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻鹵 嚴(yán)重敗血癥嚴(yán)重敗血癥u 多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍出血的出血的危險因素危險因素三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可

38、能的病因各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率u占應(yīng)激病人的占應(yīng)激病人的75-100%75-100%，其中，其中50%50%以上有出血以上有出血或近期出血證據(jù)或近期出血證據(jù)u大出血發(fā)生率：占所有大出血發(fā)生率：占所有ICUICU病人的病人的5-20%5-20%死亡率死亡率50%50%。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因基礎(chǔ)疾患基礎(chǔ)疾患 上消化道出血發(fā)生率上消化道出血發(fā)生率% %手術(shù)侵襲手術(shù)侵襲 3.2 10.93.2 10.9

39、顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷 10.4 73.610.4 73.6腦血管障礙腦血管障礙 14.7 55.614.7 55.6大面積燒傷大面積燒傷 18.9 37.018.9 37.0多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭 43.5 85.043.5 85.0三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因4. 4. 大量嘔血，便血，伴黃疸，蜘蛛痣，大量嘔血，便血，伴黃疸，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能為肝硬化引起食道胃底靜脈者，可能為肝

40、硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血。曲張破裂出血。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因5.5.中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，且中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，且無規(guī)律性，伴有厭食，消瘦，貧血，無規(guī)律性，伴有厭食，消瘦，貧血，且貧血程度與出血量且貧血程度與出血量( (黑便黑便) )不符時，不符時，應(yīng)警惕胃癌的可能性。應(yīng)警惕胃癌的可能性。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀

41、檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因6.6.上消化道出血的患者，即使確診為肝上消化道出血的患者，即使確診為肝硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有裂出血，約有30304040患者出血實際患者出血實際來自消化性潰瘍，急性胃粘膜損傷或來自消化性潰瘍，急性胃粘膜損傷或其它原因應(yīng)做進(jìn)一步檢查。其它原因應(yīng)做進(jìn)一步檢查。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因7.7.劇烈嘔吐時，嘔吐物先為胃內(nèi)容物而劇烈嘔吐時，

42、嘔吐物先為胃內(nèi)容物而后為血性液體時，應(yīng)考慮食管賁門粘后為血性液體時，應(yīng)考慮食管賁門粘膜撕裂癥又稱膜撕裂癥又稱Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-SyndromSyndrom( (馬馬- -維綜合癥維綜合癥) )三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因8.8.嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時，可能嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時，可能為食道炎，食道癌所致。為食道炎，食道癌所致。9.9.嘔血、便血伴上腹、右上腹絞痛，膽嘔血、便血伴上腹、右上腹絞痛，膽囊

43、腫大或有發(fā)熱、黃疸時，以膽道出囊腫大或有發(fā)熱、黃疸時，以膽道出血可能性大。血可能性大。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (一一) )根據(jù)病史及客觀檢查根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因提供的線索來分析可能的病因10.10.消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻出血者可能為全身疾病的部分表現(xiàn)，出血者可能為全身疾病的部分表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒癥等。癥等。三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查 為首選診

44、斷方法為首選診斷方法. .只只要病人不是在嘔血或處要病人不是在嘔血或處于休克狀態(tài)，一般主張于休克狀態(tài)，一般主張在上消化道出血后在上消化道出血后24-4824-48小時內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡小時內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。檢查。.急診內(nèi)鏡三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查診斷正確率高。診斷正確率高?？勺鳛橹委熓侄??？勺鳛橹委熓侄?。判斷預(yù)后的依據(jù)。作胃鏡判斷預(yù)后的依據(jù)。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免發(fā)生乙肝抗檢查，以免發(fā)生乙肝傳染。傳染。.急診內(nèi)鏡優(yōu)點優(yōu)點三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅?/p>

45、可能病因診 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期出血灶者；或新鮮及近期出血灶者；臨床考慮內(nèi)窺鏡不能到達(dá)病臨床考慮內(nèi)窺鏡不能到達(dá)病變部位者；變部位者；.選擇性 腹腔臟器 動脈造影三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查以各種原因不能接受急診胃以各種原因不能接受急診胃鏡檢查，而又急需明確診斷鏡檢查，而又急需明確診斷者。血管造影必須在活動性者。血管造影必須在活動性出血時進(jìn)行，且每分鐘動脈出血時進(jìn)行，且每分鐘動脈出血量在出血量在0 05ml5ml以上才能顯以上才能顯示造

46、影劑自血管溢出，示造影劑自血管溢出，.選擇性 腹腔臟器 動脈造影三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查 目前主張一般宜在出目前主張一般宜在出血停止血停止3 3天后和病情基本天后和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。穩(wěn)定數(shù)天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。.X線鋇餐三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查u靜脈注入鉻靜脈注入鉻5151示蹤紅細(xì)胞，示蹤紅細(xì)胞，同時用同時用阿氏管逐段抽取阿氏管逐段抽取胃腸內(nèi)容以查同位素，胃腸內(nèi)容以查同位素，u放射性檢查鎳放射性檢查鎳99m:99m:當(dāng)有活當(dāng)有

47、活動性出血，且出血速度達(dá)動性出血，且出血速度達(dá)到到0.1mL/0.1mL/分，核素便可顯分，核素便可顯示出血部位，示出血部位，.放射性同位素診斷三三. .尋找上消化道出血的可能病因?qū)ふ疑舷莱鲅目赡懿∫蛟\ 斷 思 路( (二二) )客觀檢查客觀檢查u可明確肝，膽，胰，脾的可明確肝，膽，胰，脾的大小，有無肝硬化，膽囊大小，有無肝硬化，膽囊炎，膽石癥，胰腺炎，消炎，膽石癥，胰腺炎，消化道腫瘤等?；滥[瘤等。.B超檢查體體檢檢病病史史上消化道上消化道下消化道下消化道血常規(guī)、便潛血血常規(guī)、便潛血急診胃鏡急診胃鏡或或X X線檢查線檢查乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡肛診肛診肝肝功功病病史史纖維腸鏡纖維腸鏡或或X

48、 X線檢查線檢查血管造影血管造影核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查剖腹探查剖腹探查確認(rèn)確認(rèn)確認(rèn)確認(rèn)診斷程序 腹腹 痛痛 張張 珺珺 輝輝概念概念腹部區(qū)域的疼痛感。是腹部內(nèi)臟感受器腹部區(qū)域的疼痛感。是腹部內(nèi)臟感受器受到機(jī)械或化學(xué)的刺激，經(jīng)神經(jīng)通路傳受到機(jī)械或化學(xué)的刺激，經(jīng)神經(jīng)通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成的感覺。入中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成的感覺。腹痛分類腹痛分類一、腹痛發(fā)生緩急及持續(xù)時間長短一、腹痛發(fā)生緩急及持續(xù)時間長短 急性腹痛：如胃或腸穿孔、膽道結(jié)石急性腹痛：如胃或腸穿孔、膽道結(jié)石 慢性腹痛：慢性胃炎慢性腹痛：慢性胃炎二、腹痛的病因分類二、腹痛的病因分類 部位：臟器：腹部內(nèi)臟病變、腹外器官疾部位：臟器：腹部內(nèi)臟病變、腹

49、外器官疾病病 病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管病變、病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管病變、 創(chuàng)創(chuàng)傷等傷等 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制引起疼痛的刺激主要有兩種引起疼痛的刺激主要有兩種1、機(jī)械性刺激：、機(jī)械性刺激： 機(jī)械感受器：機(jī)械感受器： 空腔臟器擴(kuò)張：腸梗阻空腔臟器擴(kuò)張：腸梗阻 肌層強(qiáng)力收縮：膽絞痛肌層強(qiáng)力收縮：膽絞痛 實質(zhì)臟器漿膜或包膜牽拉如肝腫大實質(zhì)臟器漿膜或包膜牽拉如肝腫大 腸系膜扭轉(zhuǎn)腸系膜扭轉(zhuǎn) 腸系膜或腸系膜血管受壓或牽張等腸系膜或腸系膜血管受壓或牽張等2、化學(xué)性刺激：主要在空腔臟器、化學(xué)性刺激：主要在空腔臟器 機(jī)械性損傷、炎癥、組織缺血、壞死、熱力或放射性損傷。機(jī)械性損傷、炎癥、組織缺血、壞死、熱力或放射

50、性損傷。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制二、腹痛的發(fā)生機(jī)制二、腹痛的發(fā)生機(jī)制1、內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)某臟器的痛覺信、內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)某臟器的痛覺信號號-交感神經(jīng)傳入交感神經(jīng)傳入-脊髓脊髓-中樞中樞-疼痛疼痛特點：部位及痛覺模糊；性質(zhì)呈痙攣、特點：部位及痛覺模糊；性質(zhì)呈痙攣、鈍痛、灼痛、不適；伴惡心、嘔吐、出鈍痛、灼痛、不適；伴惡心、嘔吐、出汗、心率減慢等自主神經(jīng)興奮癥狀。如汗、心率減慢等自主神經(jīng)興奮癥狀。如胃炎、膽囊炎等。胃炎、膽囊炎等。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制2、軀體性腹痛：腹膜壁層及腹壁的痛覺、軀體性腹痛：腹膜壁層及腹壁的痛覺信號信號-體神經(jīng)體神經(jīng)-脊神經(jīng)根脊神經(jīng)根-脊髓節(jié)段所支脊髓節(jié)段所支配的皮膚配的皮膚 特

51、點：定位準(zhǔn)確；銳痛、劇烈；腹肌特點：定位準(zhǔn)確；銳痛、劇烈；腹肌緊張；隨體位變化而加重。如腹膜炎。緊張；隨體位變化而加重。如腹膜炎。3、牽涉痛：是在病變的遠(yuǎn)隔體表部位出、牽涉痛：是在病變的遠(yuǎn)隔體表部位出現(xiàn)疼痛。內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表部位現(xiàn)疼痛。內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表部位如中腹痛放射到雙股內(nèi)側(cè)；右上腹痛放如中腹痛放射到雙股內(nèi)側(cè)；右上腹痛放射到肩背部。射到肩背部。三種機(jī)制可并存或先后出現(xiàn)，如闌尾炎三種機(jī)制可并存或先后出現(xiàn)，如闌尾炎病因與發(fā)生機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制1、急性腹痛：、急性腹痛： 1)腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性胰腺炎、急腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎性出血壞死性腸炎

52、 2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石或蛔空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石或蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石蟲癥、輸尿管結(jié)石 3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂異位妊娠破裂 4)腹膜炎癥：腹膜炎癥： 5)腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔內(nèi)血管阻塞 6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、帶狀皰疹腹壁疾病：如腹壁挫傷、帶狀皰疹 7)胸腔疾病所致腹部牽涉痛：肺炎、心絞痛、心梗、胸腔疾病所致腹部牽涉痛：肺炎、心絞痛、心梗、胸膜炎胸膜炎 8)全身性疾?。哼^敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、全身性疾病：過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、尿毒癥、鉛中毒、病因與發(fā)生

53、機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制2、慢性腹痛：、慢性腹痛： 1)腹腔器官慢性炎癥：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性腹腔器官慢性炎癥：慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性膽囊炎膽囊炎 2)空腔臟器張力改變：如胃腸動力異常空腔臟器張力改變：如胃腸動力異常 3)消化性潰瘍病消化性潰瘍病 4) 臟器扭轉(zhuǎn)：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)臟器扭轉(zhuǎn)：慢性胃腸扭轉(zhuǎn) 5)腹膜炎癥：腹膜炎癥： 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 6)臟器包膜牽張：如肝瘀血、肝腫大臟器包膜牽張：如肝瘀血、肝腫大 7)中毒和代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥、糖尿病、卟中毒和代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥、糖尿病、卟啉病、腹型癲癇等。啉病、腹型癲癇等。 8)腫瘤壓迫及浸潤腫瘤壓迫及浸潤 9)胃腸神經(jīng)功能紊

54、亂胃腸神經(jīng)功能紊亂腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)1、 腹痛部位腹痛部位腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)2、 腹痛性質(zhì)和程度：腹痛性質(zhì)和程度： 1)腔性器官：絞痛、陣發(fā)性腔性器官：絞痛、陣發(fā)性(腸、膽、腸、膽、腎絞痛特點腎絞痛特點)類別類別 部位部位 伴隨癥狀伴隨癥狀腸絞痛腸絞痛膽絞痛膽絞痛腎絞痛腎絞痛腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)2)實質(zhì)臟器：銳痛、劇痛、鈍痛、持續(xù)實質(zhì)臟器：銳痛、劇痛、鈍痛、持續(xù)性性 3)膜性：膜性： 銳痛、銳痛、 持續(xù)性；持續(xù)性； 鈍痛、隱鈍痛、隱痛如結(jié)核性腹膜炎痛如結(jié)核性腹膜炎 3、 誘發(fā)因素：進(jìn)食及其食物種類誘發(fā)因素：進(jìn)食及其食物種類 油膩油膩-膽囊炎；暴飲暴食膽囊炎；暴飲暴食-胰腺炎；胰腺炎； 外傷外傷-肝破裂肝破裂腹痛的臨床表現(xiàn)腹痛的臨床表現(xiàn)4、 發(fā)作時間：與進(jìn)食關(guān)系；與月經(jīng)關(guān)發(fā)作時間：與進(jìn)食關(guān)系；與月經(jīng)關(guān)系系5、 與體位的關(guān)系：減輕或加重體位與體位的關(guān)系：減輕或加重體位 如腹膜炎：屈曲下肢如腹膜炎：屈曲下肢急性腹痛的病因及臨床特點急性腹痛的病因及臨床特點1、腹膜炎癥：多為胃腸穿孔或腹盆腔臟器病、腹膜炎癥：多為胃腸穿孔或腹盆腔臟器病變所致。如胃穿孔，其臨床表現(xiàn)特點：變所致。如胃穿孔，其臨床表現(xiàn)特點：1）胃穿孔并腹膜炎）胃穿孔并腹膜炎（1）病史：胃潰瘍、胃腫瘤）病史：胃潰瘍、胃腫瘤（2）誘因：暴飲暴食）誘因：暴飲暴食（3）表現(xiàn)：彌漫全腹劇烈疼痛